腦出血教學(xué)查房-培訓(xùn)課件

1、 規(guī)培醫(yī)師匯報(bào)病史： 姓 名：王興發(fā) 性 別：男 職 業(yè)：農(nóng)民 年 齡：45歲 入院時(shí)間：2016年xx月xx日20時(shí)55分家庭地址：安徽省六安市壽縣桃源村223號(hào)1腦出血教學(xué)查房 10/8/2022 規(guī)培醫(yī)師匯報(bào)病史： 姓 名：王興發(fā) 病史摘要主 訴：言語(yǔ)不利、流涎半天，意識(shí)不清3小時(shí)現(xiàn)病史：患者緣于半天前無(wú)明顯誘因感言語(yǔ)不利、流涎，3小時(shí)前突感頭痛頭暈，隨即意識(shí)喪失，伴有四肢抽搐、小便失禁。約5分鐘后四肢抽搐停止，惡心嘔吐三次均為胃內(nèi)容物。急送我院。既往史：可疑高血壓病史2年。2腦出血教學(xué)查房 10/8/2022病史摘要主 訴：言語(yǔ)不利、流涎半天，意識(shí)不清3小時(shí)2腦出血體格檢查查體：T：3

2、6.5，P：100次/分，R：20次/分，BP：165/90mmHg，平車入病房，神志不清，全身皮膚粘膜無(wú)黃染、皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺未聞及明顯干濕性啰音，無(wú)明顯摩擦音及雜音。心律齊，未聞及明顯病理性雜音。3腦出血教學(xué)查房 10/8/2022體格檢查查體：T：36.5，P：100次/分，R：20次/?？魄闆r：昏迷，GCS評(píng)分67分，不言語(yǔ)，不睜眼，刺激后右側(cè)肢體有收縮，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射弱，左側(cè)鼻唇溝淺，頸強(qiáng)頜下4指，左側(cè)肢體肌張力高，無(wú)自主活動(dòng)，右側(cè)肢體活動(dòng)正常，Babinsky 征左（）右（),Hoffmann征 左（）右（）。4腦出血教學(xué)查房 10/8/2022?？?/p>

3、情況：昏迷，GCS評(píng)分67分，不言語(yǔ)，不睜眼，刺激后右頭顱CT5腦出血教學(xué)查房 10/8/2022頭顱CT5腦出血教學(xué)查房 10/3/20226腦出血教學(xué)查房 10/8/20226腦出血教學(xué)查房 10/3/2022 治療：患者入院后急診于全麻下行開(kāi)顱探查血腫清除去骨片減壓術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中共清除血腫60ml，術(shù)后約12小時(shí)患者清醒。7腦出血教學(xué)查房 10/8/2022 治療：患者入院后急診于全麻下行開(kāi)顱探查血腫清除去骨術(shù)后CT8腦出血教學(xué)查房 10/8/2022術(shù)后CT8腦出血教學(xué)查房 10/3/20229腦出血教學(xué)查房 10/8/20229腦出血教學(xué)查房 10/3/202210腦出血教學(xué)查房

4、 10/8/202210腦出血教學(xué)查房 10/3/2022概念和病因概念：腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，可由動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起，其中動(dòng)脈破裂最為常見(jiàn)。病因： 高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見(jiàn)）；先天性動(dòng)脈瘤; 顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形；腦動(dòng)脈炎及血液病。11腦出血教學(xué)查房 10/8/2022概念和病因概念：腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，可由動(dòng)脈、靜流行病學(xué)占住院卒中10%（歐、美）30%（亞洲）發(fā)病率，致殘率高，6個(gè)月死亡率30-50%？長(zhǎng)期預(yù)后差，2002年美國(guó)6670例，6月后僅20%生活自理目前：治療手段有限，療效差發(fā)病情況：6.5萬(wàn)/年/美國(guó)Semin Neurol 25(2005

