肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷培訓(xùn)課件

1、肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷Dr. McLaughlin接受來自 Glaxo Wellcome, United Therapeutics, Actelion, Myogen, Pfizer, Accredo Therapeutics, CoTherix, and Encysive的研究支持 另外，她還是Actelion, Encysive, CoTherix, Myogen, Pfizer, Priority Health Care, Caremark, and United Therapeutics.的顧問和指導(dǎo)委員會(huì)成員，辦公室發(fā)言人。2肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷2肺動(dòng)脈高壓的

2、分類和診斷肺動(dòng)脈高壓的分類1.肺動(dòng)脈高壓2.肺靜脈高壓3. 與呼吸系統(tǒng)疾病和/或低氧血癥并發(fā)的肺動(dòng)脈高壓4.慢性血栓形成和/或栓塞性疾病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓5.直接影響肺血管的疾病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓世界衛(wèi)生組織19983肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷肺動(dòng)脈高壓的分類1.肺動(dòng)脈高壓世界衛(wèi)生組織19983肺動(dòng)脈2003年Venice 肺動(dòng)脈高壓（PAH）分類散發(fā)的肺動(dòng)脈高壓（IPAH）家族性的肺動(dòng)脈高壓（FPAH）與以下情況有關(guān)：結(jié)締組織疾病先天性心臟病HIV感染藥物和毒物其他肺動(dòng)脈高壓合并顯著的靜脈和/或毛細(xì)血管異常肺靜脈阻塞性疾病肺毛細(xì)血管的多發(fā)性血管瘤永久性的胎兒循環(huán)4肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷2003年Ve

3、nice 肺動(dòng)脈高壓（PAH）分類散發(fā)的肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)理Gaine, JAMA 2000;284:3164正?？赡嫘圆∽儾豢赡嫘圆∽?肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)理Gaine, JAMA 2000;284有哪些依據(jù)可以考慮PAH？臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖6肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷有哪些依據(jù)可以考慮PAH？6肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷有哪些依據(jù)可以考慮PAH？臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖呼吸困難心絞痛暈厥浮腫雷諾氏現(xiàn)象7肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷有哪些依據(jù)可以考慮PAH？呼吸困難7肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史

4、（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖家族史結(jié)締組織疾病先天性心臟病門脈高壓 OLT的候選者深靜脈血栓形成/肺栓塞病史食欲抑制劑/藥物的使用HIV8肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷有哪些依據(jù)可以考慮PAH?家族史8肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖肺動(dòng)脈高壓的特征P2亢進(jìn)右心室擴(kuò)張三尖瓣返流的收縮期雜音肺動(dòng)脈瓣返流的舒張期雜音右心室 S4右心衰竭的特征頸靜脈擴(kuò)張V波右心室S3肝腫大浮腫腹水9肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷有哪些依據(jù)可以考慮PAH?肺動(dòng)脈高壓的特征右心衰竭的特征9肺肺門擴(kuò)大外周血管稀疏（剪枝狀）右心室擴(kuò)大到胸骨后的空間有哪些依據(jù)可

5、以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖10肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷肺門擴(kuò)大外周血管稀疏（剪枝狀）右心室擴(kuò)大到胸骨后的空間有哪些RVHRV strainRADRAE有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖11肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷RVHRV strainRADRAE有哪些依據(jù)可以考慮PAH有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評(píng)價(jià)懷疑PAH?超聲心動(dòng)圖YesNoTR 血流速度測(cè)量RVSP;RVE; RAE; RV功能失常Rationale12肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷有哪些依據(jù)可以考慮PAH?不再評(píng)

6、價(jià)懷疑PAH?YesNoTR胸骨旁長(zhǎng)軸切面13肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷胸骨旁長(zhǎng)軸切面13肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷胸骨旁短軸切面14肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷胸骨旁短軸切面14肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷心尖四腔切面15肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷心尖四腔切面15肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷三尖瓣返流16肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷三尖瓣返流16肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評(píng)價(jià)懷疑PH?超聲心動(dòng)圖YesNoTR 血流速度測(cè)量RVSP;RVE; RAE; RV 功能失常RationalePH 是由LH疾病引起的嗎?超聲心動(dòng)圖Yes17肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷

