腓總神經(jīng)損傷的康復培訓課件

1、 第一節(jié) 概述一、腓總神經(jīng)解剖于腘窩上方自坐骨神經(jīng)分出，繞過腓骨頭而至小腿前部，分出腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，分布于小腿外側(cè)面，然后形成腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)。 腓淺神經(jīng)支配腓骨長肌和腓骨短肌， 并分出足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和足中間皮神 經(jīng)，分布 于25趾背側(cè)皮膚。 腓深神經(jīng)支配脛骨前肌、踇長伸肌、踇短伸肌和趾短伸肌，并分出皮支到1、2趾間背側(cè)。1腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/2022 第一節(jié) 概述一、腓總神經(jīng)解剖二、 損傷原因 位置表淺，在下肢神經(jīng)損傷中最多見。撞擊、擠夾、壓迫、冷凍、電擊、放射性傷、火器傷等外界因素的損害代謝障礙（糖尿?。⒔Y(jié)締組織疾?。ńY(jié)節(jié)性多動脈炎）和麻風所累。腓骨小頭或腓骨頸骨折、腘窩后方切

2、割傷、脛腓關(guān)節(jié)后脫位等。醫(yī)源性神經(jīng)損傷：小腿石膏固定太緊、術(shù)中直接切割、牽拉、長時壓迫等缺血性神經(jīng)損傷。2腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/2022二、 損傷原因 位置表淺，在下肢神經(jīng)損傷中最多見。2腓總神（一）運動障礙：癱瘓、主動運動消失、肌肉萎縮、畸形腓骨肌及脛骨前肌群的癱瘓和萎縮，患者不能伸足、提足、揚趾及伸足外翻，呈馬蹄內(nèi)翻足。足下垂，走路呈跨閾步態(tài)踝關(guān)節(jié)不能背伸及外翻， 足趾不能背伸脛前及小腿外側(cè)肌肉萎縮 稱。三 臨床表現(xiàn) 3腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/2022（一）運動障礙：癱瘓、主動運動消失、肌肉萎縮、畸形三 臨床表（二）感覺障礙局部麻木、刺痛、感覺過敏、感覺減退小腿前外側(cè)和足背，包括

3、第一趾間隙皮膚感覺減退或缺失。 跟腱反射不受影響。4腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/2022（二）感覺障礙4腓總神經(jīng)損傷的康復10/3/2022(三)疼痛 (四)皮膚營養(yǎng)性改變 (五)血管功能障礙 (六)骨質(zhì)疏松 灼性、刺激性神經(jīng)痛，幻覺痛無汗、光澤消失粗糙、皮膚破損血管的收縮及舒張能力減弱最常見于周圍神經(jīng)的高位完全性損傷5腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/2022(三)疼痛 灼性、刺激性神經(jīng)痛，幻覺痛無汗、光澤消失血管的收四、診斷病史 外傷史、注意易損傷的部位、詢問有無障礙。體征 有無畸形扣擊試驗(Tinel征)汗腺功能的檢查神經(jīng)電生理檢查 6腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/2022四、診斷病史 外傷史、

4、注意易損傷的部位、詢問有無障礙。6腓五、神經(jīng)損傷的分類(一)神經(jīng)功能障礙神經(jīng)暫時失去傳導障礙，神經(jīng)纖維不發(fā)生退行性變。臨床表現(xiàn)運動功能明顯而無肌萎縮，痛覺遲鈍而不消失。數(shù)日或數(shù)周內(nèi)功能可自行恢復，不留后遺癥。 7腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/2022五、神經(jīng)損傷的分類(一)神經(jīng)功能障礙7腓總神經(jīng)損傷的康復(二)軸突斷裂(axonotmesis)軸突斷裂致遠端的軸突和髓鞘發(fā)生變性，神經(jīng)內(nèi)膜管完整，軸突可沿施萬鞘管長入末梢。臨床表現(xiàn)為該神經(jīng)分布區(qū)運動、感覺功能喪失，肌萎縮和神經(jīng)營養(yǎng)性改變，多能自行恢復。(三)神經(jīng)斷裂 神經(jīng)完全離斷，神經(jīng)功能完全喪失，需手術(shù)修復，方能恢復功能。 8腓總神經(jīng)損傷的康復1