5、)總發(fā)病率：12-15例/10萬(wàn)人/Neurol Clin 18(2000)12腦出血教學(xué)查房 10/8/2022流行病學(xué)占住院卒中10%（歐、美）30%（亞洲）12腦出血教流行病學(xué)首次卒中：ICH占10%-15%；30天死亡率35%-52%，一半發(fā)生于病后2天內(nèi)1041例ICH，深部50%，腦葉35%，小腦10%，腦干6%1年內(nèi)死亡者：深部出血51%；腦葉出血57%；小腦出血42%，腦干出血65%13腦出血教學(xué)查房 10/8/2022流行病學(xué)首次卒中：ICH占10%-15%；30天死亡率35%病理生理14腦出血教學(xué)查房 10/8/2022病理生理14腦出血教學(xué)查房 10/3/2022 局部腦

6、損傷受壓 神經(jīng)功能障礙 細(xì)胞毒作用 早期 凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng) 凝血酶產(chǎn)生 腦水腫 BBB破壞 晚期 血紅素 RBC破壞 HB分解 神經(jīng)毒作用腦出血 血腫分解 鐵離子 炎性細(xì)胞浸潤(rùn) WBC活化 血腫周邊區(qū)CBF 神經(jīng)缺血性損傷 誘發(fā)細(xì)胞凋亡 ICP CBF CPP 腦水腫 占位效應(yīng) 腦移位 腦疝 死亡 MOF(心肺胃腸腎) 加重病情15腦出血教學(xué)查房 10/8/2022 局部腦損傷受壓 神經(jīng)功能障礙 常見(jiàn)部位基底節(jié)殼核：占50%70%丘腦出血：20%腦干出血：占10%腦葉出血：占15%，額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)小腦出血 ：10左右腦室出血：靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血

7、16腦出血教學(xué)查房 10/8/2022常見(jiàn)部位基底節(jié)殼核：占50%70%16腦出血教學(xué)查房 10常見(jiàn)部位17腦出血教學(xué)查房 10/8/2022常見(jiàn)部位17腦出血教學(xué)查房 10/3/2022常見(jiàn)部位18腦出血教學(xué)查房 10/8/2022常見(jiàn)部位18腦出血教學(xué)查房 10/3/2022臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū) 出現(xiàn)典型的口眼歪斜、偏癱，半身感覺(jué)減退，偏盲。腦葉 意識(shí)障礙少。頂葉出血可出現(xiàn)同側(cè)顳頂部痛，對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙，手部運(yùn)用障礙。顳葉出血可出現(xiàn)同側(cè)耳痛，偏盲，言語(yǔ)障礙。枕葉出血出現(xiàn)同側(cè)眼區(qū)頭痛，對(duì)側(cè)偏盲。額葉出血出現(xiàn)額部頭痛，對(duì)側(cè)輕癱。19腦出血教學(xué)查房 10/8/2022臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū) 出現(xiàn)典型的口眼歪斜

8、、偏癱，半身感覺(jué)減退，偏臨床表現(xiàn)腦室 若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌張力高，高燒、多汗、消化道出血，死亡率高。橋腦 開(kāi)始就呈深昏迷。橋腦為生命中樞所在，5毫升以內(nèi)的出血就引起嚴(yán)重后果。瞳孔極度縮小，如“針尖樣”，高燒40以上，呼吸衰竭，繼而呼吸停止，多在24小時(shí)內(nèi)死亡。小腦 以急劇的眩暈，劇烈頭痛，伴頻繁嘔吐為首發(fā)癥狀，早期神志清醒，不久即進(jìn)入昏迷。小腦出血不出現(xiàn)半身不遂。 20腦出血教學(xué)查房 10/8/2022臨床表現(xiàn)腦室 若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌張力高，高ICH意識(shí)分級(jí) 分級(jí) GCS評(píng)分 意識(shí)狀態(tài) 主要體征 級(jí) 1415 清醒或嗜睡 偏癱或失語(yǔ) 級(jí) 13 嗜睡或朦朧 偏癱或失語(yǔ) 級(jí)

