肺癌靶向藥物副作用處理課件

1、肺癌靶向藥物副作用處理1編輯版ppt肺癌靶向藥物副作用處理1編輯版ppt背 景2編輯版ppt背 景2編輯版ppt含鉑的兩藥聯(lián)合化療方案GP方案吉西他濱+順鉑TP方案紫杉醇+順鉑DP方案多西他賽+順鉑NP方案長春瑞濱+順鉑AP方案培美曲塞+順鉑EP方案依托泊苷+順鉑IP方案依立替康+順鉑3編輯版ppt含鉑的兩藥聯(lián)合化療方案GP方案TP方案DP方案NP方案AP方化療療效已達到瓶頸 反應(yīng)率20%4編輯版ppt化療療效已達到瓶頸 反應(yīng)率20%4EGFR基因突變陽性患者中一線治療地位的奠定對于EGFR突變陽性患者，TKI在緩解率及PFS上顯著優(yōu)于化療對于EGFR基因突變陽性患者TKI化療TKI化療緩解率

2、無進展生存約70%約30%10-11個月5-6個月Trends Pharmacol Sci 2016;37(11):887-9035編輯版pptEGFR基因突變陽性患者中一線治療地位的奠定對于EGFR突變一代ALK抑制劑治療地位的奠定Semin Cancer Biol 2017奠定了一代ALK抑制劑克唑替尼的一線地位6編輯版ppt一代ALK抑制劑治療地位的奠定Semin Cancer Bi晚期非小細胞肺癌（特別是腺癌）進行分子檢測，根據(jù)檢測結(jié)果決定下步治療目前常規(guī)檢測的驅(qū)動基因7編輯版ppt晚期非小細胞肺癌（特別是腺癌）進行分子檢測，根據(jù)檢測結(jié)果決定驅(qū)動基因陽性NCCN治療指南8編輯版ppt驅(qū)

3、動基因陽性NCCN治療指南8編輯版ppt驅(qū)動基因陽性CSCO治療指南9編輯版ppt驅(qū)動基因陽性CSCO治療指南9編輯版pptNSCLC在高加索人群驅(qū)動基因突變譜Giaccone G, et al. 2013 ASCO Abstract 7513. Aisner DL, et al. 2014 ASCO Abstract 11030.美國LCMC 肺腺癌結(jié)果高加索人群NSCLC發(fā)生EGFR基因突變約占20%10編輯版pptNSCLC在高加索人群驅(qū)動基因突變譜Giaccone G, NSCLC在亞洲人群驅(qū)動基因突變譜中國檢測結(jié)果日本檢測結(jié)果EGFR是亞裔腺癌最常見的驅(qū)動基因，約占50%Koh Y,

4、 et al. 2013 ASCO Abstract 7572. Wu YL, et al. 2011. 11編輯版pptNSCLC在亞洲人群驅(qū)動基因突變譜中國檢測結(jié)果日本檢測結(jié)果EEGFR突變的優(yōu)勢人群腺癌患者EGFR突變率50%不吸煙腺癌EGFR突變率6070%鱗癌患者EGFR突變率10%NSCLC的個體化治療時代已經(jīng)到來12編輯版pptEGFR突變的優(yōu)勢人群腺癌患者EGFR突變率50%NSCLC2005.02.252007.03.172011.06.072013.01.222017.02.272017.03.2413編輯版ppt2005.02.252007.03.172011.06.07

