類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編課件

1、風(fēng)濕性疾病 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA)房山中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科主任醫(yī)師 魏淑鳳風(fēng)濕性疾病 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthr1、掌握RA的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療原則2、熟悉RA的病理改變、鑒別診斷3、了解RA的病因、發(fā)病機(jī)制講授目的和要求1、掌握RA的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、講授目的和要求內(nèi)容摘要概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療內(nèi)容摘要概述RA是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)為慢性、對稱性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)

2、節(jié)畸形和功能喪失RA多見于中年女性，患病率:我國0.32%0.36%，歐美為1% 60%70%的RA患者在活動期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor, RF）概 述RA是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn) 尚不完全清楚（一）感染因子：改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)活化B細(xì)胞、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子分子模擬(molecular mimicry)（二）遺傳傾向 流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關(guān)，即RA是一個多基因的疾?。ㄈ┘に夭?因 尚不完全清楚病 因機(jī)體免疫功

3、能異常 抗原（Ag）進(jìn)入人體 Th細(xì)胞活化 分泌細(xì)胞因子等 B細(xì)胞活化 漿細(xì)胞 分泌RF和其他抗體，形成免疫復(fù)合物 關(guān)節(jié)炎等炎癥病變抗原（Ag） 滑膜的巨噬細(xì)胞活化，Th細(xì)胞浸潤 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎滑膜細(xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡過程發(fā)病機(jī)制機(jī)體免疫功能異常發(fā)病機(jī)制RA的基本病理改變滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：滲出性和細(xì)胞浸潤慢性期滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成 軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)外病變的病理改變血管炎（vasculitis）內(nèi)膜增生導(dǎo)致管腔狹窄或堵塞 類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 是血管炎的一種表現(xiàn)，常

4、見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織病 理RA的基本病理改變滑膜炎（synovitis）病 理關(guān)節(jié)的構(gòu)造 關(guān)節(jié)的構(gòu)造 黃箭示已切除被滑膜吃掉的關(guān)節(jié)軟骨；藍(lán)箭示保留的關(guān)節(jié)軟骨。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編課件80%患者3550歲發(fā)病，女:男=3:1起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇 呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對稱性多關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn) 80%患者3550歲發(fā)病，女:男=3:1臨床表現(xiàn) 關(guān)節(jié)表現(xiàn) 晨僵(morning stiffness) 持續(xù)時間較長，見于95%以上的患者，是病情活動指標(biāo)之一 疼痛(pain)、壓痛(tenderness) 對稱性、持續(xù)性

5、、最常累及腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)腫脹(swelling) 因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起 關(guān)節(jié)畸形(joint deformity) 晚期，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等關(guān)節(jié)表現(xiàn) 晨僵(morning stiffness)梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜紐扣花畸形梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜紐扣花畸形頸椎受累 頸痛、活動受限，脊髓受壓肩、髖關(guān)節(jié)受累 局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹顳頜關(guān)節(jié)受累 講話或咀嚼時疼痛加重，甚至張口受限特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)頸椎受累 頸痛、活動受限，脊髓受壓特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)1. 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoid nodules) 多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部

6、位的皮下，提示RA病情活動2. 類風(fēng)濕血管炎 可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)。指（趾）、眼、 內(nèi)臟血管3. 肺損害 肺間質(zhì)病變 30% 肺結(jié)節(jié)樣改變 胸膜炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類 風(fēng) 濕 皮 下 結(jié) 節(jié)1. 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoid nodules)關(guān)節(jié)4.心臟損害 心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn)5.胃腸道表現(xiàn) 上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷6.腎損害 本病的血管炎很少累及腎。偶有臨床報(bào)道?？癸L(fēng)濕藥物可能引起腎損害4.心臟損害7.神經(jīng)病變 脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起 腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起 多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起8.血液系統(tǒng)病變 貧血、白細(xì)胞減少、血小

7、板增多或減少7.神經(jīng)病變 特殊類型RA緩和的血清陰性對稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征（RS3PE）回紋性風(fēng)濕癥（Palindromic rheumatism）Felty綜合征并發(fā)淀粉樣變性 特殊類型RA緩和的血清陰性對稱性滑膜炎伴可凹性水實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)(blood routine) 輕至中度貧血。活動期可有血小板增高 紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR) 觀察疾病活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP) 觀察疾病活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo) 活動期血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高，緩解后下降實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)(bl

8、ood routine)自身抗體檢查 類風(fēng)濕因子（rheumatoid facter,RF） 有IgM、1gG和IgA型 臨床IgM型RF多見，見于約70的患者，其滴度與RA的活動性和嚴(yán)重性呈比例 RF也見于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等 5的正常人出現(xiàn)低滴度的RF 自身抗體檢查 類風(fēng)濕因子（rheumatoid facte抗角蛋白抗體(anti-keratin antibodies, AKA)抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrin antibody,AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cy

9、clic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90，較RF高，有助于RA的早期診斷抗角蛋白抗體譜 抗角蛋白抗體(anti-keratin antibodies關(guān)節(jié)滑液(synovial fluid) 正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過3.5ml； 關(guān)節(jié)有炎癥時滑液增多 正常滑液中WBC 200106/L，粘度高； 關(guān)節(jié)炎滑液WBC (200075000)106/L， 中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，粘度差類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢 呈血管炎改變其他輔助檢查 關(guān)節(jié)滑液(synovial fluid)其他輔助檢查 關(guān)節(jié)X線檢查 關(guān)節(jié)病變的分期 I

