肺炎臨床病例診治培訓(xùn)課件

1、病例女，4個(gè)月主訴：咳嗽6天，加重伴發(fā)熱、氣促半天，抽搐一次3-7胸片（外院） ：支氣管炎 3-13血常規(guī)：WBC97.1G/L，NEU% 41.5%。查體：神志模糊 心率180次/分，心音低鈍 呼吸70次/分，口唇發(fā)紺 呼吸三凹征，雙肺可聞及細(xì)濕性羅音 肝臟肋下3cm1病例女，4個(gè)月1入院第二天（14 Mar） 高熱咳嗽及喘息心率179次/分胸片兩肺紋理增粗，散在分布斑片狀密度增高影。兩下肺明顯治療：抗感染、強(qiáng)心、利尿、吸氧2入院第二天（14 Mar） 高熱2入院第四天（16 Mar） 咳嗽、氣喘明顯血氧飽和度下降至70%-85%WBC 110 G/L，NEU%47.2%.心率150-160

2、次/分（藥物作用下）尿量150ml（減少）三凹征明顯3入院第四天（16 Mar） 咳嗽、氣喘明顯3入院第6天（18 Mar）淺昏迷狀態(tài)雙肺明顯濕性羅音，左上肺呼吸音減弱肝臟肋下4cm胸片：左上肺膨脹不全，兩肺炎癥血氧繼續(xù)下降，呼吸機(jī)輔助呼吸22 Mar 死亡4入院第6天（18 Mar）淺昏迷狀態(tài)4肺 炎(Pneumonia)5肺 炎(Pneumonia)5提 綱 概述 定義 發(fā)病率 分類 肺炎 病因 病理 病理生理 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷 治療 特殊類型的肺炎6提 綱 概述6不同病原體或其他因素所致肺部炎癥 肺炎的定義7不同病原體或其他因素所致肺部炎癥 肺炎的定義7 肺炎

3、是兒科的一種常見疾病 世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明小兒肺炎占5歲以下小兒死亡數(shù)的1/31/4 中國小兒肺炎患兒占住院兒童總?cè)藬?shù)的24.5%56.2%,是小兒死亡的第一位原因發(fā)病率 (Incidence)8發(fā)病率 (Incidence)8按病理及X線表現(xiàn)分類按病因分類按病程分類按病情分類按住院48小時(shí)前、后發(fā)生的肺炎分類 (Classification)9按病理及X線表現(xiàn)分類分類 (Classification)9支氣管肺炎(Bronchopneumonia)大葉性肺炎(Lobar or Lobular Pneumonia)間質(zhì)性肺炎(Interstitial Pneumonia)按病理

4、及X線分10支氣管肺炎(Bronchopneumonia)按病理及X線分細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎衣原體肺炎 真菌性肺炎 原蟲性肺炎按病因分類感染性肺炎非感染性肺炎11細(xì)菌性肺炎按病因分類感染性肺炎非感染性肺炎11按病程分類急性肺炎(Acute Pneumonia)：一個(gè)月內(nèi)遷延性肺炎(Prolonged Pneumonia)：一至三個(gè)月慢性肺炎(Chronic Pneumonia)：三個(gè)月以上12按病程分類急性肺炎(Acute Pneumonia)：一個(gè)月按病情分類輕癥肺炎(Mild Pneumonia)重癥肺炎(Severe Pneumonia)13按病情分類輕癥肺炎(Mild Pne

5、umonia)13按住院48小時(shí)前、后發(fā)生的肺炎社區(qū)獲得性肺炎（Community Acquired Pneumonia)院內(nèi)獲得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia)14按住院48小時(shí)前、后發(fā)生的肺炎社區(qū)獲得性肺炎14病 因易感因素病原體誘因15病 因15易感因素解剖生理特點(diǎn)免疫功能特點(diǎn)16易感因素解剖生理特點(diǎn)16病原體細(xì)菌:以肺炎鏈球菌多見，其次 為流感嗜血桿菌、葡萄球菌等病毒: 呼吸道合胞病毒、腺病毒、 流感病毒以及某些柯薩基病毒等支原體:肺炎支原體17病原體17誘 因氣候突變、護(hù)理不當(dāng)、通風(fēng)不良某些疾病因素(先天性心臟病、 佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良)18誘 因氣候突變

6、、護(hù)理不當(dāng)、通風(fēng)不良18臨床表現(xiàn)(Clinical Manifestation )19臨床表現(xiàn)19一般肺炎臨床表現(xiàn)發(fā)熱 (fever)咳嗽 (cough)氣促 (tachypnea)紫紺 (cyanosis)肺部固定中細(xì)濕啰音(widespread rales)其他:精神萎靡,食欲不振,消化道癥狀20一般肺炎臨床表現(xiàn)發(fā)熱 (fever)20重癥肺炎臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)-呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)-中毒性心肌炎,心力衰竭消化系統(tǒng)-中毒性腸麻痹,消化道出血神經(jīng)系統(tǒng)-中毒性腦病21重癥肺炎臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)-呼吸衰竭21并發(fā)癥(Complications )22并發(fā)癥22膿胸（empyema):病變累及一側(cè)胸膜,表