5、肺癌EGFR-TKI副作用1皮疹2腹瀉3肝損傷4口腔黏膜炎5甲溝炎6間質(zhì)性肺炎14編輯版ppt肺癌EGFR-TKI副作用1皮疹14編輯版ppt皮 疹EGFR-TKI類藥物在對突變的EGFR產(chǎn)生作用的同時，也會影響野生型的EGFR信號傳導(dǎo)，而上皮組織中存在大量EGFR，患者服用EGFR-TKI后，會影響上皮組織中EGFR信號傳導(dǎo)，皮膚代謝受阻，則會引發(fā)炎癥，形成皮疹。皮疹一般發(fā)生于服用EGFR-TKI后兩周內(nèi)。15編輯版ppt皮 疹EGFR-TKI類藥物在對突變的EGFR產(chǎn)生作用的同時分 級輕度皮疹：局限于頭面和上軀干部，幾乎無主觀癥狀，對日常生活無影響，無繼發(fā)感染。中度皮疹：范圍比較廣泛，主觀

6、癥狀輕，對日常生活有輕微的影響，無繼發(fā)感染的征象。重度皮疹：范圍廣泛，主觀癥狀嚴重，對日常生活影響較大，有繼發(fā)感染的可能。16編輯版ppt分 級輕度皮疹：局限于頭面和上軀干部，幾乎無主觀癥狀，對日常出現(xiàn)皮疹如何處理？首先要注意預(yù)防，從TKI治療開始，一天兩次全身使用不含酒精的潤膚乳液（保濕），減少日曬時間，外露的肌膚使用防曬用品（SPF50）另外，要確保服藥方法正確，即餐前1小時或餐后2小時口服。如果皮疹發(fā)生，不要立即停止治療，根據(jù)皮疹分級，考慮處理方法和/或更改劑量。17編輯版ppt出現(xiàn)皮疹如何處理？首先要注意預(yù)防，從TKI治療開始，一天兩次輕中度皮疹：一般不需要藥物劑量的調(diào)整，可局部使用1

7、%或2.5%氫化可的松軟膏或1%克林霉素軟膏或紅霉素軟膏，皮膚干燥伴瘙癢者，薄酚甘油洗劑或苯海拉明軟膏涂瘙癢局部。兩周后對皮疹程度行再次評估，若情況無明顯改善，則進入下一步。對于重度皮疹患者，可以酌情考慮減量或推遲治療。18編輯版ppt輕中度皮疹：一般不需要藥物劑量的調(diào)整，可局部使用1%或2.5腹 瀉腹瀉一般在服藥兩到三周后會出現(xiàn)癥狀，發(fā)生率較高，但絕大多數(shù)人癥狀較輕，屬于1級腹瀉。但也有一部分人會出現(xiàn)2級甚至3級的腹瀉，對患者生活造成了嚴重的影響。19編輯版ppt腹 瀉腹瀉一般在服藥兩到三周后會出現(xiàn)癥狀，發(fā)生率較高，但絕分 級1級腹瀉：每日大便次數(shù)增加低于4次。2級腹瀉：每日大便次數(shù)增加4-

8、6次。3級腹瀉：每日大便次數(shù)增加7次以上，失禁，需住院治療，日?；顒邮芟?。20編輯版ppt分 級1級腹瀉：每日大便次數(shù)增加低于4次。20編輯版ppt處理策略清淡飲食，避免可加重腹瀉的食物如辛辣、油膩的食物。首次出現(xiàn)時即應(yīng)開始對癥治療，常用的藥物有易蒙停和瀉特靈。對于中度腹瀉患者，給予易蒙停首次劑量4mg，維持劑量2mg，直到腹瀉停止。對癥處理后仍不能緩解的則應(yīng)減量或停藥。需要注意的是，對于高齡患者，尤其是80歲以上患者，如果出現(xiàn)腹瀉，應(yīng)當給予全身支持治療。21編輯版ppt處理策略清淡飲食，避免可加重腹瀉的食物如辛辣、油膩的食物。2肝損傷很多患者服用吉非替尼之后會出現(xiàn)嚴重的肝功能損傷，尤其是CY

