糖皮質(zhì)激素科內(nèi)講座課件

1、糖皮質(zhì)激素科內(nèi)講座糖皮質(zhì)激素科內(nèi)講座糖皮質(zhì)激素科內(nèi)講座糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用歷史1929年，發(fā)現(xiàn)可的松對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有治療作用。1935年，E.Kendall取得小牛Glucocorticoids結(jié)晶(GCs）。1946年，美國默克研究實(shí)驗(yàn)室L.H.Sarett首次合成Cortisone1948年，糖皮質(zhì)激素開始應(yīng)用于臨床治療Addisons diseascin in Mayo Clinic。1950年，Kendall獲諾貝爾獎(jiǎng)1948，1951 相繼用可的松和氫化可的松治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。1956年，合成糖皮質(zhì)激素7000種之多。人工合成糖皮質(zhì)激素目的：擴(kuò)大糖皮質(zhì)激素正常的代謝功能抑制糖皮質(zhì)

2、激素中鹽皮質(zhì)激素類活性的副作用2020/11/32糖皮質(zhì)激素科內(nèi)講座糖皮質(zhì)激素科內(nèi)講座糖皮質(zhì)激素科內(nèi)講座糖皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用歷史1929年，發(fā)現(xiàn)可的松對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有治療作用。1935年，E.Kendall取得小牛Glucocorticoids結(jié)晶(GCs）。1946年，美國默克研究實(shí)驗(yàn)室L.H.Sarett首次合成Cortisone1948年，糖皮質(zhì)激素開始應(yīng)用于臨床治療Addisons diseascin in Mayo Clinic。1950年，Kendall獲諾貝爾獎(jiǎng)1948，1951 相繼用可的松和氫化可的松治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。1956年，合成糖皮質(zhì)激素7000種之多。人工合

3、成糖皮質(zhì)激素目的：擴(kuò)大糖皮質(zhì)激素正常的代謝功能抑制糖皮質(zhì)激素中鹽皮質(zhì)激素類活性的副作用2020/11/32糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用歷史1929年，發(fā)現(xiàn)可的松對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)糖皮質(zhì)激素 glucocorticoids，GC構(gòu)效關(guān)系 皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)為類固醇 (甾體，Steroids), 由三個(gè)六元環(huán)與一個(gè)五元環(huán)組成，分別稱為A、B、C、D環(huán)。 活性基團(tuán)：C3酮基、C45雙鍵、C20羰基。生理性必須的結(jié)構(gòu)2020/11/33糖皮質(zhì)激素 glucocorticoids，GC構(gòu)效關(guān)系腎上腺皮質(zhì)激素基本結(jié)構(gòu)2020/11/34腎上腺皮質(zhì)激素基本結(jié)構(gòu)2020/11/34糖皮質(zhì)激素化學(xué)結(jié)構(gòu)C17上有-OH，C1

4、1上有= O或-OH； C1-2的為雙鍵抗炎作用增強(qiáng)、水鹽代謝作用減弱2020/11/35糖皮質(zhì)激素化學(xué)結(jié)構(gòu)C17上有-OH，C11上有= O或-OHC9引入-F，C16引入-CH3或-OH則抗炎作用更強(qiáng)、水鹽代謝作用更弱糖皮質(zhì)激素化學(xué)結(jié)構(gòu)2020/11/36C9引入-F，C16引入-CH3或-OH則抗炎作用更強(qiáng)、水鹽構(gòu)效關(guān)系 * C12雙鍵：糖代謝及抗炎作用增加、水鹽代謝減弱（潑尼松，prednisone; 潑尼松龍，prednisolone)； * C9引入氟，C16甲基或羥基，使糖代謝及抗炎作用更強(qiáng)、水鹽代謝更弱 （地塞米松，dexamathasone);2020/11/37構(gòu)效關(guān)系 2