7、有哪些依據(jù)可以考慮PAH?不再評(píng)價(jià)懷疑PH?YesNoTR 有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評(píng)價(jià)懷疑PH?超聲心動(dòng)圖YesNoTR 血流速度測(cè)量RVSP;RVE; RAE; RV 功能失常Rationale LV收縮、舒張功能失常; 瓣膜疾病: 適當(dāng)?shù)闹委焂esPH 是由LH疾病引起的嗎?超聲心動(dòng)圖Yes PH 是由CHD引起的嗎?超聲心動(dòng)圖及多普勒研究No異常的形態(tài)學(xué)、分流: 外科、藥物治療 PAH 或進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的病因Yes PH 是由CTD, HIV引起的嗎?血清學(xué)檢查硬皮病、, SLE, HIV 感染: 藥物治療 PAH并且進(jìn)一步評(píng)價(jià)其

8、他的原因NoYesHIV導(dǎo)致的PAH在組織學(xué)和對(duì)治療的反應(yīng)與特發(fā)PAH相似18肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷有哪些依據(jù)可以考慮PAH?不再評(píng)價(jià)懷疑PH?YesNoTR 有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評(píng)價(jià)懷疑PH?超聲心動(dòng)圖YesNoTR 血流速度測(cè)量RVSP;RVE; RAE; RV 功能失常RationaleLV收縮、舒張功能失常; 瓣膜疾病: 適當(dāng)?shù)闹委焂esPH 是由LH疾病引起的嗎?超聲心動(dòng)圖YesPH 是由CHD引起的嗎?超聲心動(dòng)圖及多普勒研究No異常的形態(tài)學(xué)、分流: 外科、藥物治療 PAH 或進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的病因YesPH 是由CTD, H

9、IV引起的嗎?血清學(xué)檢查硬皮病、, SLE, HIV 感染: 藥物治療 PAH并且進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的原因NoYes是慢性PE嗎?VQ 掃描No19肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷有哪些依據(jù)可以考慮PAH?不再評(píng)價(jià)懷疑PH?YesNoTR 肺通氣/灌注掃描慢性肺栓塞原發(fā)肺動(dòng)脈高壓20肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷肺通氣/灌注掃描慢性肺栓塞原發(fā)肺動(dòng)脈高壓20肺動(dòng)脈高壓的分類有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評(píng)價(jià)懷疑PH?超聲心動(dòng)圖TR 血流速度測(cè)量RVSP;RVE; RAE; RV 功能失常PH 是由LH疾病引起的嗎?超聲心動(dòng)圖LV收縮、舒張功能失常; 瓣膜疾病: 適當(dāng)?shù)?/p>

10、治療PH 是由CHD引起的嗎?超聲心動(dòng)圖及多普勒研究異常的形態(tài)學(xué)、分流: 外科、藥物治療 PAH 或進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的病因PH 是由CTD, HIV引起的嗎?血清學(xué)檢查硬皮病、, SLE, HIV 感染: 藥物治療 PAH并且進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的原因是慢性PE嗎?VQ 掃描 PH是肺疾病引起的嗎?PFTs, 動(dòng)脈血氧飽和度解剖學(xué)檢查 (CT, MRI 能提供有用的、但不確定的診斷信息):可行血栓動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和藥物治療慢性 PE能 確定可以作手術(shù)嗎?肺動(dòng)脈造影YesNoRationaleYesNoNoYesYesNoYesNoNo VQ normalYes21肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷有哪些依據(jù)可以考慮

11、PAH?不再評(píng)價(jià)懷疑PH?TR 血流速度測(cè)PH是肺疾病引起的嗎?PFTs, 動(dòng)脈血氧飽和度YesNoPH導(dǎo)致哪些的限制?功能分級(jí); 6分鐘步行試驗(yàn)6MW 距離是生存率的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因子:332: 92% 3年存活率Miyamoto et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:487-492實(shí)質(zhì)性肺疾病、低氧血癥、睡眠紊亂: 藥物治療、吸氧, 適當(dāng)?shù)恼龎和? 并進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的致病因素不論P(yáng)H的病因是什么，記錄運(yùn)動(dòng)能力: 記錄最初的情況、預(yù)后及疾病進(jìn)展以及對(duì)治療的反應(yīng)22肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷PH是肺疾病引起的嗎?YesNoPH導(dǎo)致哪些的限制?6MW Ye

12、s肺動(dòng)脈的血液動(dòng)力學(xué)情況?RHC記錄PA 壓力, PCWP (LV o或 LA壓，如果 PCWP 不能取得或不確定), transpulmonary gradient, CO, PVR, MVO2, 對(duì)血管擴(kuò)張劑的反應(yīng): 診斷 PAH, 或者如果沒有其他明確的病因可診斷 IPAHNo實(shí)質(zhì)性肺疾病、低氧血癥、睡眠紊亂: 藥物治療、吸氧, 適當(dāng)?shù)恼龎和? 并進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的致病因素PH是肺疾病引起的嗎?PFTs, 動(dòng)脈血氧飽和度不論P(yáng)H的病因是什么，記錄運(yùn)動(dòng)能力: 記錄最初的情況、預(yù)后及疾病進(jìn)展以及對(duì)治療的反應(yīng)PH導(dǎo)致哪些的限制?功能分級(jí); 6分鐘步行試驗(yàn)23肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷Yes肺動(dòng)脈的

