網(wǎng)球肘(肱骨髁上炎)課件

1、=AAOS Instructional Course Lecture, 20042021/2/211=AAOS Instructional Course文 獻(xiàn) 復(fù) 習(xí)Hohmann(1933年)及Bosworth(1955年)先后提出通過手術(shù)治療網(wǎng)球肘,松解伸肌腱起點(diǎn),減少應(yīng)力和潛在的overuse;2021/2/212文 獻(xiàn) 復(fù) 習(xí)Hohmann(1933年)及Bosworth文 獻(xiàn) 復(fù) 習(xí)1936年Cyriax通過臨床總結(jié)伸腕短肌是網(wǎng)球肘發(fā)病的關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu),但沒有臨床數(shù)據(jù)支持;Goldie(1964年)及Coonrad Hopper (1973年)報(bào)道了病理改變,但沒有解剖定位;2021/

2、2/213文 獻(xiàn) 復(fù) 習(xí)1936年Cyriax通過臨床總結(jié)伸腕短肌是網(wǎng)文 獻(xiàn) 復(fù) 習(xí)1979年Nirschl and Pettrone報(bào)道了導(dǎo)致肱骨外髁炎的ERCB的病理改變,在組織學(xué)上提出angiofibroblastic hyperplasia的概念,而后修正為angiofibroblastic tendinosis，并在病因上提出了退變的因素（無炎性細(xì)胞浸潤）。 2021/2/214文 獻(xiàn) 復(fù) 習(xí)1979年Nirschl and Pettro文 獻(xiàn) 復(fù) 習(xí)1980年提出肱骨內(nèi)上髁炎（解剖定位于旋前圓肌和橈側(cè)屈腕?。?1981年提出定位于肱三頭肌的后側(cè)網(wǎng)球肘,組織學(xué)改變等同肱骨外髁炎，無炎

3、性細(xì)胞浸潤。2021/2/215文 獻(xiàn) 復(fù) 習(xí)1980年提出肱骨內(nèi)上髁炎（解剖定位于旋前圓肌作者總結(jié)1300例病例的定位外髁炎:ECRB及EDC;內(nèi)上髁炎:最常見旋前圓肌、橈側(cè)屈腕肌、掌長肌,其次見于尺側(cè)屈腕肌、屈指淺肌;后側(cè)炎：肱三頭肌。2021/2/216作者總結(jié)1300例病例的定位外髁炎:ECRB及EDC;202病 因Overuse2021/2/217病 因Overuse2021/2/217病 因關(guān)鍵是肌腱的生理年齡: 例如運(yùn)動(dòng)員發(fā)病年齡較小,與其高頻率和高強(qiáng)度的參與活動(dòng)有關(guān)。2021/2/218病 因關(guān)鍵是肌腱的生理年齡:2021/2/218間質(zhì)綜合征表現(xiàn)為多部位的肌腱疼痛。Golf:

4、 leading elbowlateral tennis elbow trailing armmedial tennis elbow2021/2/219間質(zhì)綜合征表現(xiàn)為多部位的肌腱疼痛。2021/2/219病 理既往認(rèn)為機(jī)械性微損傷炎性反應(yīng)過程;組織學(xué):無炎性細(xì)胞浸潤,而是退化性改變（繼發(fā)于overuse, fatigue, weakness, avascular change)。2021/2/2110病 理既往認(rèn)為機(jī)械性微損傷炎性反應(yīng)過程;2021病 理大體:灰白發(fā)污、易碎、水腫;顯微:成纖維細(xì)胞、血管侵入,不典型的結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu),血管纖維組織遍布于肌腱與周圍組織中;炎性細(xì)胞見于創(chuàng)傷修復(fù)；202

5、1/2/2111病 理大體:灰白發(fā)污、易碎、水腫;2021/2/2病 理2021/2/2112病 理2021/2/2112病 理 血管纖維組織增生的程度與臨床疼痛及癥狀持續(xù)時(shí)間有關(guān)。2021/2/2113病 理 血管纖維組織增生的診 斷起始癥狀:活動(dòng)相關(guān)性疼痛;體征:典型的觸痛位置,肌力下降,肘關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，有時(shí)可以伸直欠15;X線表現(xiàn)：20的病人有鈣化或反應(yīng)性增生性骨疣。2021/2/2114診 斷起始癥狀:活動(dòng)相關(guān)性疼痛;2021/2/21分 期2021/2/2115分 期2021/2/2115 建議分期在、期的病人采取手術(shù)治療。2021/2/2116 建議分期在、期的病人采取手術(shù)治療