5、0/8/2022(二)軸突斷裂(axonotmesis)8腓總神經(jīng)損傷的康復第二節(jié) 康復評定一、運動功能的評定望診肢體周徑測試肌力和關(guān)節(jié)活動范圍評定9腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/2022第二節(jié) 康復評定一、運動功能的評定9腓總神經(jīng)損傷的康復10/運動功能恢復的評定 周圍神經(jīng)損傷后的運動功能恢復等級 恢 復 等 級 評 定 標 準 0級（M0） 肌肉無收縮 1級（M1） 近端肌肉可見收縮 2級（M2） 近、遠端肌肉均可見收縮 3級（M3） 所有重要肌肉能抗阻力收縮 4級（M4）能進行所有運動，包括獨立的或協(xié)同的 5級（M5） 完全正常 10腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/2022運動功能恢復的評定

6、周圍神經(jīng)損傷后的運動功能恢復二、感覺功能評定 包括觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、兩點辨別覺、皮膚定位覺、皮膚圖形辨別覺、實體覺、運動覺、位置覺、扣擊試驗（Tinel征）等。 11腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/2022二、感覺功能評定 11腓總神經(jīng)損傷的康復1感覺功能恢復評定 周圍神經(jīng)損傷后的感覺功能恢復等級恢 復 等 級 評 定 標 準 0級（S0） 感覺無恢復 1級（S1）支配區(qū)皮膚深感覺恢復 2級（S2） 支配區(qū)淺感覺和觸覺部分恢復 3級（S3） 皮膚痛覺和觸覺恢復，且感覺過敏消失 4級（S3+） 感覺達到S3水平外，二點辨別覺部分恢復 5級（S4）完全恢復 12腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/20

7、22感覺功能恢復評定 周圍神經(jīng)損傷后的感覺功能恢復等級三、電生理評定1、強度一時間曲線檢查 通過時值測定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配、部分失神經(jīng)支配及正常神經(jīng)支配。2、肌電圖檢查 通過針極肌電圖檢查，可判斷神經(jīng)受損的程度是神經(jīng)失用或軸突斷離或神經(jīng)斷離。13腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/2022三、電生理評定13腓總神經(jīng)損傷的康復10/3/2022肌電圖評估標準：（1）輕度失神經(jīng)支配 肌電圖可見自發(fā)電活動，運動單位電位波幅、時限基本正常，募集相為混合至干擾相，神經(jīng)傳導速度正常，波幅可下降。 （2）中度失神經(jīng)支配 肌電圖出現(xiàn)較多自發(fā)電活動，募集相為單純至混合相，神經(jīng)傳導速度下降不超過20，波幅下

8、降不超過50。（3）重度失神經(jīng)支配 肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動，僅見單個運動單位電位，運動單位電位波幅可增高，時限可增寬。（4）完全失神經(jīng)支配 肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動，無運動單位電位出現(xiàn)，電刺激神經(jīng)干相應(yīng)肌肉測不到復合肌肉動作電位。14腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/2022肌電圖評估標準：14腓總神經(jīng)損傷的康復10/3/20223、神經(jīng)傳導速度的測定利用肌電圖測定神經(jīng)在單位時間內(nèi)傳導 神經(jīng)沖動的距離。可判斷神經(jīng)損傷部位，神經(jīng)再生及恢復的情況。4、體感誘發(fā)電位檢查 刺激從周圍神經(jīng)上行到脊髓、腦干和大腦皮層感覺區(qū)時在頭皮記錄的電位，具有靈敏度高、對病變進行定量估計、對傳導通路進行定位測定、重復性好等

9、優(yōu)點。 15腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/20223、神經(jīng)傳導速度的測定15腓總神經(jīng)損傷的康復10/3/2025、直流感應(yīng)電檢查法 通常在神經(jīng)受損后1520天可獲得陽性結(jié)果。觀察指標有：興奮閾值，收縮形態(tài)和積極性反應(yīng)等。16腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/20225、直流感應(yīng)電檢查法 16腓總神經(jīng)損傷的康復10/3/202四、ADL能力評定 ADL評定對了解病人的能力，制訂康復計劃，評價治療效果，安排重返家庭或就業(yè)都十分重要。 分類： 1. 基本或軀體ADL（BADL）Barthel指數(shù)、Katz指數(shù)、PULSES、修訂的Kenny自理評定 等 2.工具性ADL（IADL） 功能活動問卷（FAQ）、

