腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估培訓(xùn)課件

1、腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估概述：正常人有兩個(gè)腎臟，分別位于腹膜后脊柱的兩側(cè)，兩腎的形態(tài)、大小及重量大致相似。正常成年男性腎臟的大小為（1011）cm(56)cm(34)cm，重量約130150g，腎臟的基本功能有產(chǎn)生尿液、維持水電解質(zhì)酸堿平衡以及內(nèi)分泌功能。腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估2概述：正常人有兩個(gè)腎臟，分別位于腹膜后脊柱的兩側(cè)，兩腎的形態(tài)尿液分析：一般性狀檢查尿量：原尿約為150180L，終尿量約1.5L。臨床意義：少尿、無尿、多尿、夜尿增多腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估3尿液分析：一般性狀檢查尿量：原尿約為150180L，終尿量尿液分析：一般性狀檢查顏色：主要由其化學(xué)成分和濃度決定，通常為黃色。

2、 尿液混濁：磷酸鹽（通常正常存在）、白細(xì)胞和細(xì)菌（正常時(shí)不應(yīng)存在）造成。 紅色尿液：血紅蛋白、紅細(xì)胞、肌紅蛋白 綠色尿液：外源性化學(xué)成分（如亞甲藍(lán)）或假單胞菌。 橙色尿液：膽色素。 白色尿：乳糜尿腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估4尿液分析：一般性狀檢查顏色：主要由其化學(xué)成分和濃度決定，通常尿液分析：一般性狀檢查比重：反映尿液中所含的溶質(zhì)濃度。正常范圍是1.0031.030。并且這個(gè)范圍會(huì)隨著年齡的增長而加大，這一現(xiàn)象反映人體稀釋和濃縮尿液的能力在逐漸下降。臨床意義：等比重尿腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估5尿液分析：一般性狀檢查比重：反映尿液中所含的溶質(zhì)濃度。正常范尿液分析：一般性狀檢查滲透壓：反應(yīng)尿液中溶質(zhì)的濃度。正常

3、范圍是501200mOsm/L，臨床意義：監(jiān)測(cè)尿液比重或滲透壓有助于更好地治療結(jié)石患者，以鼓勵(lì)他們保持尿液稀釋狀態(tài)。了解患者水化狀態(tài)，為高鈉或低鈉血癥的鑒別診斷提供線索。腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估6尿液分析：一般性狀檢查滲透壓：反應(yīng)尿液中溶質(zhì)的濃度。正常范圍尿液分析：一般性狀檢查尿液PH值：正常范圍為4.57.8，通常為酸性。餐后或機(jī)體攝入過多碳酸氫鹽后，尿液會(huì)暫時(shí)成堿性臨床意義： 酸性尿：高蛋白飲食、酸中毒、發(fā)熱、嚴(yán)重缺鉀、痛風(fēng)、服用酸性藥物（如氯化氨、維生素C） 堿性尿：進(jìn)食蔬菜或水果；藥物（碳酸氫鈉、噻嗪類利尿劑）；RTA（特別是dRTA）；泌尿系感染（某些分解尿素微生物如變形桿菌）腎臟疾病實(shí)驗(yàn)

4、室評(píng)估7尿液分析：一般性狀檢查尿液PH值：正常范圍為4.57.8，尿液分析：化學(xué)檢查尿糖：陰性。臨床意義：尿糖陽性見于糖尿病，可粗略表明血糖至少達(dá)到230mg/dl（因試紙一般可測(cè)定50mg/dl以上的葡萄糖濃度而腎小管回吸收葡萄糖的閾值約為180mg/dl。）、范可尼綜合征），或存在其他腎小管間質(zhì)性疾病。尿糖檢測(cè)能否用于監(jiān)測(cè)糖尿病患者血糖的控制情況？腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估8尿液分析：化學(xué)檢查尿糖：陰性。腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估8尿液分析：化學(xué)檢查 尿酮：陰性臨床意義：陽性可見于DKA、酒精性或饑餓性酮癥酸中毒、妊娠劇烈嘔吐、劇烈活動(dòng)、應(yīng)激狀態(tài)。腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估9尿液分析：化學(xué)檢查 尿酮：陰性腎臟疾病

5、實(shí)驗(yàn)室評(píng)估9尿液分析：化學(xué)檢查尿“血”陽性：化學(xué)試紙用血紅蛋白的過氧化酶活性來催化反應(yīng)，在這個(gè)反應(yīng)中血紅蛋白和肌紅蛋白均呈陽性反應(yīng)。尿中有紅細(xì)胞時(shí)呈陽性反應(yīng)。臨床意義：血紅蛋白增多主要是溶血所至，橫紋肌溶解會(huì)引起肌紅蛋白尿。腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估10尿液分析：化學(xué)檢查尿“血”陽性：化學(xué)試紙用血紅蛋白的過氧化酶尿液分析：化學(xué)檢查白細(xì)胞酯酶試驗(yàn)：陰性亞硝酸鹽試驗(yàn)：陰性臨床意義：白細(xì)胞酯酶或亞硝酸鹽陽性顯示白細(xì)胞尿及可能存在尿路感染。腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估11尿液分析：化學(xué)檢查白細(xì)胞酯酶試驗(yàn)：陰性腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估1尿液分析：化學(xué)檢查尿蛋白：陰性，大部分試紙含有對(duì)PH值敏感比色指示劑，當(dāng)結(jié)合了帶負(fù)電的蛋白質(zhì)