9、1012 淺昏迷 偏癱 瞳孔等大 級(jí) 69 昏迷 偏癱 瞳孔等大或不等 級(jí) 35 深昏迷 去大腦強(qiáng)直或四肢 偏癱 單或雙瞳孔散大21腦出血教學(xué)查房 10/8/2022ICH意識(shí)分級(jí) 分級(jí) GCS評(píng)分 意識(shí)狀態(tài) Am J Hypertens(2006)ICH起?。簳円共顒e，睡眠狀態(tài)發(fā)病危險(xiǎn)性低，原因不明129例：睡眠狀態(tài)、覺(jué)醒狀態(tài)起病結(jié)果1.睡眠狀態(tài)起病19例（14.7%）2.出血量明顯大（平均：32.6ml VS 16.7ml，P=0.0122）3.1月后死亡率明顯增高（21.1% VS 4.9%，P=0.0325）結(jié)論：睡眠狀態(tài)起病ICH更嚴(yán)重，血腫更大，死亡率更高22腦出血教學(xué)查房 10/

10、8/2022Am J Hypertens(2006)ICH起?。簳円共顒e影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)： 新鮮血腫呈均勻一致高密度區(qū)，CT值5080hu；周圍水腫呈低密度環(huán)；46周血腫變?yōu)榈让芏龋芍苓呄蛑行陌l(fā)展。MRI表現(xiàn)：急性早期（24小時(shí)內(nèi)）：T1WI血腫以等信號(hào)為主，可略低或略高信號(hào)，T2WI呈等或略高信號(hào)，周圍無(wú)明顯水腫帶。急性期（13天）：T1WI仍為等信號(hào)，T2WI略高信號(hào)，周圍有水腫帶。亞急性期（3天3周）：T1WI與T2WI均為高信號(hào)，周圍伴有水腫。慢性期（3周以上）：T1WI與T2WI血腫均為高信號(hào)，血腫周圍含鐵血黃素低信號(hào)環(huán)明顯。23腦出血教學(xué)查房 10/8/2022影像學(xué)表現(xiàn)CT表

11、現(xiàn)：23腦出血教學(xué)查房 10/3/2022診斷50歲以上高血壓患者，突發(fā)意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高癥狀及偏癱、失語(yǔ)等腦局灶癥狀，進(jìn)展迅速，眼底檢查視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血。CT檢查：腦出血部位出現(xiàn)高密度影。腦脊液檢查：血性腦脊液，壓力增高。昏迷或有腦疝及小腦出血者應(yīng)禁止腰穿。MRI DSA適于排除非高血壓腦出血。血尿常規(guī)、血糖、血尿素氮為常規(guī)檢查。24腦出血教學(xué)查房 10/8/2022診斷50歲以上高血壓患者，突發(fā)意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高癥狀及偏癱鑒別診斷 腦梗塞 多休息時(shí)發(fā)病，可有短暫缺血發(fā)作史，多無(wú)意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐或腦膜刺激征。小量出血與腦梗塞相似，重癥腦梗塞又可出現(xiàn)明顯顱壓增高甚至腦疝，CT在低

12、密度中有高密度影。 蛛網(wǎng)膜下腔出血 起病急驟，伴有劇烈的頭痛、嘔吐、一過(guò)性意識(shí)障礙，有明顯的腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液呈血性。25腦出血教學(xué)查房 10/8/2022鑒別診斷 腦梗塞25腦出血教學(xué)查房 10/3/2022鑒別診斷顱內(nèi)腫瘤出血 特別是原發(fā)性腫瘤，多因生長(zhǎng)速度快而致腫瘤中心部位的缺血、壞死。但腫瘤患者病程長(zhǎng)，多在原有癥狀的基礎(chǔ)上突然加重，也可為首發(fā)癥狀。其它原因引起的昏迷 如肝昏迷、糖尿病性昏迷、尿毒癥等，這些疾病可發(fā)生在任何年齡，多有原發(fā)病史及特殊體征，無(wú)肢體癱瘓，通過(guò)等輔助檢查可以診斷。 26腦出血教學(xué)查房 10/8/2022鑒別診斷顱內(nèi)腫瘤出血26腦出血教學(xué)