5、020/11/37內(nèi)源性可的松 Cortisone 氫化可的松Hydrocortisone外源性潑尼松 Prednisone潑尼松龍 Prednisolone甲潑尼龍 Methylprednisolone倍他米松 Betamethasone地塞米松 Dexamethasone全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物2020/11/38內(nèi)源性外源性全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物2020/11/382020/11/392020/11/39內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素(與內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素具有等效作用的藥物)有哪些？其中具有生理活性的是？其中沒有生理活性，是無活性代謝物的是？兩者之間的關(guān)系是什么？發(fā)生代謝轉(zhuǎn)換的部位是？氫化可的松可的松

6、氫化可的松可的松在代謝中相互轉(zhuǎn)化肝臟氫化可的松 vs 可的松關(guān)聯(lián)與差異2020/11/310內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素(與內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素具有等效作用的藥物)有哪藥代動(dòng)力學(xué)吸收差異生物利用度-氫化可的松96%，高于可的松，因此同等療效，用量小于可的松，代謝差異：氫化可的松適用于肝功能障礙患者肝功能障礙患者，可的松不能有效代謝成為活性產(chǎn)物氫化可的松，應(yīng)直接使用無需代謝的活性成分急性或嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下：使用無需代謝的活性成分-氫化可的松，直接發(fā)揮作用藥效學(xué)與內(nèi)源性皮質(zhì)激素功能相同，同時(shí)具有糖和鹽皮質(zhì)激素活性，因此適用于生理性替代治療。用于藥理作用抗炎治療時(shí)，水鈉潴留副作用明顯，并具有HPA軸抑制作用關(guān)聯(lián)與差異

7、氫化可的松 vs 可的松2020/11/311藥代動(dòng)力學(xué)關(guān)聯(lián)與差異氫化可的松 vs 可的松2020/11/人工合成糖皮質(zhì)激素1929年發(fā)現(xiàn)可的松在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療作用正作用副作用糖皮質(zhì)激素活性鹽皮質(zhì)激素活性抑制類風(fēng)關(guān)所需劑量正常代謝功能擴(kuò)大內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素2020/11/312人工合成糖皮質(zhì)激素1929年正作用副作用糖皮質(zhì)激素活性鹽皮質(zhì)藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體親和作用鹽皮質(zhì)激素作用沒有增強(qiáng)略有下降生物半衰期抗炎作用血漿半衰期延長代謝降低化學(xué)結(jié)構(gòu)變化水鈉潴留蛋白結(jié)合降低游離增加抗炎作用增強(qiáng)作用時(shí)間延長C1,2位不飽和雙鍵環(huán)A幾何形態(tài)改變潑尼松龍潑尼松抗炎作用強(qiáng)弱和作

8、用時(shí)間長短的藥物化學(xué)基礎(chǔ)2020/11/313藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體親和作用鹽皮其中具有生理活性的是？其中沒有生理活性，是無活性代謝物的是？兩者之間的關(guān)系？發(fā)生代謝轉(zhuǎn)換的部位是？關(guān)聯(lián)與差異潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）潑尼松（強(qiáng)的松）在代謝中相互轉(zhuǎn)化肝臟潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)vs潑尼松(強(qiáng)的松)藥代動(dòng)力學(xué)：代謝差異：肝功能障礙患者適于直接使用活性成分潑尼松龍（強(qiáng)的松龍），潑尼松不能有效代謝成為活性產(chǎn)物。藥效學(xué)：作用完全相同，可等劑量交換使用2020/11/314其中具有生理活性的是？關(guān)聯(lián)與差異潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）潑尼松（藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體親和作用鹽皮

9、質(zhì)激素作用更大幅度繼續(xù)下降組織分布生物半衰期抗炎作用組織穿透性更好代謝降低化學(xué)結(jié)構(gòu)變化水鈉潴留分布體積更大抗炎作用增強(qiáng)作用時(shí)間延長C6位-甲基取代C1,2位不飽和雙鍵甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍）脂溶性增加生物半衰期延長蛋白結(jié)合降低游離增加2020/11/315藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體鹽皮質(zhì)激素作藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體親和作用鹽皮質(zhì)激素作用明顯下降組織分布生物半衰期抗炎作用組織穿透性加強(qiáng)代謝降低化學(xué)結(jié)構(gòu)變化水鈉潴留分布體積變大抗炎作用增強(qiáng)作用時(shí)間延長C9位-氟代基團(tuán)C16位-甲基取代C1,2位雙鍵地塞米松脂溶性增加抗炎活性增加受體親和力增加蛋白結(jié)合降低游離