6、如白蛋白時(shí)，即會(huì)改變顏色。但帶正電荷的蛋白質(zhì)如免疫球蛋白輕鏈，即使大量存在也不會(huì)測(cè)出。+/-(25mg/dl); +(30mg/dl); 2+(100mg.dl); 3+(300mg/dl; 4+(500mg/dl)臨床意義：生理性、病理性（腎小球性、腎小管性、溢出性、組織性）腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估12尿液分析：化學(xué)檢查尿蛋白：陰性，大部分試紙含有對(duì)PH值敏感隨機(jī)尿樣估計(jì)24小時(shí)尿蛋白？隨機(jī)尿樣中總蛋白含量與肌酐含量的比值(mg/mg)接近實(shí)際的24小時(shí)尿蛋白的排泄量。正常5個(gè)/HP為陽性、膿尿臨床意義：感染性、非感染性白細(xì)胞分類：中性粒細(xì)胞尿急性腎小球腎炎或急進(jìn)性腎炎；淋巴細(xì)胞尿可見于SLE；嗜

7、酸性粒細(xì)胞尿提示由藥物誘發(fā)的急性間質(zhì)性腎炎，急性前列腺炎，其他尿路感染或腎移植排異反應(yīng)。腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估15尿液分析：尿沉渣檢查尿白細(xì)胞：5個(gè)/HP為陽性、膿尿腎臟疾尿液分析：尿沉渣檢查管型：正常人偶見透明管型。透明管型見于高熱、全身麻醉、心功能不全或劇烈運(yùn)動(dòng)。紅細(xì)胞管型常見于急慢性腎炎、AIN、ATN、急排或腎實(shí)質(zhì)出血性疾病。白細(xì)胞管型:腎盂腎炎。顆粒管型：急慢性腎小球腎炎、藥物或重金屬中毒。脂肪管型：腎病綜合征腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估16尿液分析：尿沉渣檢查管型：正常人偶見透明管型。腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室腎功能檢查腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估17腎功能檢查腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估17腎小球?yàn)V過率（GFR)：腎小球?yàn)V過

8、率：是指單位時(shí)間經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿量。它既可以指單個(gè)腎單位的功能，但最長用于指示所有腎單位的總濾過率，成年人正常為80120ml/min。腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估18腎小球?yàn)V過率（GFR)：腎小球?yàn)V過率：是指單位時(shí)間經(jīng)腎小球?yàn)V腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估培訓(xùn)課件腎小球?yàn)V過率（GFR)如何準(zhǔn)確估計(jì)GFR?要準(zhǔn)確估計(jì)GFR必須測(cè)定分子標(biāo)記物的清除率。清除率的定義是單位時(shí)間內(nèi)有多少體積的血漿的某特定化合物被清除。任何一種化合物X的清除率（C）可從下列公式得出：C=(UxV)/Px Ux為尿中X的濃度，V為含有X的尿液體積，Px為X的血漿濃度。作為標(biāo)記物應(yīng)具備以下特點(diǎn)：腎小球自由濾過，血漿濃度穩(wěn)定，不被腎小管重吸收、

9、分泌或代謝。多聚果糖菊粉或放射性同位素125I標(biāo)記的腦影酸鹽清除率測(cè)定腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估20腎小球?yàn)V過率（GFR)如何準(zhǔn)確估計(jì)GFR?要準(zhǔn)確估計(jì)GFR必內(nèi)生肌酐清除率（CCR)肌酐的特點(diǎn)：來源：肌酐為肌酸的終末代謝產(chǎn)物，分為內(nèi)生性和外源性。排泄：主要經(jīng)腎小球?yàn)V過排出，腎小管分泌很少。血肌酐水平一日中有較大波動(dòng)，以晨起空腹值比較穩(wěn)定。腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估21內(nèi)生肌酐清除率（CCR)肌酐的特點(diǎn)：腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估21內(nèi)生肌酐清除率（CCR)測(cè)定方法：試驗(yàn)前3天素食，準(zhǔn)確留取24小時(shí)尿，記錄尿量，取樣檢測(cè)尿肌酐濃度，留尿結(jié)束時(shí)采空腹血測(cè)定血肌酐濃度，然后用以下公式計(jì)算：Ccr=(UcrV)/Scr，所