13、查房 10/3/2022Glasgow昏迷計(jì)分法運(yùn)動(dòng)能力語(yǔ)言能力睜眼能力6分 按吩咐運(yùn)動(dòng) 5分 正常交談 4分 自發(fā)睜眼 5分 對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生定位反應(yīng) 4分 胡言亂語(yǔ) 3分 能通過(guò)語(yǔ)言吩咐睜眼 4分 對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生屈曲反應(yīng) 3分 只能說(shuō)出單詞（不適當(dāng)?shù)模?2分 通過(guò)疼痛刺激睜眼 3分 異常屈曲 2分 只能發(fā)音 1分 不能睜眼 2分 異常伸展 1分 不能發(fā)音1分 無(wú)反應(yīng)27腦出血教學(xué)查房 10/8/2022Glasgow昏迷計(jì)分法運(yùn)動(dòng)能力語(yǔ)言能力睜眼能力6分 按吩咐意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)與治療方法 分級(jí) GCS評(píng)分 意識(shí)狀態(tài) 治療方法 級(jí) 1415 清醒或嗜睡 保守治療少手術(shù) 級(jí) 13 嗜睡或朦朧 多手

14、術(shù)，如出血量不 多也可保守 級(jí) 1012 淺昏迷 最適宜手術(shù) 級(jí) 69 昏迷 多手術(shù)，如腦疝則保 守治療 級(jí) 35 深昏迷 估計(jì)預(yù)后不良，少考 慮手術(shù) 28腦出血教學(xué)查房 10/8/2022意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)與治療方法 分級(jí) GCS評(píng)分 意治療治療原則控制腦水腫；防止再出血；降低顱內(nèi)壓；維持機(jī)體功能；防止并發(fā)癥。29腦出血教學(xué)查房 10/8/2022治療治療原則29腦出血教學(xué)查房 10/3/2022治療 基本原則監(jiān)測(cè)生命體征合理的藥物治療，降低高顱壓、控制腦水腫積極嚴(yán)格的護(hù)理措施，預(yù)防并發(fā)癥與神經(jīng)外科保持通暢聯(lián)系，必要時(shí)手術(shù)治療 全面、系統(tǒng)和積極地康復(fù)治療30腦出血教學(xué)查房 10/8/2022治療

15、 基本原則30腦出血教學(xué)查房 10/3/2022一般治療臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2-4W，避免情緒激動(dòng)及血壓升高,一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和一項(xiàng)最近在中國(guó)開(kāi)展的大樣本多中心研究表明：ICH 發(fā)生后12小時(shí)內(nèi)收縮壓高于140-150mmHg的患者，死亡及死亡相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率是對(duì)照組的兩倍以上。 保持呼吸道通暢：昏迷者將頭歪向一側(cè)，以利口腔分泌物及嘔吐物流出，防止舌后墜阻塞呼吸道，隨時(shí)吸出口腔內(nèi)分泌物和嘔吐物，必要時(shí)氣管切開(kāi)吸氧：意識(shí)障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象(PO250mmHg)者應(yīng)予吸氧31腦出血教學(xué)查房 10/8/2022一般治療臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2-4W，避免情緒激動(dòng)及血壓一般治療鼻飼：昏

16、迷、吞咽困難者發(fā)病第23天即應(yīng)鼻飼對(duì)癥治療：過(guò)度煩躁不安者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情預(yù)防性使用抗生素觀察病情：嚴(yán)密注意意識(shí)、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變；昏迷著進(jìn)行監(jiān)護(hù)32腦出血教學(xué)查房 10/8/2022一般治療鼻飼：昏迷、吞咽困難者發(fā)病第23天即應(yīng)鼻飼32腦出顱內(nèi)壓（intracranial pressure,ICP）增高成人ICP增高：超過(guò)200mmH2OICP增高：急性ICH常見(jiàn)并發(fā)癥、死亡主要原因之一ICH患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，腦脊液壓力增高提示顱內(nèi)壓增高治療目的：降低顱內(nèi)壓，防治