13、血液動(dòng)力學(xué)情況?記錄PA 壓力, PCWP (心導(dǎo)管檢查排除先天性心臟病測(cè)量肺動(dòng)脈楔嵌壓或LVEDP 查明病情的嚴(yán)重性和預(yù)后測(cè)定血管擴(kuò)張藥的療效幾乎對(duì)每一個(gè)懷疑肺動(dòng)脈高壓的患者都要進(jìn)行心導(dǎo)管檢查24肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷心導(dǎo)管檢查排除先天性心臟病幾乎對(duì)每一個(gè)懷疑肺動(dòng)脈高壓的患者2肺動(dòng)脈高壓進(jìn)展的原理圖TimePAPPVRCO無癥狀的/ 代償?shù)挠邪Y狀的/ 失代償?shù)陌Y狀閾值右室功能不全惡化/ 失代償?shù)腃O=TPGPVR25肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷肺動(dòng)脈高壓進(jìn)展的原理圖TimePAPPVRCO無癥狀的/ 代測(cè)定肺動(dòng)脈的擴(kuò)張儲(chǔ)備試驗(yàn)藥物靜脈注射腺苷靜脈注射前列腺環(huán)素吸入一氧化氮26肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷

14、測(cè)定肺動(dòng)脈的擴(kuò)張儲(chǔ)備試驗(yàn)藥物靜脈注射腺苷26肺動(dòng)脈高壓的分肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷培訓(xùn)課件(Years)長(zhǎng)期治療CCB有效者長(zhǎng)期CCB治療無效3833302213833211912740Subjectsat risk, n累及生存率長(zhǎng)期治療CCB有效者長(zhǎng)期治療CCB無效者0.2.4.6.81024681012141618O. Sitbon et al. Circulation 2005: in pressIPAH的生存率長(zhǎng)期CCB的治療反應(yīng)p=0.0007 28肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷(Years)長(zhǎng)期治療CCB有效者長(zhǎng)期CCB治療無效3833治療有效的定義平均PAP 降低最少20% 平均PAF降

15、低到35-40 mmHg CO含量不變或增加隨訪服用CCB的患者了解安全性和治療的有效性是非常重要的29肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷治療有效的定義平均PAP 降低最少20% 29肺動(dòng)脈高壓的分Badesch et al CHEST 2004;126:35S-62S口服CCB B for IPAH, E/B for other PAH繼續(xù)CCB治療持續(xù)有效 (3)陽(yáng)性NegativeAtrioseptostomy +Lung TransplantationNo improvementor deteriorationYesNoPAH的治療功能分級(jí) II/III/IV (1)急性血管反應(yīng)試驗(yàn) A for

16、IPAH, E/C for other PAH (2)一般治療口服抗凝藥 B for IPAH, E/C for other PAH diuretics oxygen E/A digoxinPDE-5 Inhibitors(Sildenafil) CEndothelin Receptor Antagonists(Bosentan) AorChronic IV Epoprostenol AorProstanoid AnaloguesSQ Treprostinil B, Inh Iloprost B, Beraprost I)Functional Class III (5)Functional C

17、lass IV (4)Chronic IV Epoprostenol ABosentan BTreprostinil BChronic IV Iloprost C30肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷Badesch et al CHEST 2004;126:3Badesch et al CHEST 2004;126:35S-62SPAH的治療功能分級(jí) II/III/IV (1)一般治療口服抗凝藥 B for IPAH, E/C for other PAH + diuretics + oxygen E/A + digoxin急性血管反應(yīng)試驗(yàn) A for IPAH, E/C for other PAH (2)

18、No improvementor deteriorationAtrioseptostomy +Lung TransplantationPDE-5 Inhibitors(Sildenafil) CFunctional Class IV (4)Chronic IV Epoprostenol ABosentan BTreprostinil BChronic IV Iloprost COral CCB B for IPAH, E/B for other PAHContinue CCBSustained Response (3)PositiveYesNoNegative血管內(nèi)皮受體拮抗劑(波生坦 ) A