10、測(cè)定的Ccr可以用標(biāo)準(zhǔn)體表面積進(jìn)行校正（校正Ccr=Ccr1.73m2/實(shí)際體表面積）。正常值約10815.1ml/(mim.1.73m2)。腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估22內(nèi)生肌酐清除率（CCR)測(cè)定方法：試驗(yàn)前3天素食，準(zhǔn)確留取2內(nèi)生肌酐清除率（CCR)注意事項(xiàng)：隨著年齡的增長，Ccr也隨之下降，一般40歲以后，每10年Ccr下降約78ml/min。由于腎小管可分泌肌酐，特別是在晚期腎臟疾病，故所測(cè)定的肌酐清除率會(huì)使實(shí)際的GFR被過高估計(jì)；同時(shí)需要完全收集全天尿量，否則產(chǎn)生假性結(jié)果。腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估23內(nèi)生肌酐清除率（CCR)注意事項(xiàng)：腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估23內(nèi)生肌酐清除率（CCR）Cockcrof

11、t-Gault公式：Ccr=（140-年齡）體重(kg)/72Scr(mg/dl) (女性乘以系數(shù)0.85)對(duì)于2歲以上的兒童Ccr=0.55身高（cm）/Scr(mg/dl)。腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估24內(nèi)生肌酐清除率（CCR）Cockcroft-Gault公式：臨床實(shí)踐中如何常規(guī)估計(jì)GFR?大多數(shù)患者不需要測(cè)定GFR精確值。然而，了解GFR是否下降、上升或穩(wěn)定不變，是非常重要。應(yīng)用最廣泛的評(píng)估GFR的臨床指標(biāo)是血清肌酐濃度。正常值： 成年男性Scr=0.81.3mg/dl(70114umol/L) 成年女性Scr=0.61.0mg/mL(5588umol/L) 男孩（120歲）Scr=0.35+

12、年齡/40; 女孩（120歲）Scr=0.35+年齡/55腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估25臨床實(shí)踐中如何常規(guī)估計(jì)GFR?大多數(shù)患者不需要測(cè)定GFR精確Scr與GFR的關(guān)系Scr變化與GFR成反比。血肌酐在腎小球的濾過量（GFRScr）接近腎臟的排出量，肌肉產(chǎn)生的肌酐量保持相對(duì)平衡。在穩(wěn)定狀態(tài)下肌酐的排出量與其產(chǎn)生量相等，如此，下列關(guān)系成立：肌酐排泄量（接近于肌酐濾出量）=肌肉產(chǎn)生的肌酐量 或GFRScr=定值 或SCr=定值/GFR。腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估26Scr與GFR的關(guān)系Scr變化與GFR成反比。腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室Scr測(cè)定優(yōu)點(diǎn)：易檢測(cè)，重復(fù)性好。缺點(diǎn)： 血清肌酐濃度低可能會(huì)誤導(dǎo)對(duì)肌肉量減少的病人的診斷

13、。 Scr作為腎功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)不夠敏感 特定的情況會(huì)造成血肌酐的假性升高，如橫紋肌溶解或攝取肉類食品會(huì)引起肌酐產(chǎn)量暫時(shí)性增多，及血肌酐升高；某些藥物（如：甲氰咪胍、TMP）能降低腎小管分泌肌酐。高濃度的某些化合物（如5-Fu,cefoxitin及其它頭孢菌素類抗生素，乙酰乙酸等）可被誤檢為肌酐。腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估27Scr測(cè)定優(yōu)點(diǎn)：易檢測(cè)，重復(fù)性好。腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估27甲氰咪胍增強(qiáng)的肌酐清除率在開始收集24小時(shí)之前2小時(shí)，應(yīng)用單劑1200mg的甲氰咪胍已證實(shí)有效。腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估28甲氰咪胍增強(qiáng)的肌酐清除率在開始收集24小時(shí)之前2小時(shí)，應(yīng)用單血尿素氮(BUN)的測(cè)定不可靠。腎小管回吸收尿素

14、的含量隨水化狀態(tài)的不同而變化，這是尿素氮不能準(zhǔn)確反映GFR。分解代謝（感染、發(fā)燒）或蛋白質(zhì)攝入的變化也會(huì)嚴(yán)重影響尿素氮的濃度。腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估29血尿素氮(BUN)的測(cè)定不可靠。腎小管回吸收尿素的含量隨水化腎小管功能指標(biāo)腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估30腎小管功能指標(biāo)腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估30近端小管功能檢查：溶菌酶（分子量為1400017000）和2微球蛋白（分子量為11800）均為小分子蛋白質(zhì)，經(jīng)腎小球?yàn)V過后絕大部分在近端小管重吸收，正常人的尿液中含量極少，（溶菌酶3ug/ml, 2微球蛋白0.2ug/ml），如果尿中含量增多，說明近端腎小管的重吸收功能受損。NAG酶:腎小管分泌釋放入尿中的酶，尿中濃度的增加則也提示近端小管功能損害。尿氨基酸測(cè)定、酚紅排泄試驗(yàn)已不采用。腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室評(píng)估31近端小管功能檢查：溶菌酶（分子量為140001700