肺炎教學(xué)課件

1、肺 炎（Pneumonia）肺炎教學(xué)1肺 炎（Pneumonia）肺炎教學(xué)1肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎，也是最常見(jiàn)的感染性疾病之一。近年來(lái)，盡管應(yīng)用強(qiáng)力的抗生素和有效的疫苗，肺炎總的病死率不再降低，甚至有所上升。肺炎教學(xué)2肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，流行病學(xué)20世紀(jì)90年代歐美國(guó)家社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎年發(fā)病率分別約為12/1 000人口和510/l 000住院患者近年發(fā)病率有增加的趨勢(shì)。肺炎教學(xué)3流行病學(xué)20世紀(jì)90年代歐美國(guó)家社區(qū)獲得性肺炎和

2、醫(yī)院獲得性肺肺炎病死率門診患者15，住院患者平均為12，入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)者約40。發(fā)病率和病死率高的原因與社會(huì)人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下有關(guān)。亦與病原體變遷及診斷困難、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加、抗生素應(yīng)用不合理導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加和部分人群貧困化加劇等有關(guān)。肺炎教學(xué)4肺炎病死率門診患者10109/L或65歲；存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素，如 COPD、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝??；一年內(nèi)住過(guò)院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術(shù)后狀態(tài)、長(zhǎng)期嗜酒或營(yíng)養(yǎng)不良。肺炎教學(xué)44 (一)病史肺炎教學(xué)44 (二)體征呼吸頻率30次分；脈搏120次分；血壓20 109/L或4109/L

3、。或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1 109/L ；呼吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)60mmHg、：PaO2FiO2(吸入氧比例)50mmHg；血肌酐106mol/L或血尿素氮7.1mrml/L；血紅蛋白90g/L或血細(xì)胞比容0.30;血漿白蛋白25g/L；肺炎教學(xué)46 (三)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常肺炎教學(xué)46感染中毒癥或彌散性血管內(nèi)凝血的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間和部分激活的凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)、血小板減少；X線胸片病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。肺炎教學(xué)47感染中毒癥或彌散性血管內(nèi)凝血的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中重癥肺炎:需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、氣體交換惡

4、化伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血癥)循環(huán)支持(血流動(dòng)力學(xué)障礙、外周低灌注)需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療(肺炎引起的感染中毒癥或基礎(chǔ)疾病所致的其他器官功能障礙) 。肺炎教學(xué)48重癥肺炎:肺炎教學(xué)48美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(IDSAATS,2007年)重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下： 主要標(biāo)準(zhǔn)：需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；感染性休克需要血管收縮劑治療。 次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率30次分；氧合指數(shù)(PaO2Fi02)250；多肺葉浸潤(rùn)；意識(shí)障礙定向障礙；氮質(zhì)血癥(BUN20mgdL)；白細(xì)胞減少(WBC4.0109L)；血小板減少(血小板10O109L)；低體溫(T30次分；PaO260mmHg、 PaO2FiO2 300，需行機(jī)械通氣治

5、療；血壓9060mmHg；胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大50；少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性腎衰竭需要透析治療。肺炎教學(xué)50我國(guó)制定的重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下：肺炎教學(xué)50 三、確定病原體 1、影響因素： 上呼吸道粘膜正常菌群； 應(yīng)用抗生素后可影響細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。2、采集注意：在采集呼吸道培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)盡可能在抗生素應(yīng)用前采集，避免污染。及時(shí)送檢。3、常用的獲取標(biāo)本的方法有：肺炎教學(xué)51 三、確定病原體 肺炎教學(xué)51 (一)痰痰標(biāo)本采集方便，是最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。室溫下采集后應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)送檢。先直接涂片，光鏡下觀察細(xì)胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞25個(gè)，或鱗狀

