齊魯醫(yī)學(xué)天津市醫(yī)療保險(xiǎn)系列講座

1、天津市醫(yī)療保險(xiǎn)系列講座一、天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定2021/9/301第一章 總則第一條為保障城鎮(zhèn)職工和退休人員的基本醫(yī)療，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本規(guī)定。第二條本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)企業(yè)(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工和退休人員。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其雇工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法另行制定。第三條市勞動(dòng)保障行政部門主管本市醫(yī)療保險(xiǎn)工作。財(cái)政、衛(wèi)生、價(jià)格、審計(jì)、藥品監(jiān)督等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。第四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平應(yīng)當(dāng)與本市經(jīng)濟(jì)

2、發(fā)展水平相適應(yīng)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，以收定支，收支平衡。第五條在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，實(shí)行門(急)診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助、大額醫(yī)療費(fèi)救助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等辦法。、2021/9/302第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集第六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成，實(shí)行全市統(tǒng)籌。第七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：用人單位和職工本人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息；滯納金；社會(huì)捐贈(zèng)；其他資金。第八條職工按照本人上年度月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；用人單位按照職

3、工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和的9%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第九條職工本人上年度月平均工資低于上年度本市職工月平均工資60%的，以上年度本市職工月平均工資的60%為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。2021/9/303職工本人上年度月平均工資高于上年度本市職工月平均工資300%的部分，不作為繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)。職工本人上年度月平均工資無法確定的,以上年度本市職工月平均工資為繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)。第十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的費(fèi)基和費(fèi)率的調(diào)整，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政部門提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。第十一條本規(guī)定實(shí)施前已退休的人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。本規(guī)定實(shí)施前參加工作實(shí)施后退休的人員，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限男不滿

4、25年，女不滿20年的，應(yīng)當(dāng)一次性補(bǔ)足由用人單位和個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。本規(guī)定實(shí)施前職工參加工作的年限，經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)定，可視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。本規(guī)定實(shí)施后參加工作，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限男滿25年、女滿20年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)的人員，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。2021/9/304第十二條用人單位自本規(guī)定實(shí)施后30日內(nèi)按照有關(guān)規(guī)定，到所在地的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記；本規(guī)定實(shí)施后成立的用人單位應(yīng)當(dāng)自依法成立之日起30日內(nèi)，到所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自受理之日起10個(gè)工作日內(nèi)審核完畢。符合規(guī)定的予以登記，發(fā)放社會(huì)保險(xiǎn)登記

5、證；不符合登記條件的不予登記，并通知用人單位。用人單位醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到原辦證機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)變更或者注銷手續(xù)。第十三條用人單位應(yīng)當(dāng)按月向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，在10日內(nèi)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。2021/9/305第十四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。用人單位繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)暫時(shí)有困難的，經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門審查批準(zhǔn)可以緩繳。緩繳期限不得超過6個(gè)月，緩繳期內(nèi)免交滯納金。第十五條用人單位和職工應(yīng)當(dāng)以貨幣形式全額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位按月從本人工資中代扣代繳。職工

6、繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)入個(gè)人當(dāng)期應(yīng)稅工資收入，免征個(gè)人所得稅。第十六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金當(dāng)年籌集的部分，按銀行活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息。2021/9/306第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶第十七條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為職工和退休人員建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(以下簡稱個(gè)人帳戶)。第十八條個(gè)人帳戶由下列各項(xiàng)構(gòu)成：職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；按照規(guī)定比例劃入的由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；其他資金；利息。2021/9/307第十九條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照下列標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人帳戶

7、：不滿45周歲的職工按照用人單位月人均繳費(fèi)工資的0.8%劃入；年滿45周歲的職工按照用人單位月人均繳費(fèi)工資的1.2%劃入；不滿70周歲的退休人員按照本市職工月人均繳費(fèi)工資的3.8%劃入；年滿70周歲的退休人員按照本市職工月人均繳費(fèi)工資的4.4%劃入。2021/9/308第二十條用人單位和職工應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，中斷繳費(fèi)期間停止劃入個(gè)人帳戶資金。第二十一條個(gè)人帳戶的利息參照銀行同期居民活期存款利率計(jì)息。第二十二條個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。第二十三條職工失業(yè)后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人帳戶資金停止劃入，余額可以繼續(xù)使用，個(gè)人帳戶予以保留。第二十四條職工在

8、本市范圍內(nèi)流動(dòng)的，不轉(zhuǎn)移個(gè)人帳戶；跨省市流動(dòng)時(shí)，個(gè)人帳戶隨同轉(zhuǎn)移2021/9/309第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第二十五條用人單位及其職工按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工和退休人員可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工和退休人員不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位及其職工，在足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并交納滯納金后，職工和退休人員可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位及其職工按照本規(guī)定第十四條緩繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在緩繳期內(nèi)，職工和退休人員可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第二十六條符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶分別支付。第二十七條基

9、本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱起付標(biāo)準(zhǔn))，按照上年度本市職工年平均工資的10%確定。職工和退休人員在一個(gè)年度內(nèi)住院兩次以上的，從第二次住院起，起付標(biāo)準(zhǔn)按照上年度本市職工年平均工資的3%確定。同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行不同的起付標(biāo)準(zhǔn)。2021/9/3010第二十八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在一個(gè)年度內(nèi)的最高支付限額按照本市上年度職工年平均工資的4倍確定。第二十九條個(gè)人帳戶支付范圍包括下列項(xiàng)目：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(急)診的醫(yī)療費(fèi)用；在定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用；起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；最高支付限額以上應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。2021/9/3011第

10、三十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍包括下列項(xiàng)目：住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；急診搶救留觀并轉(zhuǎn)入住院治療前7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；腎透析、腎移植后抗排異治療和惡性腫瘤放射治療、化學(xué)治療、鎮(zhèn)痛治療(包括中醫(yī)治療手段)以及糖尿病、肺心病、紅斑狼瘡、偏癱、精神病的門診醫(yī)療費(fèi)用；按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的其他醫(yī)療費(fèi)用。本條第項(xiàng)門診治療的病種實(shí)行不同的起付標(biāo)準(zhǔn)。2021/9/3012第三十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用設(shè)定結(jié)算期。結(jié)算期按照住院治療時(shí)間和本規(guī)定第三十條第項(xiàng)門診治療的病種分別確定。第三十二條職工和退休人員的醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)為職工85%，退休人員90%。第三十三條在本市生育保險(xiǎn)制度建立之前，職工實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)及其并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金全額支付。第三十四條職工和退休人員患甲類傳染病的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金全額支付。對(duì)其他部分傳染病患者給予適當(dāng)照顧2021/9/3013第三十五條有下列情形之一，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付醫(yī)療費(fèi)用：在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診和在非定點(diǎn)零售藥店購藥的；就診和購藥不符合規(guī)定的