10、增加生物半衰期延長2020/11/316藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體鹽皮質(zhì)激素作甲強(qiáng)龍的分子結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)C1=C2雙鍵增加抗炎活性， 鹽皮質(zhì)激素活性減弱C9未氟化 HPA軸抑制弱， 肌肉毒性少C11羥基化 使其無需肝臟轉(zhuǎn)化， 減輕肝臟負(fù)擔(dān)C6甲基化 親脂性增加, 起效迅速HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F2020/11/317甲強(qiáng)龍的分子結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)C1=C2雙鍵增加抗炎活性， 糖皮質(zhì)激素活性4鹽皮質(zhì)激素活性 0.8C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)無需肝臟代謝活化親脂性增加糖皮質(zhì)活性 20鹽皮質(zhì)活性 0糖皮質(zhì)活性鹽皮質(zhì)活性親脂性增加糖皮質(zhì)活性

11、5鹽皮質(zhì)活性0.52020/11/318糖皮質(zhì)激素活性4C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)無需肝臟代謝活化親脂性增藥物名稱抗炎強(qiáng)度水鈉潴留強(qiáng)度等效劑量(mg)短效糖皮質(zhì)激素( t1/2 36h )地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6糖皮質(zhì)激素糖鹽代謝作用2020/11/319藥物名稱抗炎強(qiáng)度水鈉潴留強(qiáng)度等效劑量(mg)短效糖皮質(zhì)激素(激素名稱血漿半衰期(h)生物半衰期(h)HPA 軸抑制時(shí)間(天)短效可的松0.58 -1 21.25 - 1.50氫化可的松1.68 - 121.25 - 1.50中效潑尼松2.6 - 318 - 361.25 - 1.50 潑尼松龍2 - 418 - 361.

12、25 - 1.50 甲潑尼龍2 - 3 18 - 361.25 - 1.50長效地塞米松3 - 6 36 - 542.75 倍他米松3 - 636 - 543.25 糖皮質(zhì)激素半衰期(血漿和生物) 2020/11/320激素名稱血漿半衰期(h)生物半衰期(h)HPA 軸短效可的松糖皮質(zhì)激素蛋白結(jié)合作用藥物名稱激素結(jié)合蛋白能力白蛋白可的松90激素結(jié)合蛋白飽和后，與白蛋白結(jié)合氫化可的松90潑尼松70潑尼松龍70-90與激素結(jié)合蛋白結(jié)合力強(qiáng)，可與內(nèi)源性激素競爭，飽和后與白蛋白結(jié)合甲潑尼龍174地塞米松177倍他米松1642020/11/321糖皮質(zhì)激素蛋白結(jié)合作用藥物名稱激素結(jié)合蛋白能力白蛋白可的松

13、9藥物治療相關(guān)影響因素有效性安全性具有較短的生物半衰期沒有鹽皮質(zhì)激素作用對(duì)HPA軸抑制作用小具有較強(qiáng)的抗炎活性治療指數(shù)高起效快藥效平穩(wěn)肝功能不全是否適用2020/11/322藥物治療相關(guān)影響因素有效性安全性具有較短的生物半衰期沒有鹽皮潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)vs.和潑尼松(強(qiáng)的松)有效性安全性水鈉潴留作用略小于氫化可的松 0.8倍中效激素，生物半衰期較短對(duì)HPA軸抑制作用較弱氫化可的松 x 4倍可用于抗炎治療用量小于氫化可的松5mg20mg可長期使用肝功能不全是否適用潑尼松龍 潑尼松 2020/11/323潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)vs.和潑尼松(強(qiáng)的松)有效性安全性水鈉有效性安全性水鈉潴留作用小于氫化