6、上皮細(xì)胞:白細(xì)胞1 :2.5，可作為污染相對(duì)較少的“合格”標(biāo)本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度l07cfu/ml，可認(rèn)為是肺炎的致病菌；104cfu/ml，則為污染菌；介于兩者之間，建議重復(fù)痰培養(yǎng)；如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度105106cfu/d，兩次以上，也可認(rèn)為是致病菌。肺炎教學(xué)52 (一)痰肺炎教學(xué)52 (二)經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引：受口咽部細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)較咳痰為少，如吸引物細(xì)菌培養(yǎng)濃度 105 cfu/ml可認(rèn)為是感染病原菌，低于此濃度者則多為污染菌。 (三)防污染樣本毛刷(PSB)：如細(xì)菌濃度103cfu/ml，可認(rèn)為是感染的病原體。肺炎教學(xué)53 (二)經(jīng)纖維支

7、氣管鏡或人工氣道吸引：肺炎教學(xué)53 (四)支氣管肺泡灌洗(BAL)：如細(xì)菌濃度104cfuml，防污染BAL標(biāo)本細(xì)菌濃度103cfuml，可認(rèn)為是致病菌。 (五)經(jīng)皮細(xì)針抽吸(PFNA)： 這種方法的敏感性和特異性很好，但由于是創(chuàng)傷性檢查，容易引起并發(fā)癥，如氣胸、出血等，應(yīng)慎用。臨床一般用于對(duì)抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效或其他檢查不能確定者。肺炎教學(xué)54 (四)支氣管肺泡灌洗(BAL)：肺炎教學(xué)54 (六)血和胸腔積液培養(yǎng)：肺炎患者血和痰培養(yǎng)分離到相同細(xì)菌，可確定為肺炎的病原菌。如僅血培養(yǎng)陽(yáng)性，但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染等解釋，血培養(yǎng)的細(xì)菌也可認(rèn)為是肺炎的病原菌。胸腔積液培養(yǎng)的細(xì)菌

8、可認(rèn)為是肺炎的致病菌。由于血或胸腔積液標(biāo)本的采集均經(jīng)過(guò)皮膚，故其結(jié)果需排除操作過(guò)程中皮膚細(xì)菌的污染。肺炎教學(xué)55 (六)血和胸腔積液培養(yǎng)：肺炎教學(xué)55 早期的抗菌藥物治療指導(dǎo)可根據(jù)肺炎是社區(qū)或醫(yī)院獲得來(lái)估計(jì)可能的病原體類型，發(fā)生在住院早期的醫(yī)院獲得性肺炎病原體與社區(qū)獲得性肺炎基本相同。也可根據(jù)各種肺炎的臨床特征和放射學(xué)特征估計(jì)可能的病原體。肺炎教學(xué)56 早期的抗菌藥物治療指導(dǎo)可根據(jù)肺炎是社區(qū)或醫(yī)院獲得來(lái)估 治療抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。經(jīng)驗(yàn)性治療:主要根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇覆蓋可能病原體的抗生素；抗病原體治療:根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇體

9、外試驗(yàn)敏感的抗生素。根據(jù)患者的年齡、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、是否有誤吸、住普通病房還是重癥監(jiān)護(hù)病房、住院時(shí)間長(zhǎng)短和肺炎的嚴(yán)重程度等，選擇抗生素和給藥途徑。肺炎教學(xué)57 治療抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。 青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者，常用青霉素類、第一代頭孢菌素和喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等。老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎，常用第二、三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑和喹諾酮類，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。醫(yī)院獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類或碳青霉烯類。肺炎教學(xué)58 青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者，常用青霉素類、第一重癥肺炎的治療首選

10、廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥。社區(qū)獲得性肺炎常用大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合第三代頭孢菌素，或聯(lián)合廣譜青霉素/-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類；青霉素過(guò)敏者用喹諾酮類和氨曲南。醫(yī)院獲得性肺炎可用喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合抗假單胞菌的-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時(shí)可聯(lián)合萬(wàn)古霉素。肺炎教學(xué)59重癥肺炎的治療首選廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥。肺炎教抗生素治療后4872小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療有效表現(xiàn)為體溫下降、癥狀改善、白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常，而X線胸片病灶吸收較遲。用藥72小時(shí)后癥狀無(wú)改善。主要原因可能為：藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥；特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等；出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素(如免疫抑制)；非感染性疾病誤診為肺炎；藥物熱。肺炎教學(xué)60抗生素治療后4