甲狀腺癌單側甲狀腺癌根治術臨床路徑

1、PAGE 第65頁共202頁甲狀腺癌（單側甲狀腺癌根治術）臨床路徑一、甲狀腺癌（單側甲狀腺癌根治術）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。1.第一診斷為甲狀腺癌（ICD-10：C73）；2.行單側甲狀腺癌根治術（不含側頸部淋巴結清掃，不含既往有甲狀腺手術史患者）（ICD-9-CM-3:06.2 001/06.2 005/06.2 006）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)UICC甲狀腺癌診療規(guī)范2008年版，AJCC甲狀腺癌診療規(guī)范2008年版，NCCN甲狀腺癌臨床實踐指南（中國版，2016年第一版），ATA甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌指南，2015年版。1.癥狀及體征：聲音嘶啞，體格檢查有甲狀腺結節(jié)，有或無

2、頸部腫大淋巴結；2.影像學：主要依靠彩超診斷，CT、MR及SPECT等可提供參考；3.病理：針吸細胞學檢查提示（濾泡癌除外）；組織病理診斷或術中冰凍活檢診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)UICC甲狀腺癌診療規(guī)范2008年版，AJCC甲狀腺癌診療規(guī)范2008年版，NCCN甲狀腺癌臨床實踐指南（中國版，2016年第一版），ATA甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌指南，2015年版。甲狀腺癌可以分為乳頭狀癌（PTC）、濾泡癌（FTC）、髓樣癌（MTC）和未分化癌（ATC）。四種病理類型的甲狀腺癌臨床生物學特性各不相同，其治療方案亦存在一定差異，根據(jù)不同類型予以實施。1.原發(fā)灶處理：單側甲狀腺葉切除術（伴或不伴

3、峽部切除；不含對側甲狀腺部分或全切除）：2.頸部淋巴結處理（中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術）；3.其他治療：（1）TSH抑制治療：TSH應控制在0.1Iu/L以下；（2）圍術期甲狀旁腺受損、喉返神經(jīng)受損、組織水腫、淋巴漏（乳糜漏）等病情所需的對癥支持治療。（四）標準住院日為12天。（五）進入路徑標準：1.第一診斷必須符合ICD10：C73甲狀腺癌疾病編碼，擬行單側甲狀腺癌根治術。2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.年齡65歲。（六）術前準備-（指工作日）天，所必須的檢查項目：1.血、尿、糞常規(guī)；2.凝血功能、流行病學檢測、生化

4、、血型、甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白、甲狀腺球蛋白抗體，過氧化物酶抗體，甲狀旁腺激素，感染性疾病篩查、甲狀旁腺功能、CEA、降鈣素、腫瘤標志物（必要時多腫瘤蛋白芯片）；3.甲狀腺、頸部及腹部彩超，胸部X線，心電圖、喉鏡檢查；4.肺功能、心臟彩超、動態(tài)心電圖、呼氣NO測定（必要時）；5.甲狀腺和頸部CT或MRI，胸部CT檢查、上消化道鋇餐造影、PET-CT檢查（必要時）；6.穿刺病理或病理會診；7.相關科室會診。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照抗菌藥物臨床應用指導原則（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行，以第一、二代頭孢菌素為主。（八）手術日為入院第4-天。1.麻醉方式：全麻。2.術中用藥麻醉用

5、藥：必需使用（1）吸入麻醉藥；（2）靜脈麻醉藥（鎮(zhèn)靜催眠藥及拮抗劑、鎮(zhèn)痛藥及拮抗劑）；（3）局麻藥（4）肌松藥；（5）晶體膠體類；（6）止吐藥；（7）心、腦、肺、腎等重要器官保護藥；（8）自主神經(jīng)系統(tǒng)藥；（9）激素類藥。酌情使用（1）心血管活性藥；（2）抗心律失常藥；（3）利尿藥；（4）其他搶救藥品。手術時間超3小時加用抗生素（必要時）。（5）術中神經(jīng)監(jiān)測儀使用。3.術中病理：冰凍。4.術中可能需要的材料：超聲刀、神經(jīng)監(jiān)護儀、引流瓶、止血材料、特殊縫線、防黏連材料、淋巴示蹤劑、切口美容材料等。5.術后病理：病理學檢查與診斷：標本取材，包埋制片，切片診斷（分類分型、分期、切緣），圖文報告。（九）