17、腦疝形成33腦出血教學(xué)查房 10/8/2022顱內(nèi)壓（intracranial pressure,ICP）ICP增高：一般處理臥床，避免頭頸部過(guò)渡扭曲避免引起ICP增高的其他因素，如激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等有條件情況下給予亞低溫治療34腦出血教學(xué)查房 10/8/2022ICP增高：一般處理臥床，避免頭頸部過(guò)渡扭曲34腦出血教學(xué)查ICP增高：脫水治療原則根據(jù)ICP增高程度和心腎功能選用脫水劑種類和劑量35腦出血教學(xué)查房 10/8/2022ICP增高：脫水治療原則根據(jù)ICP增高程度和心腎功能選甘露醇：最常用、具體用量目前無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)適應(yīng)癥：大量腦出血；癥狀和體征進(jìn)行性加重特

18、點(diǎn)1. 滲透壓約為血漿4倍，約8克能帶出100ml水分2. 靜注后20分起效，2-3h達(dá)高峰，維持6-8h3. 體內(nèi)不被代謝，90%原形經(jīng)腎排出4. 可降低顱內(nèi)壓40%-60%用法：20%甘露醇125250ml快速靜脈滴注，1次/68h，一般用5-7天ICP增高明顯或腦疝形成時(shí)，可加大劑量快速靜推，使用時(shí)間可延長(zhǎng)36腦出血教學(xué)查房 10/8/2022甘露醇：最常用、具體用量目前無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)適應(yīng)癥：大量腦出血；癥脫水治療：速尿20-40mg靜注，1次/68h與甘露醇交替使用可減輕二者不良反應(yīng)速尿易致水電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀應(yīng)高度重視！37腦出血教學(xué)查房 10/8/2022脫水治療：速尿20-40m

19、g靜注，1次/68h37腦出血教脫水治療：甘油果糖高滲脫水劑，滲透壓約相當(dāng)于血漿7倍起作用時(shí)間較慢，約30分鐘，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（6-12小時(shí)）體內(nèi)代謝1. 三羧酸循環(huán)，代謝成水和CO2產(chǎn)生熱量2. 每500ml提供320大卡熱量3. 代謝物90%經(jīng)呼吸道排泄，10%經(jīng)腎排出38腦出血教學(xué)查房 10/8/2022脫水治療：甘油果糖高滲脫水劑，滲透壓約相當(dāng)于血漿7倍38腦出白蛋白作用提高血漿膠體滲透壓，使組織及細(xì)胞腫的水分進(jìn)入血液而起到脫水作用具有血液稀釋和高滲脫水的聯(lián)合效應(yīng)較強(qiáng)的氧自由基清除劑1. 通過(guò)抑制內(nèi)源性過(guò)氧化物酶和阻斷外源性氧化劑而發(fā)揮作用2. 抗氧化能力是維生素E的1020倍3. 腦灌

20、注壓過(guò)高(120mmHg)且超過(guò)腦內(nèi)自身調(diào)節(jié)能力時(shí)，需使用降壓藥物39腦出血教學(xué)查房 10/8/2022白蛋白作用39腦出血教學(xué)查房 10/3/2022中國(guó)CVD指南建議確定高顱壓者應(yīng)予脫水治療，首選甘露醇不推薦所有腦卒中患者均采用脫水治療，不伴有顱內(nèi)壓增高，不宜脫水治療脫水治療無(wú)效或出現(xiàn)早期腦疝者，可考慮外科治療40腦出血教學(xué)查房 10/8/2022中國(guó)CVD指南建議確定高顱壓者應(yīng)予脫水治療，首選甘露醇40腦ICH：血壓血壓過(guò)高為病情加重和死亡的高危因素，需立即控制，減輕血腫擴(kuò)大及維持合適的腦灌注壓前6小時(shí)內(nèi)血壓升高明顯，需緊急處理，但應(yīng)謹(jǐn)慎，避免使腦灌注壓過(guò)低而加重血腫周圍缺血問(wèn)題性研究，