10、快速殘疾評定量表（RDRS）17腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/2022四、ADL能力評定 17腓總神經(jīng)損傷的康復10/3/202第三節(jié) 康復治療短期目標 早期康復目標主要是及早消除炎癥、水腫，促進神經(jīng)再生，防止肢體發(fā)生攣縮畸形。 長期目標 使病人最大限度地恢復原有的功能，恢復正常的日常生活和社會活動，重返工作崗位或從事力所能及的工作，提高病人的生活質(zhì)量。 - PT、OT、文體、康復評定、理療、矯形器、心理治療等18腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/2022第三節(jié) 康復治療18腓總神經(jīng)損傷的康復10/3/2022一、早期的康復(一)運動療法 1.主動運動 神經(jīng)病損程度較輕，在早期也可進行主動運動。 2.

11、保持功能位 大多數(shù)情況下應(yīng)保持在功能位 3.被動運動 主要作用為保持和增加關(guān)節(jié)動度，防止肌肉攣縮變形。 - PT 等19腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/2022一、早期的康復(一)運動療法 19腓總神經(jīng)損傷的康復10/3被動運動時應(yīng)注意 只在無痛范圍內(nèi)進行 在關(guān)節(jié)正常活動范圍內(nèi)進行 運動速度要慢 周圍神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后要在充分固定后進行 20腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/2022被動運動時應(yīng)注意20腓總神經(jīng)損傷的康復10/3/2022(二)理療溫熱療法 激光療法 水療法(三)矯形器治療 可用足托或穿矯形鞋使踝保持在90位 早期夾板的目的是防止攣縮等畸形發(fā)生 恢復期夾板的目的是矯正畸形和助動重點是預防

12、足畸形：小腿矯形器或穿矯正鞋21腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/2022(二)理療21腓總神經(jīng)損傷的康復10/3/2022常見周圍神經(jīng)病損及其矯形器的應(yīng)用功部位能障礙部位神經(jīng)損傷矯形器肩關(guān)節(jié)臂叢神經(jīng)肩關(guān)節(jié)外展夾板全上肢麻痹臂叢神經(jīng)肩外展夾板、上肢組合夾板指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)橈神經(jīng)上翹夾板、Oppenheimer夾板指關(guān)節(jié)伸直攣縮正中、尺神經(jīng)正向屈指器指關(guān)節(jié)屈曲攣縮橈神經(jīng)反向屈指器拇對掌受限正中神經(jīng)對掌夾板猿手畸形正中神經(jīng)對指夾板、長拮抗夾板爪形手尺神經(jīng)短拮抗夾板、反向屈指器下垂足、馬蹄內(nèi)翻足腓總神經(jīng)足吊帶、AFO、踝支具膝關(guān)節(jié)股神經(jīng)KAFO、KO、膝框支具屈膝攣縮股神經(jīng)KO、KAFO膝鉸鏈伸直位制動外

13、翻足、踝背伸攣縮脛神經(jīng)AFO、矯正鞋22腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/2022常見周圍神經(jīng)病損及其矯形器的應(yīng)用功部位能障礙部位神經(jīng)損傷矯形二、恢復期的康復急性期炎癥水腫消退后，即進入恢復期。此期康復的重點在于：促進神經(jīng)再生保持肌肉質(zhì)量增強肌力促進感覺功能恢復。 23腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/2022二、恢復期的康復急性期炎癥水腫消退后，即進入恢復期。23腓總(一)促進神經(jīng)再生 1物理療法 電流電場法 、脈沖電磁場法1934年Willians、1946年Marsh等學者證實直流電的正負極對神經(jīng)纖維的作用效果相反，即神經(jīng)纖維具有明顯的負極趨向性。此后采用全植入式電極微弱電流刺激促進神經(jīng)再生在實驗動