6、術后住院恢復-12 天。1.可能需復查的檢查項目：血常規(guī)；肝腎功能；電解質；血糖；甲狀腺功能；甲狀旁腺功能；頸部彩超；喉鏡；胸片；頸部CT片。2.術后用藥：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行，止血、止吐、止痛、化痰、保護胃黏膜、甲狀腺內分泌治療及靜脈營養(yǎng)等支持治療，需要時可對癥予補鈣、改善甲狀旁腺功能、營養(yǎng)神經(jīng)、減輕水腫治療。必要時予抑制淋巴液生成等治療。術后切口出血再次手術止血。（十）出院標準。1.傷口愈合好：引流管拔除，傷口無感染，皮下無積液（或門診可以處理的少量積液），無皮瓣壞死；2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）退出標準。1.有影響手術的合并癥，需要進行相

7、關的診斷和治療；2.不能耐受規(guī)范根治性手術的患者，酌情適當縮小手術范圍；3.合并甲亢，甲旁亢及對側甲狀腺結節(jié)需要一期臨床干預；4.晚期已有遠處轉移的PTC及FTC患者，需行全甲狀腺切除術，術后給予131I治療；5.一般外照射放療不敏感，但對于有術中無法徹底切除的殘余癌灶者；或不能經(jīng)手術或131I治療的局部晚期患者；骨和肺轉移灶，可考慮采用；6.一般化療不敏感，對于晚期甲狀腺癌，必要時可行化療。7.低分化癌、未分化癌等惡性程度高，無法按標準術式完成手術的患者。（十二）費用標準：15300-17000元。二、甲狀腺癌（單側甲狀腺癌根治術）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為甲狀腺癌（ICD-10：C7

8、3）行單側甲狀腺癌根治術（不含頸部淋巴結清掃，不含既往有甲狀腺手術史患者）（ICD-9-CM-3:06.2 001/06.2 005/06.2 006）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準路徑天數(shù)：12天 住院天數(shù)： 天 入組后住院天數(shù)： 天時間入組第1天入組第2-3天入組第3-4天（手術準備日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫XX驗單，檢查單上級醫(yī)師查房與入院評估初步確定手術方式和日期上級醫(yī)師查房，根據(jù)檢查結果，完善診療方案根據(jù)體檢、超聲、喉鏡、CT、病理等進行術前分期，判斷手術切除的可能性完成必要的相關科室會診住院醫(yī)

9、師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫術前討論，確定手術方案完成“術前小結”和“上級醫(yī)師查房記錄”患者或其家屬簽署“手術知情同意書”等相關知情同意書麻醉科醫(yī)師查看患者并完成麻醉前評估完成“術前準備”向患者及其家屬交待手術前及圍手術期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科護理常規(guī)二級護理飲食基礎代謝率監(jiān)測（必要時）患者既往疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕?、冠心病、COPD）等的基礎用藥及體征監(jiān)測臨時醫(yī)囑：血、尿、糞常規(guī)凝血功能、流行病學檢測、生化、血型、甲狀腺功能、感染性疾病篩查、甲狀旁腺功能、CEA、降鈣素、腫瘤標志物甲狀腺、頸部及腹部彩超，胸部X線，心電圖、喉鏡檢查肺功能、心臟彩超、動態(tài)心電圖、呼氣NO測定（必要時）