21、入院時(shí)收縮壓160mmHg與血腫擴(kuò)大相關(guān)目前缺乏ICH血壓水平的前瞻性研究結(jié)果以往建議：收縮壓180mmHg/或平均多動(dòng)脈壓130mmHgICH后幾小時(shí)內(nèi)過(guò)度控制血壓是否可減少出血量而不減少血腫周圍腦灌注，目前尚不明確41腦出血教學(xué)查房 10/8/2022ICH：血壓血壓過(guò)高為病情加重和死亡的高危因素，需立即控制，ICH：血壓American Stroke Assciation高血壓?。浩骄鶆?dòng)脈壓不超過(guò)130mmHg開(kāi)顱手術(shù)：平均動(dòng)脈壓不超過(guò)100mmHg所有病例：收縮壓須高于90mmHg顱壓監(jiān)測(cè)：腦灌注壓須高于79mmHg禁用硝普鹽：有可能導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張和高顱壓42腦出血教學(xué)查房 10/8/

22、2022ICH：血壓American Stroke AssciatiICH（中國(guó)CVD指南）急性期血壓一般更高，有急性顱內(nèi)壓升高引起，屬反射性血壓升高根據(jù)血壓升高程度進(jìn)行相應(yīng)處理收縮壓220或舒張壓110mmHg：脫水治療時(shí)慎重平穩(wěn)降壓，血壓控制在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右收縮壓170220mmHg或舒張壓100110mmHg：先不降血壓，行脫水降顱壓是血壓降低；密切觀察血壓，如繼續(xù)升高，按前者處理收縮壓165mmHg或舒張壓95mmHg：不需降血壓治療，通過(guò)降顱壓治療可達(dá)到降血壓效果43腦出血教學(xué)查房 10/8/2022ICH（中國(guó)CVD指南）急性期血壓一般更高，有急性顱內(nèi)

23、壓升高止血治療6-氨基己酸無(wú)效Neurocrit Care（2004）依他凝血素（重組活化因子arFa）（recombinant activated factor ）強(qiáng)力止血啟動(dòng)因子治療血友病出血也可用于凝血功能正常的止血治療44腦出血教學(xué)查房 10/8/2022止血治療6-氨基己酸無(wú)效Neurocrit Care（20止血治療：N Engl J Med（2005 ）方法：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照資料：399例，發(fā)病4小時(shí)內(nèi)治療治療：rFa：40g/kg、80g/kg、160g/kg結(jié)果：限制血腫擴(kuò)大程度50%左右對(duì)照組血腫增加29%；實(shí)驗(yàn)組：16%、14%和11%（40g/kg、80g/kg和

24、160g/kg rFa 組，p=0.011）死亡率下降38%（P=0.025）：90天預(yù)后明顯改善動(dòng)脈血栓栓塞增加5%45腦出血教學(xué)查房 10/8/2022止血治療：N Engl J Med（2005 ）方法：隨機(jī)、止血藥物：中國(guó)CVD指南一般不用凝血功能障礙者可用，時(shí)間不超過(guò)1周46腦出血教學(xué)查房 10/8/2022止血藥物：中國(guó)CVD指南46腦出血教學(xué)查房 10/3/202亞低溫治療：中國(guó)CVD指南輔助治療腦出血的一種方法初步研究認(rèn)為是一種有前途的治療，且越早用越好有條件的單位可以使用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)47腦出血教學(xué)查房 10/8/2022亞低溫治療：中國(guó)CVD指南輔助治療腦出血的一種方法47腦

25、出血肺炎及肺水腫約5.6%合并肺炎主要原因：誤吸誤吸主要危險(xiǎn)因素：意識(shí)障礙、吞咽困難；其他包括嘔吐、不活動(dòng)等肺炎是ICH死亡的主要原因之一，15%25%死亡為細(xì)菌性肺炎。發(fā)病第1個(gè)月，卒中合并肺炎死亡率增加約3倍急性卒中可并發(fā)急性肺水腫，神經(jīng)源性肺水腫見(jiàn)于30%70%重癥SAH和ICH，偶見(jiàn)于腦梗死48腦出血教學(xué)查房 10/8/2022肺炎及肺水腫約5.6%合并肺炎48腦出血教學(xué)查房 10/3/血糖半數(shù)以上急性ICH血糖升高，高血糖可見(jiàn)于各種類型急性CVD。預(yù)后較血糖正常者差血糖升高原因有糖尿病史原有潛在糖尿病或低葡萄糖耐受應(yīng)激性或反應(yīng)性高血糖促腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)激活（ACTH，皮質(zhì)醇）交感神經(jīng)系