9、P2D6 PM型和CYP3A5 PM型代謝酶突變的患者，使用吉非替尼會顯著增加肝毒性的發(fā)生率。部分患者甚至會出現(xiàn)黃疸性肝炎、黃疸型肝萎縮，嚴重時可致患者死亡。因此患者在服用EGFR TKI時要密切注意肝功能的監(jiān)測。如果患者本身已患有慢性肝炎、肝硬化或酒精性肝炎肝硬化等疾病，選用吉非替尼時應(yīng)警惕。22編輯版ppt肝損傷很多患者服用吉非替尼之后會出現(xiàn)嚴重的肝功能損傷，尤其是使用EGFR-TKI靶向藥時，應(yīng)注意：用藥前仔細詢問患者是否有肝臟相關(guān)病史，有肝病病史患者，謹慎選用吉非替尼。避免合并使用抑制CYP3A4酶的藥物，如：利福平、卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥等。密切監(jiān)測：肝損傷可發(fā)生于TKI治療后7

10、天-6個月內(nèi)。用藥后，于第一個月每兩周做一次肝功能檢測，第二個月開始每月檢查一次肝功能。治療：保肝、糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)支持等。23編輯版ppt使用EGFR-TKI靶向藥時，應(yīng)注意：用藥前仔細詢問患者是否口腔黏膜炎1級，幾乎無癥狀或癥狀較輕，粘膜之紅斑。2級，疼痛可耐受，不影響進食，不均勻分布的補丁狀潰瘍或偽膜，出血與輕微創(chuàng)傷。3級，嚴重疼痛，影響進食，組織壞死，顯著的自發(fā)性出血，危及性命的后果。24編輯版ppt口腔黏膜炎1級，幾乎無癥狀或癥狀較輕，粘膜之紅斑。24編輯版如何處理？1級：維持原劑量，根據(jù)需要每日使用含去炎松的牙膏2-3次。2級：維持原劑量。根據(jù)需要每日使用含去炎松的牙膏2-3次，口

11、服紅霉素每日250mg-350mg，或口服米諾環(huán)素每日50mg。3級：EGFR-TKI暫停使用2-4周。降至2級或2級以下時，根據(jù)醫(yī)師的判斷重新開始EGFR-TKI治療，如果毒性未加重，則增加劑量。如果2-4周無改善，停用EGFR-TKI，每日使用氟倍他索軟膏2-3次，每日口服紅霉素500mg或米諾環(huán)素100mg.25編輯版ppt如何處理？1級：維持原劑量，根據(jù)需要每日使用含去炎松的牙膏2甲溝炎1級：甲襞水腫或紅斑，指甲周圍的表皮破裂。2級：甲襞水腫或紅斑與疼痛；伴隨分泌物或指甲板分離，需使用器械的日常活動受限。3級：需要手術(shù)治療或靜脈注射抗生素；自我照護之日?；顒邮芟?。26編輯版ppt甲溝炎

12、1級：甲襞水腫或紅斑，指甲周圍的表皮破裂。26編輯版p第1級：外用抗生素/抗菌劑（1%氯林可霉素、1%紅霉素、1%四環(huán)素或1%氯霉素、碘軟膏），醋浸泡（每天將手指或腳趾浸泡于白醋水1：1中15分鐘），外用超強效類固醇。第2級：外用抗生素，醋浸泡；每周敷用一次硝酸銀；外用超強效類固醇。第3級：轉(zhuǎn)診給皮膚科醫(yī)師；外用抗生素，醋浸泡；每周敷用一次硝酸銀；考慮指甲拔除術(shù)與使用全身性抗生素。27編輯版ppt第1級：外用抗生素/抗菌劑（1%氯林可霉素、1%紅霉素、1%間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎一般在使用EGFR-TKI治療后3-7周內(nèi)發(fā)生。我國患者間質(zhì)性肺炎不常見，發(fā)生率在1%左右，但一旦發(fā)生，如果未及時處理，