19、or長(zhǎng)期靜脈注射依前列醇 Aor類前列腺素 SQ Treprostinil B, Inh Iloprost B, Beraprost I)功能分級(jí) III級(jí) (5)31肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷Badesch et al CHEST 2004;126:362.5 mg bid125 or 250 mg bid-40-200204060波生坦 (n=144)安慰劑 (n=69)基線4周8周16周p=0.0002 步行距離(m)Mean SEMBREATHE-1: 步行試驗(yàn) ITT16周時(shí)的變化80Rubin LJ et al, for the BREATHE Study Group. N Engl

20、J Med. 2002;346:896-903.32肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷62.5 mg bid125 or 250 mg bid-4 BREATHE-1:結(jié)果 隨時(shí)間延長(zhǎng)臨床情況惡化無事件生存率 (%)時(shí)間 (周)02550751000481216202428p = 0.0015p = 0.003889%63%波生坦 (n = 144)安慰劑 (n = 69)波生坦(n = 35)安慰劑 (n = 13)95%87%* Time to clinical worsening = Shortest time to either death, premature withdrawal or hos

21、pitalization due to PHT worsening, or initiation of epoprostenol therapyRubin, et al. N Engl J Med 200233肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷 BREATHE-1:結(jié)果 隨時(shí)間延長(zhǎng)臨床情況惡化無事件生波生坦治療預(yù)計(jì)的生存率和實(shí)際觀察的生存率Event rate / year (exponential): 5.5%061218243036時(shí)間 (月)1691671631531132316Patients at risk 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90100累積生存率 (%) 預(yù)計(jì)生

22、存率 (NIH) 波生坦69%57%48%96%89%86%McLaughlin VV, et al. Eur Respir J 2005;25:244-9.34肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷波生坦治療預(yù)計(jì)的生存率和實(shí)際觀察的生存率Event rate波生坦和肝功能試驗(yàn)在PAH研究中波生坦與下列情況有關(guān)11% 的患者ALT 和/或 AST 升高 3x ULN 90%發(fā)生在治療開始的 16周呈劑量依賴性，繼續(xù)用藥或停止治療時(shí)可完全逆轉(zhuǎn)很少因膽紅素升高而有癥狀，可緩解不留后遺癥35肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷波生坦和肝功能試驗(yàn)在PAH研究中波生坦與下列情況有關(guān)11% PPH患者使用依前列醇的長(zhǎng)期結(jié)果Sitbon

23、 O et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40:780-788.No. at risk17812985573621731IV epo135593420114221Hist. control1累積生存率月0.80.60.40.20靜脈依前列醇?xì)v史對(duì)照(n=135)01224364860728496108120月McLaughlin VV et al. Circulation. 2002;106:1477-1482. 預(yù)計(jì)的觀察的 (n=162)*20406080100% 生存率061218243036*p0.001p0.000136肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷PPH患者使用依

24、前列醇的長(zhǎng)期結(jié)果Sitbon O et al藥物劑量導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度改變-20-100102030401st Quartile52nd Quartile 5 to 8.23rd Quartile 8.2 to 13.8平均變化(m)Simonneau et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:800-804.37肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷藥物劑量導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度改變-20-100102030401s吸入伊洛前列素和安慰劑后6分鐘步行距離的平均變化-40-2002040基線4 周8 周12 周安慰劑步行距離的平均變化(m)伊洛前列素 p=0.004Olsche

25、wski H et al. N Engl J Med. 2002;347:322-329.38肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷吸入伊洛前列素和安慰劑后6分鐘步行距離的平均變化-40-20Badesch et al CHEST 2004;126:35S-62SNegativeEndothelin Receptor Antagonists(Bosentan) AorChronic IV Epoprostenol AorProstanoid AnaloguesSQ Treprostinil B, Inh Iloprost B, Beraprost I)Functional Class III (5)Oral

26、CCB B for IPAH, E/B for other PAHContinue CCBSustained Response (3)PositiveYesNoPDE-5 Inhibitors(Sildenafil) C無改善或惡化陰性房間隔開口術(shù) +肺移植功能 IV 級(jí)(4)長(zhǎng)期靜脈注射依前列醇A波生坦 BTreprostinil B長(zhǎng)期靜脈注射伊洛前列素 CPAH的治療功能分級(jí) II/III/IV 級(jí)(1)一般治療口服抗凝藥 B for IPAH, E/C for other PAH + diuretics + oxygen E/A + digoxin急性血管反應(yīng)試驗(yàn) A for IPAH, E/C for other PAH (2)39肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷Badesch et al CHEST 2004;126:3Badesc