7、現(xiàn)為呼吸困難加重,患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限,語顫減弱,叩濁,呼吸音減弱；膿氣胸(pyopneumothrorax):肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸；肺大皰(pneumatocele):細(xì)支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大,破裂而形成肺大皰；其他:肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等.23膿胸（empyema):病變累及一側(cè)胸膜,表現(xiàn)為呼吸困難加重 實(shí)驗(yàn)室檢查(Laboratory Findings)24 實(shí)驗(yàn)室檢查24血常規(guī)：WBC 增高、N增高-提示細(xì)菌感染 WBC正?；蚪档?、L增高提示病毒感染C反應(yīng)蛋白（CRP）外周血檢查25血常規(guī)：WBC 增高、N增高-提示細(xì)菌感染外周血檢查25細(xì)菌學(xué)

8、檢查：細(xì)菌培養(yǎng)、涂片病毒學(xué)檢查：特異性抗原、 血清特異性IgM、IgG、 病毒分離其他病原學(xué)檢測(cè):肺炎支原體培養(yǎng)、 血清IgM，IgG病原學(xué)檢查26細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)、涂片病原學(xué)檢查26肺炎：雙肺中內(nèi)帶中下野有大小不等斑片狀 或片絮狀陰影，或融合成片狀陰影， 常并發(fā)肺氣腫和肺不張；X線檢查(Chest Roentgenogram)27肺炎：雙肺中內(nèi)帶中下野有大小不等斑片狀X線檢查(Chest 正常胸片支氣管肺炎28正常胸片支氣管肺炎28大葉性肺炎正常胸片29大葉性肺炎正常胸片29間質(zhì)性肺炎正常胸片30間質(zhì)性肺炎正常胸片30氣胸正常胸片31氣胸正常胸片31 診 斷(Diagnosis)32 診

9、 斷32典型肺炎:五大臨床表現(xiàn)不典型肺炎:根據(jù)X線表現(xiàn), 新生兒、早產(chǎn)兒表現(xiàn)特點(diǎn) 注意：1.判斷肺炎的程度 2.有無并發(fā)癥 3.有條件作病原學(xué)診斷診斷33典型肺炎:五大臨床表現(xiàn)診斷33 鑒別診斷(Differential Diagnosis)34 鑒別診斷34支氣管炎（Bronchitis)支氣管異物 (Foreign Body Inspiration)肺結(jié)核 (Tuberculosis)35支氣管炎（Bronchitis)35治 療 (Treatment)36治 療36綜合療法 控制炎癥改善肺通氣功能 防止并發(fā)癥治療原則37治療原則37一般治療1.加強(qiáng)護(hù)理2.保持呼吸道通暢3.液體療法4.支

10、持治療38一般治療1.加強(qiáng)護(hù)理38病毒感染：無特效抗病毒藥 常用有三氮唑核苷、干擾素 控制感染39病毒感染：無特效抗病毒藥控制感染39細(xì)菌感染原則：據(jù)病原菌選用敏感藥物；早用、足量、 療程足；聯(lián)合用藥，重癥靜脈用藥；常用抗生素： 青霉素類 頭孢類 大環(huán)內(nèi)酯類 療程： 普通細(xì)菌：12周或體溫正常后57天， 或臨床癥狀消失后3天； 金黃色葡萄球菌：34周或體溫正常后23周； 肺炎支原體: 23周;40細(xì)菌感染40細(xì)菌抗生素療程G+球菌青霉素類，一、二代頭胞菌素710天G-桿菌二、三代頭胞菌素12周金黃色葡萄球菌半合成青霉素，無效用萬古霉素34周肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類23周抗生素的選用41細(xì)菌抗生素療

11、程G+球菌青霉素類，一、二代頭胞菌素710天G1.一般對(duì)癥：退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻2.氧療：鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩3.保持呼吸道通暢：霧化、解痙、液體攝入4.心力衰竭：鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利尿、血管活性藥物5.中毒性腦?。烘?zhèn)靜、止驚、減輕腦水腫6.中毒性腸麻痹：禁食、胃腸減壓、肛管排氣、藥物對(duì)癥治療421.一般對(duì)癥：退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻對(duì)癥治療42預(yù) 防營(yíng)養(yǎng)充足細(xì)心護(hù)理避免受涼防止交叉感染43預(yù) 防營(yíng)養(yǎng)充足43特殊類型的肺炎毛細(xì)支氣管炎腺病毒肺炎金黃色葡萄球菌肺炎肺炎支原體肺炎44特殊類型的肺炎毛細(xì)支氣管炎44病因：呼吸道合胞病毒（RSV）為主病理:毛細(xì)支氣管充血、水腫、炎性滲出物以及