26、統(tǒng)的激活49腦出血教學(xué)查房 10/8/2022血糖半數(shù)以上急性ICH血糖升高，高血糖可見(jiàn)于各種類型急性CV血糖多在病后12小時(shí)內(nèi)升高，血糖升高水平與卒中嚴(yán)重程度有關(guān)。1周內(nèi)死亡者血糖最高，ICH血糖改變高于腦梗死建議（中國(guó)CVD指南）急性卒中患者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，血糖升高者應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖升高時(shí)用胰島素控制血糖：8.3mmol/L以下急性卒中患者有低血糖時(shí)應(yīng)及時(shí)糾正50腦出血教學(xué)查房 10/8/2022血糖多在病后12小時(shí)內(nèi)升高，血糖升高水平與卒中嚴(yán)重程度有關(guān)。血糖J Clin Neurosci（2008）病例：原發(fā)性基底節(jié)出血（PBGH）分組：傳統(tǒng)方法（皮下注射胰島素）控制血糖7例：8.1-10.0

27、mmol/L；持續(xù)靜脈滴注胰島素5例：4-8mmol/L結(jié)果：持續(xù)靜脈滴注胰島素將血糖控制到4-8mmol/L可改善出血周圍半影區(qū)腦血流動(dòng)力學(xué)、氧供以及生化平衡51腦出血教學(xué)查房 10/8/2022血糖J Clin Neurosci（2008）病例：原發(fā)上消化道出血較常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥表現(xiàn)：嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、排柏油樣便發(fā)生率達(dá)30%：病情越重，發(fā)生率越高合并上消化道出血者預(yù)后差，病死率較高一般發(fā)生在急性期，有的發(fā)生在發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)52腦出血教學(xué)查房 10/8/2022上消化道出血較常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥52腦出血教學(xué)查房 10/3/2上消化道出血機(jī)制：病變導(dǎo)致下丘腦功能紊亂胃粘膜血流量減少胃粘液-碳酸氫鹽

28、屏障功能降低和胃粘膜PEG2含量下降胃、十二指腸粘膜出血性糜爛、點(diǎn)狀出血和急性潰瘍53腦出血教學(xué)查房 10/8/2022上消化道出血機(jī)制：病變導(dǎo)致下丘腦功能紊亂53腦出血教學(xué)查房心臟損害包括：急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂及心力衰竭等進(jìn)行CVD主要死亡原因之一腦心綜合癥：發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚腦部病變引起腦對(duì)心臟的調(diào)節(jié)作用紊亂神經(jīng)體液調(diào)節(jié)作用的紊亂腦心血管病有共同的病理基礎(chǔ)54腦出血教學(xué)查房 10/8/2022心臟損害包括：急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂及心力衰竭等5急性腎功能衰竭主要機(jī)制原有高血壓或糖尿病引起的腎臟病變丘腦下部損害，分泌活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎功能損害腦干受累，通過(guò)迷走神經(jīng)，使腎血

29、管舒縮功能障礙，發(fā)生缺血損害或尿生成減少某些藥物對(duì)腎功能產(chǎn)生損害，如甘露醇55腦出血教學(xué)查房 10/8/2022急性腎功能衰竭主要機(jī)制55腦出血教學(xué)查房 10/3/2022急性腎功能衰竭處理減少甘露醇用量或停用避免用損害腎功能的藥物控制補(bǔ)液量，保持出入量平衡首先應(yīng)用速尿40100mg肌肉注射，每日24次，促進(jìn)水分排出如仍為少尿或無(wú)尿者，應(yīng)進(jìn)行透析性治療積極糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂56腦出血教學(xué)查房 10/8/2022急性腎功能衰竭處理減少甘露醇用量或停用56腦出血教學(xué)查房 1水電解質(zhì)紊亂包括低鉀血癥高鈉血癥低鈉血癥約20%早期并發(fā)低鉀血癥30%SAH并發(fā)低鈉血癥57腦出血教學(xué)查房 10/8/