14、可的松和潑尼松龍中效激素，生物半衰期較短對(duì)HPA軸抑制作用較弱氫化可的松 x 5倍可用于抗炎治療用量小于潑尼松龍4mg 5mg可長期使用潑尼松龍 x 1.25倍甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)肝功能不全可安全使用2020/11/324有效性安全性水鈉潴留作用小于中效激素，生物半衰期較短對(duì)HPA有效性安全性水鈉潴留作用明顯降低幾乎為 0長效激素，生物半衰期最長大于36小時(shí)對(duì)HPA軸抑制作用顯著增加，最強(qiáng)氫化可的松 x 20-30倍抗炎治療指數(shù)高等效劑量小0.6mg ，0.75mg不能長期使用潑尼松龍 x 5-6倍 甲潑尼龍 x 4-5倍地塞米松和倍他米松肝功能不全可安全使用2020/11/325有效性安全性水

15、鈉潴留作用明顯降低長效激素，生物半衰期最長對(duì)H總 結(jié)中效激素用于抗炎治療，HPA軸抑制作用相對(duì)較弱甲潑尼龍：糖/鹽作用比較好,長期服用療效穩(wěn)定，適用于肝功能不全患者。注射劑可用于靜脈，做沖擊治療。潑尼松(龍)：糖/鹽作用比次之，可長期服用，潑尼松龍適用于肝功能不全患者，不宜使用潑尼松。長效激素生物半衰期長，HPA軸抑制作用長而強(qiáng)，不宜長期使用抗炎治療指數(shù)高，用藥劑量小適合短期使用可用于其他糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳或無效的場合2020/11/326總 結(jié)中效激素2020/11/326藥品名稱劑型劑型性狀醋酸可的松醋酸酯片劑注射液乳白色微細(xì)顆粒混懸液滅菌混懸液醋酸氫化可的松醋酸酯片劑注射液乳白色微細(xì)顆粒

16、混懸液滅菌混懸液氫化可的松片劑注射液無色澄清液體，滅菌稀乙醇溶液氫化可的松琥珀酸鈉琥珀酸鈉注射用白色疏松塊狀物無菌凍干品醋酸潑尼松醋酸酯片劑潑尼松龍片劑醋酸潑尼松龍醋酸酯片劑注射液乳白色微細(xì)顆粒混懸液滅菌混懸液甲基潑尼松龍琥珀酸鈉注射液白色疏松塊狀物無菌凍干品甲潑尼龍片劑倍他米松片劑倍他米松磷酸鈉磷酸鈉注射液無色澄清液體滅菌水溶液地塞米松片劑地塞米松磷酸鈉磷酸鈉注射液無色澄清液體滅菌水溶液醋酸地塞米松醋酸酯片劑注射液乳白色微細(xì)顆?；鞈乙簻缇鞈乙?020/11/327藥品名稱劑型劑型性狀醋酸可的松醋酸酯片劑注射液乳白糖皮質(zhì)激素類藥物注射劑的分類溶液型注射劑無色澄清液體，可靜脈或肌內(nèi)注射起效迅速

17、混懸型注射劑適于水難溶性藥物及注射后要求延長藥效的藥物，如醋酸可的松。乳白色微細(xì)顆粒混懸液，一般僅供肌內(nèi)注射，嚴(yán)禁靜脈注射。注射后吸收緩慢，藥物作用時(shí)間延長。注射用無菌粉末白色疏松塊狀物，溶解后用法及療效特點(diǎn)同溶液型注射劑。2020/11/328糖皮質(zhì)激素類藥物注射劑的分類溶液型注射劑2020/11/32糖皮質(zhì)激素類藥物注射劑給藥途徑靜脈注射(intravenous injection)藥效最快，常作急救、補(bǔ)充體液和供營養(yǎng)之用，適用于搶救危重病人混懸液或乳濁液能引起毛細(xì)血管栓塞，故不能做靜脈注射肌內(nèi)注射(intramuscular injection)肌肉注射溶液型注射劑吸收特點(diǎn)同靜脈注射肌內(nèi)

