高血壓伴代謝綜合征患者的合理治療課件

1、高血壓伴代謝綜合征患者的合理治療 北京大學(xué)人民醫(yī)院 陳琦玲1.內(nèi)容提要1.簡介2.定義3.流行病學(xué)4.診斷標(biāo)準(zhǔn)5發(fā)病機(jī)理6.治療2.3.危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥微血管病變眼睛腎臟神經(jīng)大血管病變?nèi)毖孕呐K病中風(fēng)周圍血管病變高血糖 高血壓 血脂異常 吸 煙 凝血功能障礙 4.簡介高血壓（ET）不僅有血流動力學(xué)異常,而且伴有多種物質(zhì)代謝障礙, 5.1988 年美國學(xué)者Reaven “X 綜合征”1. 肥胖癥2. 2 型糖尿病3. 脂質(zhì)代謝異常4. 高血壓5. 高胰島素血癥6. 冠心病6.1995 年Stern 提出“共同土壤學(xué)說”, 認(rèn)為IR 是上述疾病滋生的共同的危險(xiǎn)因素。近年來又逐步發(fā)現(xiàn)1：高尿酸血癥2

2、：高纖溶酶原激活抑制物(PAI-1)3：游離脂肪酸(FFA )增高4：微量白蛋白尿5：缺血性腦血管病6： 瘦素(L ep t in) 也與IR 密切相關(guān)由于這些疾病大多與糖、脂肪代謝紊亂有關(guān), 故又稱為代謝綜合征7.代謝綜合征 ( Metabolic Syndrome. MS)指多種代謝異常集中發(fā)生在某一個(gè)體的異常病理生理現(xiàn)象。8.代謝綜合征與心血管危險(xiǎn)性各成分之間的相互關(guān)系 代謝綜合征 遺傳與環(huán)境因素 胰島素抵抗 肥胖 2型糖尿病 高胰島素血癥 高血壓 脂代謝紊亂 高血糖 動脈粥樣硬化 高凝狀態(tài) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病9.代謝綜合征定義一：WHO1999年提出1. 糖耐量或空腹血糖異常（I

3、GT或IFG）或糖尿病 2. 胰島素抵抗還包括以下2個(gè)及2 個(gè)以上表現(xiàn)： 3.高血壓（140/90mmHg） 4. TG（1.7 mmol/L；150mg/dl）和/或 HDL 男性0.9mmol/L，35mg/dl； 女性 1.0mmol/L，39 mg/dl 10.-. 5. 中心性肥胖 腰/臀比，男性0.90；女性0.85 和/或 BMI 30Kg/m2我國制定的男性BMI 25 Kg/m2 女性BMI 24 Kg/m2 6. 微量白蛋白尿 （ 尿白蛋白排泄率20g/min或 白蛋白/肌酐比值30mg/g）11.NCEPATP III 美國國家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第三次指南提出：符合

4、以下3個(gè)或 3個(gè)以上條件者即為代謝綜合征： 12.NCEPATP III 男 女中心性肥胖（腰圍 ） 102 cm （國內(nèi)85 cm） 88 cm（國內(nèi)80cm）高甘油三酯 150 mg/dL (1.69 mmol/L) 同左低HDLC 40 mg/dL (1.04 mmol/L) 85cm 女80cm14.胰島素抵抗(IR)1: 胰島素抵抗就是機(jī)體對胰島素的敏感性降低。2: 主要發(fā)生在肝臟、肌肉和脂肪組織，使葡萄糖在組織中的攝取、降低,最終導(dǎo)致糖尿病。 15.肥胖16.流行病學(xué)調(diào)查17.上海20歲以上2776例流行病調(diào)查18.2000年美國流行病學(xué)調(diào)查(代謝綜合征)19.1998年葡萄牙Vo

5、n-Hafe流行病學(xué)調(diào)查20.胰島素抵抗發(fā)生率資料顯示：一般人群: 胰島素抵抗的發(fā)生率為25%， 糖耐量異常人群為6075%， 2型糖尿病患者中則為85%。高血壓人群: 胰島素抵抗的發(fā)生率為50%。21.胰島素抵抗與高血壓的相互關(guān)系原發(fā)性高血壓患者中至少50%存在胰島素抵抗糖尿病診斷時(shí)30-40%患者有高血壓， 50-80%有脂質(zhì)代謝紊亂22. 發(fā)病機(jī)理23.24.IR 與高血壓病1. :促進(jìn)腎小管對鈉的重吸收使血容量增加;2.使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加, 去甲腎上腺素分泌增加3.胰島素刺激血管平滑肌細(xì)胞分裂增殖作用，促進(jìn)動脈粥樣硬化(A S) ;25.26.糖尿病患者高血壓治療目標(biāo)血壓 27.