12、壞死脫落上皮細(xì)胞造成小氣道阻塞。臨床特點(diǎn)：1.年齡（6m內(nèi)的嬰幼兒） 2.下呼吸道阻塞的表現(xiàn)，喘憋癥狀明顯 3.肺部體征：發(fā)作時(shí)哮鳴音 4.全身中毒癥狀輕 5.胸部X線及病原學(xué)檢查 6.病程:1周左右治療: 保持呼吸道通暢;應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素毛細(xì)支氣管炎（Bronchiolitis)45病因：呼吸道合胞病毒（RSV）為主毛細(xì)支氣管炎（Bronch腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia)病因：腺病毒3，7，11，21型病理：主要為支氣管和肺泡間質(zhì)炎臨床特點(diǎn)：1.流行病學(xué)：6m2Y、地域 2.起病急，發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，呈稽留熱； 3.全身中毒癥狀：出現(xiàn)早、重 4.呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)早，而體征

13、出現(xiàn)晚； 5.胸部X線及病原學(xué)檢查治療：無特殊治療，有自限性46腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia)病因：金黃色葡萄球菌肺炎(Staphylococcal Aureus Pneumonia)病因：金黃色葡萄球菌，分泌多種毒素和酶；病理：出血性壞死，多發(fā)性小膿腫；臨床特點(diǎn)： 1.年齡：任何年齡 2.起病急驟，發(fā)展迅速 3.全身中毒癥狀重 4.易發(fā)生并發(fā)癥 5.肺部體征出現(xiàn)早 6.胸部X線及病原學(xué)檢查 7.可有皮疹治療:一般抗生素治療無效，可用萬古霉素47金黃色葡萄球菌肺炎病因：金黃色葡萄球菌，分泌多種毒素和酶；4金黃色葡萄球菌肺炎X線表現(xiàn)48金黃色葡萄球菌肺炎X線表現(xiàn)48肺炎支

14、原體肺炎（Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia)臨床特點(diǎn) 1.年齡：幼兒、學(xué)齡童 2.起病多緩慢，伴發(fā)熱 3.咳嗽劇烈，可呈百日咳樣咳嗽，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 4.肺部體征不明顯 5.可有肺外表現(xiàn) 6.胸部X線及病原學(xué)治療:一般抗生素?zé)o效，只有大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有效。49肺炎支原體肺炎臨床特點(diǎn)49金黃色葡萄球菌肺炎腺病毒肺炎毛細(xì)支氣管肺炎支原體肺炎病因金黃色葡萄球菌腺病毒3,7型RSV,腺病毒肺炎支原體好發(fā)年齡新生兒,小嬰兒6月2歲2歲,2 6月年長(zhǎng)兒起病急劇,發(fā)展迅速急急較緩慢全身中毒癥狀重,皮疹重,早輕不重發(fā)熱馳張熱稽留熱可不發(fā)熱熱型不定,持續(xù)1 2周呼吸道癥狀體征肺部體征類

15、似支氣管肺炎,易發(fā)生胸腔并發(fā)癥癥狀早,體征晚,可有胸腔積液呼氣性呼吸困難,喘憋重,滿布哮鳴音咳嗽劇烈,體征不明顯X線表現(xiàn)早期斑點(diǎn),片絮,短時(shí)間出現(xiàn)肺膿腫大小不等的片狀陰影肺紋理粗出現(xiàn)早,游走性,消散晚治療耐酶半合成青霉素?zé)o特殊治療腎上腺皮質(zhì)激素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素病程3 4周2周1周2 4周50金黃色葡萄球菌肺炎腺病毒肺炎毛細(xì)支氣管肺炎支原體肺炎病因金重癥肺炎合并心衰診斷心率突然超過180次/分或已超過200次/分。突然呼吸加快，超過60次/分。明顯發(fā)紺，指（趾）甲微血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。突然極度煩躁不安。有奔馬律，心音低鈍，頸靜脈怒張，X線檢查示心臟擴(kuò)大。肝臟增大，尿少或無尿，顏面、眼瞼出現(xiàn)水腫。51重癥肺炎合并心衰診斷心率突然超過180次/分或已超過200次重癥肺炎合并心衰的治療一般先給予對(duì)癥治療，如安定鎮(zhèn)靜、吸氧。必要時(shí)應(yīng)用速尿利尿。如肺部羅音多，可考慮選用血管擴(kuò)張劑如酚妥拉明、多巴胺聯(lián)用。最后可考慮應(yīng)用洋地黃類強(qiáng)心藥物，如西地蘭。52重