14、物身上取得了成功。1974年Wilson和Jagadeesh首次證實脈沖電磁場可促進周圍神經(jīng)和脊髓損傷的修復。臨床上已經(jīng)有一些報道，脈沖電磁場能使神經(jīng)病損病人早期得到康復。 24腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/2022(一)促進神經(jīng)再生 24腓總神經(jīng)損傷的康復10/3/20222藥物治療 神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTFs）、 神經(jīng)節(jié)苷酯、腺苷鈷胺等 神經(jīng)生長因子（NGF）和成纖維細胞生長因子（FGF）研究得最早和最多，并已在臨床應(yīng)用。 NGF對神經(jīng)的生物效應(yīng)為：保護神經(jīng)元、促進神經(jīng)元生長和軸突長芽、促進移植的神經(jīng)組織生長。 FGF分為酸性（aFGF）和堿性（bFGF）兩類。目前臨床應(yīng)用的為基因重組的bFGF

15、，能促進神經(jīng)再生和晶體再生、加速傷口愈合。因此bFGF對創(chuàng)傷引起的周圍神經(jīng)損傷很適用。 用藥途徑有兩種: 一為肌注，二為局部導入。25腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/20222藥物治療 神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTFs）、 神經(jīng)節(jié)苷酯、腺苷(二)減慢肌肉萎縮 1.神經(jīng)肌肉電刺激（NES） 使肌肉收縮，延遲萎縮的發(fā)生；肌肉收縮能改善血液循環(huán)，減輕水腫或失水的發(fā)生，抑制肌肉纖維化；給予適當?shù)碾姶碳ず螅窠?jīng)恢復的速度加快。2.按摩3.被動運動 注意不能過度牽拉和按壓完全癱瘓的肌肉26腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/2022(二)減慢肌肉萎縮26腓總神經(jīng)損傷的康復10/3/2022(三)增強肌力和促進運動功能恢復 （1

16、）運動療法： 運動量由助力運動主動運動抗阻運動順序漸進，動作應(yīng)緩慢，范圍應(yīng)盡量大。運動療法與溫熱療法、水療配合效果更佳。27腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/2022(三)增強肌力和促進運動功能恢復27腓總神經(jīng)損傷的康復10/ 當肌力為12級時，使用助力運動。 方法有：治療師幫助病人做；病人健側(cè)肢體輔助患側(cè)肢體運動；借助滑輪懸吊帶、滑板、水的浮力等減輕重力運動。當肌力為23級時，采用范圍較大的助力運動、主 動運動，逐漸減少輔助力量，但應(yīng)避免肌肉過度疲勞。28腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/2022 28腓總神經(jīng)損傷的康復10/3/2022 當肌力增至3+4級時，就進行抗阻運動，同時進行速度、耐力、協(xié)調(diào)性

17、和平衡性的訓練。 多用啞鈴、沙袋、彈簧、橡皮條，也可用組合器械來抗阻負重。 增加肌力的抗阻運動方法有： 漸進抗阻運動 短暫最大負載等長收縮練習 等速練習。 原則是大重量、少重復。29腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/2022 29腓總神經(jīng)損傷的康復10/3/20222.電療法 可選用NES或肌電生物反饋療法 后者效果更好，并能幫助病人了解在神經(jīng)再支配早期階段如何使用肌肉。治療中必須根據(jù)病情調(diào)整治療參數(shù)，隨著神經(jīng)的再支配，肌肉的功能逐漸恢復，因此電刺激的波寬和斷電時間逐漸縮小，每次治療肌肉收縮的次數(shù)逐漸增加。當肌力達到4級時，就可停止電刺激治療，改為抗阻運動為主。30腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/202

18、22.電療法 30腓總神經(jīng)損傷的康復10/3/20223.作業(yè)療法 比如ADL訓練、編織、打字、木工、雕刻、縫紉、刺繡、泥塑、修理儀器、文藝和娛樂活動等。 治療中不斷增加訓練的難度與時間，以增強肌肉的靈活性和耐力。 應(yīng)注意防止由于感覺障礙而引起機械摩擦性損傷。31腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/20223.作業(yè)療法 31腓總神經(jīng)損傷的康復10/3/2022(四)促進感覺功能的恢復 局部麻木感、灼痛：非手術(shù)療法和手術(shù)治療 前者包括藥物（鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，維生素）、交感神經(jīng)節(jié)封閉（上肢作星狀神經(jīng)節(jié)、下肢作腰交感神經(jīng)節(jié)封閉）、物理療法（TENS、干擾電療法、超聲波療法、磁療、激光照射、直流電藥物離子導入療法