18、注射混懸液的特點(diǎn)是，延長作用時(shí)間和給藥間隔，減少給藥次數(shù)，但不能代替口服治療關(guān)節(jié)內(nèi)注射(intra-articular injection)不作預(yù)防或慢性病維持用藥，只作為急癥或惡化情況下的短期用藥2020/11/329糖皮質(zhì)激素類藥物注射劑給藥途徑靜脈注射(intravenou高效速效長效給藥途徑治療效果溶液型混懸型靜脈給藥肌內(nèi)給藥凍干粉針關(guān)節(jié)內(nèi)給藥藥物劑型藥物劑型、給藥途徑、治療效果2020/11/330高效速效長效給藥途徑治療效果溶液型混懸型靜脈給藥肌內(nèi)給藥凍干注射劑相關(guān)其它問題：溶媒和附加劑溶媒的選擇藥物的性質(zhì)(溶解度，穩(wěn)定性)臨床要求(速效，長效，減輕刺激，安全)乙醇做注射用溶媒時(shí)濃

19、度可高達(dá)50%，但乙醇濃度超過10%時(shí)，肌注有疼痛感，靜注時(shí)應(yīng)防止溶血的發(fā)生(乙醇易透過人紅細(xì)胞膜)。所以采用乙醇作為注射用溶媒濃度不易過高，使用前應(yīng)充分稀釋?？伸o點(diǎn)，不能靜注。氫化可的松注射液含乙醇50%，使用前必須充分稀釋，加25倍生理鹽水或5葡萄糖注射液500毫升稀釋。只能靜脈滴注2020/11/331注射劑相關(guān)其它問題：溶媒和附加劑溶媒的選擇氫化可的松注射液含長期使用糖皮質(zhì)激素的主要不良 反應(yīng)2020/11/332長期使用糖皮質(zhì)激素的主要不良 反應(yīng)2020/11/332醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉、皮膚紫紋、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、糖尿病等。這些副反

20、應(yīng)多在停藥后可以逐漸地自行消失或減輕。2020/11/333醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉、皮膚紫紋、醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全大劑量長期使用外源性激素，抑制了垂體ACTH的分泌，使內(nèi)源性激素分泌減少。連續(xù)使用潑尼松（2030mg/d）2周以上，可以導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)遲鈍，如果突然停藥，則可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全的撤藥反應(yīng)。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、低血糖、低血鈉、高血鉀、低血壓等。反應(yīng)的強(qiáng)度與激素的劑量、療程和種類有關(guān)。2020/11/334醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全大劑量長期使用外源性激素，抑制了垂體從下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)的角度認(rèn)為，減藥和撤藥的速度根據(jù)激素的療程

21、而定。短療程者可快速減藥；長療程者需緩慢減藥。例如：激素療程在7天之內(nèi)者，可以迅速撤藥，而超過7天者，則需要先減藥后撤藥；潑尼松30mg/d2周者，可以每35日減少潑尼松5mg/d的劑量，潑尼松50mg/d8周者，則需要每1014日減少潑尼松5mg/d的劑量。2020/11/335從下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)的角度認(rèn)為，減藥和撤藥的速度根據(jù)誘發(fā)和加重感染長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使機(jī)體防御機(jī)能降低，易誘發(fā)感染和使?jié)撛诘牟≡顢U(kuò)散。常見有金葡菌、霉菌和病毒感染，以及結(jié)核病灶的擴(kuò)散。一般來說，小劑量激素（潑尼松10mg/d）主要起抗炎作用，不損傷機(jī)體抗感染的免疫功能；當(dāng)潑尼松15mg/d時(shí)，可能出現(xiàn)結(jié)核菌素