13、很可能會導(dǎo)致患者死亡。危險因素：老年患者，WHO PS=2分、吸煙、日本裔（日本人發(fā)生率較高）、接受過放射性治療的患者、既往有間質(zhì)性肺炎病史者。28編輯版ppt間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎一般在使用EGFR-TKI治療后3-7周處理對策停用EGFR-TKI藥物支持治療吸氧使用糖皮質(zhì)激素進行經(jīng)驗性治療：甲強龍起始劑量通常為120-320mg/d（2-5mg/Kg/d）,分2-4次靜脈給藥，3-7天；重癥者需采用激素沖擊療法：予以甲強龍1000-2000mg/d（20-30mg/Kg），分2-4次靜脈給藥，3天后減量。獲得療效后，甲強龍逐步減量，通常每3日減少40mg/d，減量至40-80mg/d后改為甲

14、強龍片劑32-40mg/d或強的松40-60mg（1mg/kg/d）口服，3-4周后口服激素逐步減量，通常是每月減5mg/d,低劑量維持至少一年以上。29編輯版ppt處理對策停用EGFR-TKI藥物29編輯版ppt以吉非替尼為代表的第一代EGFR-TKI主要表現(xiàn)為肝毒性和間質(zhì)性肺炎，而在以阿法替尼為代表的第二代靶向藥物中，皮疹和腹瀉則更多見。臨床建議：皮疹和腹瀉反應(yīng)少，推薦第一代EGFR-TKI靶向藥，肝毒性小，推薦第二代EGFR-TKI靶向藥。30編輯版ppt以吉非替尼為代表的第一代EGFR-TKI主要表現(xiàn)為肝毒性和間Alk抑制劑副作用非常普遍的副作用是肝功能異常、視覺效應(yīng)（閃光，視力模糊，

15、重影，一般在服用克唑替尼后不久就會出現(xiàn)）、神經(jīng)?。ㄉ窠?jīng)麻痹，神經(jīng)結(jié)合處，末端或者肌肉發(fā)麻）、頭昏眼花、疲倦、水腫（身體組織積液，引起手足水腫）、腸胃不適（惡心，嘔吐，腹瀉，便秘，食道咽喉不適）、食欲不振，味覺減退、皮疹。其概率可能是大于10%。普遍的不良反應(yīng)是紅細胞，白細胞，血小板減少、心率降低。其概率大概是在1%10%之間。不常見不良反應(yīng)是腎臟閉囊液。其概率大概是在0.1%1%之間。31編輯版pptAlk抑制劑副作用非常普遍的副作用是肝功能異常、視覺效應(yīng)（閃一服用前后注意事項說明中告知飯前飯后均可?？偨Y(jié)多位病友經(jīng)驗，要飯后吃。吃藥時多喝水，不要讓膠囊在口腔或食道附著或融化，避免影響食欲或發(fā)生

16、食道炎。也可以吃完藥再吃點食物，保證藥物快速進入胃內(nèi)，盡快被包裹，減少胃內(nèi)刺激。32編輯版ppt一服用前后注意事項32編輯版ppt二關(guān)注相關(guān)檢查及化驗指標1、開始服藥注意觀察心電圖變化，典型表現(xiàn)為Q-T間期延長，超過450ms要停藥，心內(nèi)科會診。2、每兩個月做一次超聲心動檢查，常見二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全，心包積液。帶來血壓下降，心率降低。血壓低于90/60mmHg，心率低于60次/分，心包積液達到中度，建議心內(nèi)科會診。3、監(jiān)測心肌酶變化，心肌酶高建議吃輔酶Q10。4、定期查驗血常規(guī)，白細胞低于3*109/L或中性粒細胞低于1.5 *109/L ，口服升白藥或打升白針，克唑替尼減到200mg，bid。中性粒細胞低于1 *109/L要停藥，待升至1.5 *109/L后才能服藥。5、關(guān)注肝功能、腎功能。指標高可口服護肝藥。6、2個月左右復(fù)查一次胸部增強CT，病變穩(wěn)定繼續(xù)服藥。有進展或纖維化需停藥。7、半年左右做一次頭部增強核磁和骨掃描，關(guān)注遠端