6、。20鑒 別 診 斷橈神經(jīng)深支卡壓:早期表現(xiàn)為彌漫疼痛,查體神經(jīng)沿途有壓痛,旋后試驗(yàn)（），肌電圖可以輔助診斷。肘關(guān)節(jié)疾患:包括滑膜炎、軟骨軟化、骨疣等，病史、體征及X線檢查可輔助診斷。2021/2/2117鑒 別 診 斷橈神經(jīng)深支卡壓:早期表現(xiàn)為彌漫疼痛,查體神經(jīng)沿鑒 別 診 斷肘關(guān)節(jié)韌帶損傷:多見于內(nèi)側(cè)韌帶,多發(fā)于投擲運(yùn)動(dòng)員,局部有明確壓痛，外翻試驗(yàn)（）及不穩(wěn)定。尺神經(jīng)壓迫2021/2/2118鑒 別 診 斷肘關(guān)節(jié)韌帶損傷:多見于內(nèi)側(cè)韌帶,多發(fā)于投擲運(yùn)動(dòng)治 療保守治療:保護(hù)休息:refrain from overuse, not from activity.冰敷：減少炎性物質(zhì)滲出、出血及氧自

7、由基損害。藥物及物理治療：不能制止纖維、血管增生,只能作為治療的一部分。2021/2/2119治 療保守治療:2021/2/2119治 療康復(fù)治療:重復(fù)非對(duì)抗性活動(dòng)支具:減少應(yīng)力控制強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間2021/2/2120治 療康復(fù)治療:重復(fù)非對(duì)抗性活動(dòng)2021/2/21手 術(shù) 治 療適應(yīng)征:保守治療無效;慢性癥狀4期以上1年;不能規(guī)律地進(jìn)行康復(fù)治療；持續(xù)疼痛,肌無力,3次以上激素治療無效；生活質(zhì)量不能被患者接受。2021/2/2121手 術(shù) 治 療適應(yīng)征:2021/2/2121手 術(shù) 治 療原則:辨別病變組織并切除;保護(hù)正常組織;術(shù)后康復(fù)。2021/2/2122手 術(shù) 治 療原則:2021/2/

8、2122肱骨外髁炎文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用伸肌腱膜松解或滑移,環(huán)狀韌帶松解等方法,1961年Garden提出在前臂延長ERCB，所有方法都是減少應(yīng)力，以減少組織張力為目的。缺點(diǎn):損傷外側(cè)韌帶，偶爾會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定;無力;疼痛；不可預(yù)知的結(jié)果。2021/2/2123肱骨外髁炎文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用伸肌腱膜松解或滑移,環(huán)狀韌帶松解等方法肱骨外髁炎作者提倡辨認(rèn)并切除造成疼痛的病變組織。ERCB起點(diǎn)（100）;EDC前緣（50）;ERCL（偶爾）。盡管X線有20有骨疣,除非有明顯觸痛,可不予處理，切除可導(dǎo)致術(shù)后1-2個(gè)月的疼痛。2021/2/2124肱骨外髁炎作者提倡辨認(rèn)并切除造成疼痛的病變組織。2021/2肱

9、骨外髁炎手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn):ERCB在伸肌腱膜的附著點(diǎn)及所有受累組織的清除;ERCB起點(diǎn)廣泛,切除后不會(huì)出現(xiàn)明顯的退縮,不需修復(fù)，防止造成醫(yī)源性屈曲攣縮;骨鉆孔加強(qiáng)血供，刺激修復(fù)及正常纖維腱性組織生長。2021/2/2125肱骨外髁炎手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn):2021/2/2125肱骨外髁炎 5的患者存在關(guān)節(jié)滑膜炎,與長期慢性網(wǎng)球肘有關(guān),除非有明確的臨床或放射學(xué)證據(jù)證實(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)病理情況存在，不必行關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)。2021/2/2126肱骨外髁炎 5的患者存在關(guān)節(jié)滑膜炎,與長肱骨外髁炎1996年Baker和Brooks提出關(guān)節(jié)鏡技術(shù)優(yōu)點(diǎn):微創(chuàng)缺點(diǎn):干擾關(guān)節(jié),造成不必要的損傷;有潛在的血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn);長期結(jié)果未見優(yōu)勢；關(guān)