22、皮試假陰性，提示其可損傷機(jī)體抗感染的免疫功能。激素劑量愈大，療程愈長，誘發(fā)和加重感染的危險(xiǎn)愈高 2020/11/336誘發(fā)和加重感染長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使機(jī)體防御機(jī)能降低，易誘發(fā)感誘發(fā)和加重潰瘍消化性潰瘍是激素常見的不良反應(yīng)之一，與劑量有關(guān)。由于糖皮質(zhì)激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，因而減弱了胃粘摸的抵抗力。腎上腺皮質(zhì)激素抑制磷脂酶A2，使花生四烯酸減少，從而前列腺素合成降低。但是每日2片激素的胃腸道副作用遠(yuǎn)低于各種常用的非甾體抗炎藥。 2020/11/337誘發(fā)和加重潰瘍消化性潰瘍是激素常見的不良反應(yīng)之一，與劑量有關(guān)骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折骨質(zhì)疏松與糖皮質(zhì)激素積蓄用量及使用時(shí)間有關(guān)

23、。特別是兒童和絕經(jīng)期婦女，即使用小劑量也易引起骨質(zhì)疏松。因此，只要長期使用糖皮質(zhì)激素，不論劑量大小，均應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鈣鹽及維生素D制劑，必要時(shí)加用二磷酸鹽制劑。 2020/11/338骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折骨質(zhì)疏松與糖皮質(zhì)激素積蓄用量及使用時(shí)間有無菌性骨壞死接受大劑量激素治療者，有很少數(shù)的病人可在1月至數(shù)年內(nèi)發(fā)生無菌性骨壞死，最多見于股骨頭部，其次是髖、肩、膝、腕骨等處。骨壞死是由軟骨下毛細(xì)血管脂肪栓塞，或不可逆性骨質(zhì)疏松，或微骨折造成。骨壞死早期癥狀不明顯，常常被忽略，核磁共振對(duì)股骨頭壞死的早期診斷比較敏感，但由于激素治療者股骨頭壞死的發(fā)生率并不太高，因此在醫(yī)療常規(guī)上，并沒有要求激素治療者常規(guī)定期

24、作核磁共振檢查。2020/11/339無菌性骨壞死接受大劑量激素治療者，有很少數(shù)的病人可在1月至數(shù)對(duì)生殖功能的影響糖皮質(zhì)激素可引起月經(jīng)周期紊亂，但對(duì)月經(jīng)紊亂者使用糖皮質(zhì)激素不一定加重月經(jīng)紊亂，仍可視原發(fā)病病情的需要而使用。激素引起的月經(jīng)問題一般在停藥后可以恢復(fù)。妊娠婦女使用糖皮質(zhì)激素，對(duì)胎兒的影響問題仍有爭論。一般認(rèn)為，潑尼松不易通過胎盤屏障，如果劑量30mg/d，對(duì)胎兒影響不大；而地塞米松可通過胎盤，小劑量也會(huì)對(duì)胎兒的發(fā)育有影響。2020/11/340對(duì)生殖功能的影響糖皮質(zhì)激素可引起月經(jīng)周期紊亂，但對(duì)月經(jīng)紊亂者對(duì)兒童生長發(fā)育的影響糖皮質(zhì)激素影響兒童生長發(fā)育的危害是顯而易見的。多數(shù)患自身免疫性

25、疾病的兒童，在使用標(biāo)準(zhǔn)大劑量激素（如每日潑尼松1mg/kg體重）治療后，立即停止長高。因此對(duì)于兒童自身免疫性疾病的治療，需要注意避免過分使用激素，而代之以免疫抑制劑、激素助減劑等，以縮短激素療程。2020/11/341對(duì)兒童生長發(fā)育的影響糖皮質(zhì)激素影響兒童生長發(fā)育的危害是顯而易行為與精神異常過去的文獻(xiàn)認(rèn)為，有精神異常病史的患者使用糖皮質(zhì)激素易導(dǎo)致其復(fù)發(fā)。即使無精神病史者也可因糖皮質(zhì)激素治療誘發(fā)精神異常。其表現(xiàn)為多方面的，如神經(jīng)質(zhì)、情緒異常乃至抑郁-躁狂或精神分裂。2020/11/342行為與精神異常過去的文獻(xiàn)認(rèn)為，有精神異常病史的患者使用糖皮質(zhì)全身用糖皮質(zhì)激素類藥物選擇用藥的影響因素肝功能狀態(tài)