6、治 療 3. 1飲食控制 控制總熱量攝入: BMI25-30mg/m2者， 1200kcal（5021千焦）/day. 糖、脂肪及蛋白質(zhì)比例合理。 低鹽、低脂、高維生素及高可溶性纖維飲食、 戒煙酒 肥胖者目標(biāo)體重持久降低515%.最好每月減輕體重1 2kg。28.生活方式的改變29.藥物治療降壓藥降血糖降脂藥胰島素增敏劑30.ACEI降壓藥31.JNC7唯有ACEI擁有全部6個(gè)強(qiáng)制性適應(yīng)證醛固酮拮抗劑強(qiáng)制性適應(yīng)證利尿劑阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性腎病預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)32.各種抗高血壓藥物對代謝的影響 阻滯劑 利尿劑 阻滯劑 ACEI CCB ARB空腹胰島素

7、 0 0 0 0 空腹血糖 （） （ ） 0 0胰島素敏感性 0 0總膽固醇 0（ ） 0 0 0 HDL 0 0 0 0LDL 0 0 0TG 0 0 0升高，降低，0無作用或無臨床顯著性。33.肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7) 受體ACE激肽原激肽釋放酶緩激肽(BK)BK B2 受體 血管舒張一氧化氮前列腺素EDHFtPA無活性肽ACE血管緊張素原腎素血管緊張素 IAng IIAT1 受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管擴(kuò)張抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受體AT3受體AT4受體ARBACEI34.1) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACE I ): 機(jī)

8、理：(1)骨骼肌血流量顯著增加并伴隨新生血管床的開放, 使骨骼肌胰島素濃度梯度增加, 從而促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用, 減輕IR. (2)還可以防止A S, 減輕或逆轉(zhuǎn)左心室肥厚, 改善心肌功能,(3)降低腎小球囊內(nèi)壓, 減少M(fèi)AU 等。35.常用藥物有：卡托普利（開博通）每日12.5-25mg，2-3次/日依那普利（悅寧定）1020mg3)培哚普利（雅施達(dá)）48mg4)福辛普利（蒙諾）1020mg 每日一次5)雷米普利（瑞泰）2.55mg6）西拉普利（一平舒） 2.55mg36.2)血管緊張素受體拮抗劑:適應(yīng)征與ACE I 基本相同：科素亞（氯沙坦）50-100mg QD代文 （纈沙坦） 80m

9、g QD安波維（依貝沙坦）150mgQD美卡素（替米沙坦） 80mg QD37.3)鈣離子拮抗劑：宜選用長效者。常用藥物有：1)氨氯地平（絡(luò)活喜）每日510mg,一日1次；2)非洛地平（波依定）每日5 10mg，12次；3)硝苯定控釋片（拜新同）30mg，一日1次。38.4)受體阻滯劑可以抑制交感神經(jīng)遞質(zhì), 增加外周肌肉組織的血流量, 促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用, 提高肝臟對胰島素的敏感性, 改善糖代謝和IR。高特靈（特拉唑嗪）1-2 mg 睡前一次烏拉地爾（壓寧定）靜脈或口服39.40.注意1)噻嗪類利尿劑因 (1)加重及抑制胰島素分泌， (2)增高甘油三酯及膽固醇， (3)抑制尿酸排泄，2)受

10、體阻滯劑因 (1)可降低胰島素敏感性（選擇性1阻滯劑） (2)又抑制胰島素分泌（非選擇性阻滯劑） (3)升高甘油三酯（非選擇性阻滯劑） (4)還能抑制糖元分解，延緩降糖藥的低血糖反應(yīng)41.42.降糖藥改善胰島素敏感性 1） 雙胍類：二甲雙瓜，格華止 2）-糖苷酶抑制劑：拜糖平 增加體重不良反應(yīng) 3）磺酰脲類 糖適平 4）胰島素43.44. 2)他汀類（HMG-CoA還原酶抑制劑）：降低膽固醇作用較強(qiáng)，輕度降低甘油三酯及增加HDL-C作用。 常用藥物有： (1)洛伐他汀每日1080mg，每晚1次或每日2次口服； (2)辛伐他汀（舒降之）每日1040mg (3)普伐他?。ㄆ绽蹋┟咳?040mg

11、1次/晚 (4)氟伐他?。▉磉m可）每日2040mg45.胰島素增敏劑機(jī)理: 通過興奮型過氧化體增殖子活化的受體，促進(jìn)肌肉葡萄糖代謝及抑制肝糖輸出，而增加胰島素敏感性,減輕胰島素抵抗,降低胰島素抵抗人群的血壓。46.藥物:1)曲格列酮因其肝毒，現(xiàn)已不用。2)avandia（馬來酸羅格列酮，文迪雅， rosiglitazone）4mg 每日1次 3)actose（吡格列酮，pioglitazone）1530mg，每日1次4)二甲雙胍也有增加胰島素敏感性和降低體重的作用。47. 小結(jié)48.代謝綜合征中樞性肥胖 TG HDL PAI-1纖維蛋白原內(nèi)皮功能障礙 心血管疾病多囊卵巢胰島素抵抗高胰島素血癥型

12、糖尿病高血壓49.代償性高胰島素血癥血脂代謝異常*高血壓葡萄糖耐受異常PAI-1tPA尿酸微血管病變心絞痛胰島素抵抗遺傳向心性肥胖少動的生活習(xí)慣 冠狀動脈疾病胰島素抵抗是代謝綜合征的核心因素50.51.病例152.問題1診斷？2治療原則？3藥物選擇？53.1診斷：1、高血壓病2級（中危）2、高甘油三脂血癥3、高胰島素血癥4、1度肥胖5、代謝綜合征54.治療原則1、改變生活方式2、飲食控制3、藥物治療55.藥物治療1降壓： ACEI：蒙諾10mg Qd2胰島素增敏劑 文迪亞4mg Bid56.3個(gè)月后 治療前 治療后體重73kg （BMI25.26） 68kg （BMI） BP150/100mmHg BP120/80mmHg 腰圍95cm 腰圍88cmTG11.6mmol/l TG3.6mm