10、節(jié)外病變無法辨別。2021/2/2127肱骨外髁炎1996年Baker和Brooks提出關(guān)節(jié)鏡技術(shù)2肱骨外髁炎 Nirschl小切口手術(shù):1979年提出,歷經(jīng)發(fā)展。2021/2/2128肱骨外髁炎 Nirschl小切口手術(shù):19Nirschl小切口手術(shù)外髁前方2.5cm 直切口;切開伸肌腱膜,辨認(rèn)ERCB的附著點(diǎn),辨別病變組織（灰白發(fā)污、易碎、水腫）并切除（橢圓型）。2021/2/2129Nirschl小切口手術(shù)外髁前方2.5cm 直切口;2021Nirschl小切口手術(shù)2021/2/2130Nirschl小切口手術(shù)2021/2/2130Nirschl小切口手術(shù)2021/2/2131Nirsc

11、hl小切口手術(shù)2021/2/2131臨 床 經(jīng) 驗(yàn)50的病人EDC前緣有病變,一并去除;20的病人有骨改變,需要鑿除;合并關(guān)節(jié)內(nèi)改變，向遠(yuǎn)端延長切口0.5cm，自環(huán)狀韌帶前方進(jìn)入，行關(guān)節(jié)修復(fù)；為改善血運(yùn)，在外髁前方鉆孔至松質(zhì)骨，不能在外髁鉆孔，防止術(shù)后疼痛及損傷EDC起點(diǎn)修復(fù)ERCL，注意線頭埋入，防止術(shù)后疼痛。2021/2/2132臨 床 經(jīng) 驗(yàn)50的病人EDC前緣有病變,一并去除;202肱 骨 內(nèi) 上 髁 炎Nirschl小切口手術(shù),原則同上;合并尺神經(jīng)受損,行尺神經(jīng)松解;術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)韌帶磨損或破裂，應(yīng)予修復(fù)。2021/2/2133肱 骨 內(nèi) 上 髁 炎Nirschl小切口手術(shù),原則同上;

12、2肱 骨 內(nèi) 上 髁 炎2021/2/2134肱 骨 內(nèi) 上 髁 炎2021/2/2134肱 骨 內(nèi) 上 髁 炎病變組織:旋前圓肌、掌長肌、橈側(cè)屈腕肌起點(diǎn),偶見尺側(cè)屈腕肌、屈指淺肌;術(shù)前應(yīng)明確壓痛點(diǎn),可指示病變位置;屈肌起點(diǎn)是內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，不適當(dāng)?shù)乃山鈺?huì)導(dǎo)致醫(yī)源性不穩(wěn)定（手術(shù)失敗主要原因）；關(guān)閉橢圓型切除術(shù)后的死腔。2021/2/2135肱 骨 內(nèi) 上 髁 炎病變組織:旋前圓肌、掌長肌、橈側(cè)屈腕肌三 頭 肌 腱 炎少見,組織病理同前;推薦壓痛點(diǎn)后方切入并切除病變組織,去除鷹嘴的骨贅;投擲運(yùn)動(dòng)員多合并鷹嘴窩滑膜炎、骨贅、軟骨軟化等，可合并處理并考慮關(guān)節(jié)鏡。2021/2/2136三 頭 肌 腱

13、炎少見,組織病理同前;2021/2/2136術(shù) 后 處 理肘關(guān)節(jié)支具:屈肘、前臂中立位2天;主動(dòng)功能鍛煉術(shù)后2天開始,仍需支具保護(hù);7天后開始日?；顒?dòng),取決于主觀癥狀；3周后開始抗阻力活動(dòng)；逐漸恢復(fù)體育活動(dòng):golf3-4周，tennis6-8周；職業(yè)運(yùn)動(dòng)需4-6個(gè)月后恢復(fù)。2021/2/2137術(shù) 后 處 理肘關(guān)節(jié)支具:屈肘、前臂中立位2天;2021/手 術(shù) 效 果1000例lateral tennis elbow:85疼痛緩解,恢復(fù)力量;12部分恢復(fù);3無效,但無癥狀加重（包括保險(xiǎn)賠償病例）；300例medial tennis elbow:無效比例為5。2021/2/2138手 術(shù) 效 果1000例lateral tennis elb并 發(fā) 癥表淺感染;關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)