26、可的松和潑尼松需在肝臟轉(zhuǎn)化成氫化可的松和潑尼松龍，嚴(yán)重肝病時(shí)宜用氫化可的松或潑尼松龍口服。甲潑尼龍療效不受肝功能影響，吸收后直接發(fā)揮作用。氫化可的松為脂溶性，溶于 50乙醇中(100毫克20毫升)，靜脈滴注使用時(shí)用生理鹽水或5葡萄糖注射液500毫升稀釋。肝病時(shí)不宜選用氫化可的松注射液氫化可的松琥珀酸鈉酯為氫化可的松水溶性溶液劑，吸收快，能迅速進(jìn)入體內(nèi)發(fā)揮作用，并可去除氫化可的松注射液含有的乙醇對(duì)肝臟的影響，因此，在肝病者宜選用氫化可的松琥珀酸鈉注射液。2020/11/343全身用糖皮質(zhì)激素類藥物選擇用藥的影響因素肝功能狀態(tài)2020/全身用糖皮質(zhì)激素類藥物體內(nèi)相互作用參見說明書和藥學(xué)參考書主要考

27、慮以下相關(guān)因素：如不良反應(yīng)的疊加致潰瘍藥物：非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥致感染藥物：免疫抑制劑，疫苗致高血糖藥物：噻嗪類利尿藥： 致精神癥狀藥物：三環(huán)類抗抑郁藥致水腫藥物：蛋白質(zhì)同化激素酶代謝影響苯巴比妥、苯妥英、利福平等肝藥酶誘導(dǎo)劑可加快皮質(zhì)激素代謝，故同用時(shí)需適當(dāng)增加劑量其他2020/11/344全身用糖皮質(zhì)激素類藥物體內(nèi)相互作用參見說明書和藥學(xué)參考書20當(dāng)一個(gè)病人確實(shí)需要使用激素時(shí)，我們必須非常清楚，激素的療程計(jì)劃有多長。如果只需要很短療程的激素，例如不超過5天，如偶然發(fā)生的過敏性病變，則選用抗炎抗過敏作用較強(qiáng)的藥物和給藥方法，如每日3次口服潑尼松或靜脈注射地塞米松，不需太多顧及激素的遠(yuǎn)期副作用。但

28、多數(shù)情況下，臨床使用激素需要一個(gè)漫長的療程，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、特發(fā)性血小板減少性紫癜等，對(duì)于這些長療程的激素使用者，需要注意保護(hù)病人的下丘腦-垂體-腎上腺軸。2020/11/345當(dāng)一個(gè)病人確實(shí)需要使用激素時(shí)，我們必須非常清楚，激素的療程計(jì)選用哪一種激素？激素類藥物按其作用時(shí)間的長短分為：短效激素：可的松、氫化可的松中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍長效激素：地塞米松、倍他米松改變劑型的超長效激素：康寧克通A、得保松等復(fù)方制劑：泰必治2020/11/346選用哪一種激素？激素類藥物按其作用時(shí)間的長短分為：2020/抗炎效力強(qiáng)，作用時(shí)間長，但對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較嚴(yán)重，不適宜于

29、長療程的用藥，只可作為臨時(shí)性用藥。治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎等，應(yīng)用地塞米松，不論是注射還是口服均不合理。長效激素 地塞米松2020/11/347抗炎效力強(qiáng)，作用時(shí)間長，但對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較嚴(yán)短效激素（可的松、氫化可的松）對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較輕，但抗炎效力弱，作用時(shí)間短，不適宜治療慢性的自身免疫性疾病，臨床上主要用作腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。2020/11/348短效激素（可的松、氫化可的松）對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用中效激素中效激素：潑尼松、潑尼松龍（缺藥）、甲基潑尼松龍（美卓樂）。其中潑尼松是前體藥，進(jìn)入體內(nèi)后