10、期 關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松； II期 關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄； 期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變； 期 關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變 影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)X線檢查 關(guān)節(jié)病變的分期 影像學(xué)檢查RA 期軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松X線檢查RA 期軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松X線檢查RA 期軟骨下囊樣破壞，骨侵蝕改變X線檢查RA 期軟骨下囊樣破壞，骨侵蝕改變X線檢查RA 期骨質(zhì)破壞，纖維和骨性強(qiáng)直X線檢查RA 期骨質(zhì)破壞，纖維和骨性強(qiáng)直X線檢查RA 期關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)脫位X線檢查RA 期關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)脫位X線檢查類風(fēng)濕

11、關(guān)節(jié)炎匯編課件 美國風(fēng)濕病學(xué)會于1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn) 2009年ACR/EULAR的RA分類標(biāo)準(zhǔn) 一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RA臨床特點(diǎn)， 結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進(jìn)行綜合分析診斷標(biāo)準(zhǔn) 美國風(fēng)濕病學(xué)會于1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)RA分類標(biāo)準(zhǔn) （美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年） 晨僵持續(xù)1小時(每天)，病程至少6周； 有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周； 腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周； 對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周； 有皮下結(jié)節(jié)； 手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)； 血清RF含量升高 滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RARA分類標(biāo)準(zhǔn) （美國風(fēng)濕病學(xué)會1

12、987年） 晨僵持續(xù) 2009年ACR/EULAR A：受累關(guān)節(jié) -1個大關(guān)節(jié)（0分） - 2-10大關(guān)節(jié)（1分） - 1-3小關(guān)節(jié)（有或沒有大關(guān)節(jié)）（2分） - 4-10小關(guān)節(jié)（有或沒有大關(guān)節(jié)）（3分） 一超過10個小關(guān)節(jié)（至少一個小關(guān)節(jié)）（5分） B：血清學(xué)（至少需要l項(xiàng)結(jié)果） - RF和ACPA（anti-citrullinated protein antibody，抗瓜氨酸化的蛋白抗體）陰性（0分） -RF和ACPA，至少有一項(xiàng)是低滴度陽性。（2分） - RF和ACPA，至少有一項(xiàng)高滴度陽性。（3分） C：急性期反應(yīng)物（至少需要l項(xiàng)結(jié)果） - CRP和ESR均正常（O分） - CRP或

13、ESR異常（1分） D：癥狀持續(xù)時間 - 6分即可確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 2009年ACR/EULAR 鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS) 主要侵犯脊柱但周圍關(guān)節(jié)也可受累。強(qiáng)直性脊柱炎的特點(diǎn)：男性多見；主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱；與遺傳基因HLA-B27有關(guān)；90%95% 的患者RF為陰性。 鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing 鑒別診斷 骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA) 為退行性關(guān)節(jié)病，本病特點(diǎn)：發(fā)病年齡多在50歲以上；累及膝、髖等大的負(fù)重關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)疼痛活動后加重，經(jīng)休息后明顯減輕；血沉正常，RF陰性；X線顯示關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，

14、關(guān)節(jié)周圍骨鈣沉積。 鑒別診斷 骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthri 鑒別診斷銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis，PA) 皮膚銀屑病后若干年30%50%患者表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎。不同點(diǎn)是本病累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎癥和手指炎。同時可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF為陰性。 鑒別診斷銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic a 鑒別診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)和其他組織中而引起病損及炎性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的劇痛，常常為單側(cè)性突然發(fā)生。關(guān)節(jié)周圍組織有明顯腫脹、發(fā)熱、發(fā)紅和壓痛。多有遺傳因素和家族因素，多見于拇趾的跖趾關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于其他較大關(guān)

15、節(jié)，尤其是踝部與足部關(guān)節(jié)。 鑒別診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 鑒別診斷結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）其他病因的關(guān)節(jié)炎:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等 鑒別診斷結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如SS、系治 療目的 減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀 控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞， 保持受累關(guān)節(jié)的功能 促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)措施：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵治 療目的一般性治療休息急性期關(guān)節(jié)制動恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉心理康復(fù)治療一般性治療休息藥物治療 (一) 非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammato

16、ry drugs, NSAIDs ) 作用機(jī)制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶 (COX-1，COX-2) 不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞 不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝腎損害等 注意事項(xiàng)：劑量個體化， 只有在一種NSAIDs足量使用12周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs藥物治療 (一) 非甾體抗炎藥(nonsteroidal a類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編課件 DMARDs具有改善和延緩病情進(jìn)展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱

17、慢作用藥 RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs（二）改變病情抗風(fēng)濕藥(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs)（二）改變病情抗風(fēng)濕藥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編課件類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編課件 強(qiáng)大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用 適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者 GC治療RA的原則：不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期使用 不良反應(yīng)：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC) （三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)1、雷公藤雷公藤多甙 10mg20mg, tid, 飯后服 不良反應(yīng)：性腺抑制、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺總甙 白勺總甙 600mg， bid-tid 不良反應(yīng)：大便次數(shù)增多，輕度納差等（四）植物藥（四）植物藥