30、2022水電解質(zhì)紊亂包括57腦出血教學(xué)查房 10/3/2022水電解質(zhì)紊亂的主要原因攝入不足：進(jìn)食進(jìn)水少、未及時(shí)補(bǔ)充足夠電解質(zhì)或水分丟失過(guò)多：頻繁嘔吐；高熱；大量出汗；滲透性利尿劑使腎臟排鉀和水分過(guò)多58腦出血教學(xué)查房 10/8/2022水電解質(zhì)紊亂的主要原因攝入不足：進(jìn)食進(jìn)水少、未及時(shí)補(bǔ)充足夠電水電解質(zhì)紊亂：主要原因神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙激發(fā)醛固酮增多；尿排鉀增多抗利尿激素分泌異常綜合癥（SIADH）：腎臟逐潴留水分增多致稀釋性低鈉血癥和低鉀血癥腦性鹽耗綜合癥（CSWS）：腎臟丟失鈉過(guò)多致細(xì)胞外液減少和低鈉血癥視上核、室旁核受損：抗利尿激素分泌減少致繼發(fā)性尿崩癥嚴(yán)重者血漿腎上腺素濃度升高，激活鈉

31、-鉀ATP酶使鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致血清鉀降低59腦出血教學(xué)查房 10/8/2022水電解質(zhì)紊亂：主要原因神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙59腦出血教學(xué)查房 深靜脈血栓形成(DVT)與肺栓塞(PE)危險(xiǎn)因素：靜脈血流瘀滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)DVT出現(xiàn)于病后第2天，高峰在47天僅2%DVT有癥狀。癱瘓重、年老及心房顫動(dòng)者發(fā)生DVT比例更高DVT最重要的并發(fā)癥PE，約25%急性期死亡由PE引起60腦出血教學(xué)查房 10/8/2022深靜脈血栓形成(DVT)與肺栓塞(PE)危險(xiǎn)因素：靜脈血流抗癲癇治療目前缺乏隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)ICH必須預(yù)防性使用抗癲癇藥物，不必預(yù)防性使用抗癲癇藥物美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)建議某些病人預(yù)

32、防性使用抗癲癇藥物1個(gè)月，沒(méi)有發(fā)作停用腦葉出血者預(yù)防性抗癲癇治療可降低癲癇發(fā)作61腦出血教學(xué)查房 10/8/2022抗癲癇治療目前缺乏隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)ICH必須預(yù)防性使用抗癲癇藥物中國(guó)CVD指南：建議有癇性發(fā)作危險(xiǎn)性者應(yīng)保持氣道通暢、持續(xù)吸氧，維持體溫正常、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、減輕腦水腫；但不推薦使用預(yù)防性抗癇治療急性期癇性發(fā)作可用抗驚治療，單次癇性發(fā)作或急性期癇性發(fā)作控制后，可不長(zhǎng)期用抗驚藥病后23個(gè)月后再次癇性發(fā)作按癲癇常規(guī)治療方法長(zhǎng)期服藥治療62腦出血教學(xué)查房 10/8/2022中國(guó)CVD指南：建議有癇性發(fā)作危險(xiǎn)性者應(yīng)保持氣道通暢、持續(xù)吸體溫異常發(fā)熱出血性CVD約80%90%缺血性CVD約21%40%CVD還可引起體溫過(guò)低：下丘腦后側(cè)部病變，機(jī)體產(chǎn)熱機(jī)制減弱或消失，出現(xiàn)體溫過(guò)低，有的可低于35。由于體溫過(guò)低對(duì)患者沒(méi)有明顯損害作用，一般不給予處理63腦出血教學(xué)查房 10/8/2022體溫異常發(fā)熱63腦出血教學(xué)查房 10/3/2022體溫異常CVD發(fā)熱原因下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損，引起中樞熱及體溫調(diào)節(jié)障礙并發(fā)感染：如肺部感染、口腔感染或褥瘡等吸收熱脫水處理中樞性發(fā)熱：物理降溫為主，可用冰帽或冰毯等，也可酒精擦浴，必要時(shí)予人工亞冬眠感染：合理使用抗生素64腦出血教學(xué)查房 10/8/2022體溫異常CVD發(fā)熱原因64腦出血教學(xué)查房 10/3/2022