30、需在肝臟代謝為潑尼松龍才能發(fā)揮其生物活性。因此，對(duì)于肝功能正常者，可選用潑尼松；而肝功能嚴(yán)重受損害者，則需選用潑尼松龍或甲基潑尼松龍（美卓樂） 。對(duì)于自身免疫性疾病，如果需要靜脈注射激素，應(yīng)選用甲基潑尼松龍。2020/11/349臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用中效激素中效激素：潑尼松、激素分泌的生理曲線特征：半夜12點(diǎn)鐘是激素水平的低谷，早上8點(diǎn)鐘是激素水平的高峰。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會(huì)產(chǎn)生次晨8點(diǎn)鐘的峰值。每日三次口服中效激素，會(huì)嚴(yán)重?cái)_亂自身激素分泌的規(guī)律，長期用藥會(huì)損害下丘腦-垂體-腎上腺軸。睡前口服一劑中效激素更是錯(cuò)誤的，風(fēng)濕病病人解決夜間疼痛的治療應(yīng)使用非甾

31、體抗炎藥。有人戲稱：“早上2片美卓樂，晚上1片西樂葆”?？诜行Ъに?020/11/350激素分泌的生理曲線特征：半夜12點(diǎn)鐘是激素水平的低谷，早上Tid：如果計(jì)劃短期使用激素（一般不超過2周），可以每日三次口服潑尼松。Qd：如果計(jì)劃較長時(shí)間使用激素，應(yīng)每日一次，在上午8時(shí)左右，即激素生理曲線的峰值時(shí)間頓服潑尼松。2020/11/351Tid：如果計(jì)劃短期使用激素（一般不超過2周），可以每日三次Qod：將兩日劑量的潑尼松合在一起，隔日上午8時(shí)一次頓服，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的損害更輕，但療效也相對(duì)較差。Tid-Qd-Qod：因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后盡可能改為每日1次。隔日一次

32、口服潑尼松不主張?jiān)谥委煶跗趹?yīng)用，而是在疾病控制后，作為維持治療階段采用。2020/11/352Qod：將兩日劑量的潑尼松合在一起，隔日上午8時(shí)一次頓服，對(duì)康寧克通A、曲安奈德等是由去炎松、倍他米松或地塞米松，經(jīng)特殊的技術(shù)處理，使之不易迅速溶解吸收，而在體內(nèi)緩慢釋放，使藥效維持1個(gè)月左右。由于每月肌肉注射1次，既方便用藥，又可維持療效，對(duì)許多醫(yī)生具有吸引力。然而在藥效維持1個(gè)月的同時(shí)，體內(nèi)激素的生理曲線也被壓平1個(gè)月，其危害可想而知。2020/11/353康寧克通A、曲安奈德等是由去炎松、倍他米松或地塞米松，經(jīng)特殊糖皮質(zhì)激素類藥物兒童用藥全身用藥，須十分慎重，可抑制患兒生長和發(fā)育,長期服用發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險(xiǎn)性增加采用短效或中效制劑，避免使用長效制劑(如地塞米松) 口服中效制劑隔日療法可減輕對(duì)生長的抑制作用。須密切觀察不良反應(yīng)。對(duì)于有腎上腺皮質(zhì)功能減退患兒的治療,激素用量應(yīng)根據(jù)體表面積而定，如果按體重計(jì)算則易發(fā)生過量，尤其是嬰幼兒和矮小或肥胖的患兒。局部用藥吸入型糖皮質(zhì)激素布地奈德批準(zhǔn)用于兒童正確使用吸入裝置，保證劑量準(zhǔn)確吸入后漱口并吐出2020/11/354糖皮質(zhì)激素類藥物兒