19、、電針灸等）。 對非手術(shù)療法不能緩解者，可以選擇手術(shù)治療，而對保守治療無效和手術(shù)失敗者，可采用脊髓電刺激療法。感覺過敏：采用脫敏療法 感覺喪失：在促進神經(jīng)再生的治療基礎(chǔ)上,采用感覺重建方法治療。 32腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/2022(四)促進感覺功能的恢復 局部麻木感、灼痛：非手術(shù)療法和手術(shù)(五)解除心理障礙 周圍神經(jīng)損傷病人，往往伴有心理問題，擔心損傷后不能恢復、就診的經(jīng)濟負擔、損傷產(chǎn)生的家庭和工作等方面的問題。主要表現(xiàn)有急躁、焦慮、憂郁、躁狂等。可采用醫(yī)學教育、心理咨詢、集體治療、病人示范等方式來消除或減輕病人的心理障礙，使其發(fā)揮主觀能動性，積極地進行康復治療。也可通過作業(yè)治療來改善病

20、人的心理狀態(tài)。33腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/2022(五)解除心理障礙 33腓總神經(jīng)損傷的康復10/3/2022(六)病人的再教育 重視感覺障礙患者的再教育首先必須讓病人認識到單靠醫(yī)生和治療師，不能使受傷的肢體完全恢復功能，病人應(yīng)積極主動地參與治療。早期就應(yīng)在病情允許下，在肢體受限范圍內(nèi)盡早活動，以預防水腫、攣縮等并發(fā)癥。周圍神經(jīng)損傷病人常有感覺喪失，因此失去了對疼痛的保護機制。無感覺區(qū)容易被灼傷、外傷。一旦發(fā)生了創(chuàng)傷，由于傷口有營養(yǎng)障礙，較難愈合。必須教育病人不要用無感覺的部位去接觸危險的物體，如運轉(zhuǎn)中的機器、搬運重物。燒飯、煮水時易被燙傷，吸煙時煙頭也會無意識地燒傷無感覺區(qū)。對有感覺喪失

21、的手、手指，應(yīng)經(jīng)常保持清潔、戴手套保護。若坐骨神經(jīng)或腓總神經(jīng)損傷，應(yīng)保護足底，特別是在穿鞋時，要防止足的磨損。無感覺區(qū)也容易發(fā)生壓迫潰瘍，在夾板或石膏內(nèi)應(yīng)注意皮膚是否發(fā)紅或破損，若出現(xiàn)石膏、夾板的松脫、碎裂，應(yīng)立即去就診。34腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/2022(六)病人的再教育 重視感覺障礙患者的再教育首先必須讓病人認(七)手術(shù)治療 原則上越早修復越好,傷后3 個月以內(nèi)手術(shù)的效果最好。閉合性腓總神經(jīng)傷盡管有自行恢復的可能，但也應(yīng)盡早手術(shù)探查 35腓總神經(jīng)損傷的康復10/8/2022(七)手術(shù)治療 原則上越早修復越好,傷后3 個月以內(nèi)手術(shù)的效手術(shù)治療分為：神經(jīng)離斷首選神經(jīng)端端吻合 神經(jīng)缺損過大，自體腓腸神經(jīng)移植，或/腓總神經(jīng)遠斷端與脛神經(jīng)行端側(cè)吻合神經(jīng)卡壓首選探查松解術(shù) 脛后肌腱轉(zhuǎn)移，至足背以代替伸肌功能，糾正足下垂畸形 ,包括 ： 經(jīng)脛腓骨骨間膜孔轉(zhuǎn)移 經(jīng)脛骨前內(nèi)側(cè)皮下轉(zhuǎn)移 三關(guān)節(jié)融合術(shù)36腓總神經(jīng)損