10、甲狀腺和頸部CT或MRI，胸部CT檢查、上消化道鋇餐造影、PET-CT檢查（必要時）穿刺病理或病理會診長期醫(yī)囑：外科護理常規(guī)二級護理飲食基礎代謝率監(jiān)測（必要時）患者既往疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、冠心病、COPD）等的基礎用藥及體征監(jiān)測臨時醫(yī)囑：其他所需的補充檢查其它特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往疾病（糖尿病、高血壓、冠心病、COPD）等的基礎用藥及體征監(jiān)測臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑：擬行手術名稱明晨禁水、食明晨留置尿管（必要時）手術區(qū)域皮膚準備術中所需負壓吸引瓶等裝置準備抗生素皮試，術前30分抗生素靜脈輸注（必要時）備血（必要時）其它特殊醫(yī)囑主要護理工作衛(wèi)生處置介紹病房環(huán)境、作息時間及

11、相關制度、設施和設備入院護理評估實施相應級別護理給與相應飲食指導告知相關檢驗項目及注意事項指導并協(xié)助患者到相關科室進行心電圖、正側位胸片等檢查針吸處的觀察晨起空腹留取化驗實施相應級別護理給與相應飲食指導指導并協(xié)助患者到相關科室進行喉鏡、超聲、CT等檢查告知特殊檢查（如喉鏡等）的配合方法及注意事項相關治療配合給予心理疏導手術區(qū)域皮膚準備、合血（必要時）、抗生素皮試手術前物品準備手術前心理疏導及手術相關知識的指導相關治療配合告知患者禁食水的時間及注意事項指導患者掌握有效咳痰的方法病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名白班夜班白班夜班白班夜班醫(yī)師簽名日期入組

12、第4-5天（手術日）入組第5-6天（術后第1日）入組第6-7天（術后第2天）主要診療工作手術完成麻醉記錄術者完成手術記錄完成術后病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄確定有無手術并發(fā)癥確定有無麻醉并發(fā)癥（麻醉科醫(yī)師隨訪）向患者及家屬交代術中情況及術后注意事項上級醫(yī)師查房，對手術及手術切口進行評估，確定有無手術并發(fā)癥和手術切口感染住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫注意觀察引流液的量，顏色、性狀注意觀察體溫、血壓等生命體征根據(jù)情況決定是否需要復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖、甲狀腺功能、甲狀旁腺功能上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，決定處理措施住院醫(yī)師完成病歷書寫注意頸部引流液的

13、量，顏色、性狀注意觀察體溫、血壓等生命體征根據(jù)情況決定是否需要復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖、胸片、超聲、CT等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科手術及全麻術后護理常規(guī)一級護理禁水、食頸部負壓引流并記量尿管接袋記量（必要時）記出入量（必要時）心電監(jiān)護持續(xù)氧氣吸入止痛、止嘔、保護胃黏膜、止血治療補鈣、改善甲狀旁腺功能治療（必要時）營養(yǎng)神經(jīng)治療（必要時）減輕水腫治療（必要時）其他對癥支持及補液治療患者既往疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、冠心病、COPD）等的基礎用藥及體征監(jiān)測臨時醫(yī)囑：手術時間超過3小時者，術中追加使用抗生素一次（必要時）抗生素（必要時）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科手術及全麻術后護理常規(guī)二級護理（必要

14、時一級護理）半流質飲食頸部負壓引流并記量甲狀腺內分泌治療止痛、止嘔、保護胃黏膜、止血治療其他對癥支持及補液治療補鈣、改善甲狀旁腺功能治療（必要時）營養(yǎng)神經(jīng)治療（必要時）減輕水腫治療（必要時）患者既往疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、冠心病、COPD）等的基礎用藥及體征監(jiān)測臨時醫(yī)囑：補液抗生素（必要時）拔尿管，停記出入量（必要時）復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖、PTH（必要時）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護理普食頸部負壓引流并記量甲狀腺內分泌治療患者既往疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、冠心病、COPD）等的基礎用藥及體征監(jiān)測補鈣、改善甲狀旁腺功能治療（必要時）止痛、營養(yǎng)神經(jīng)、減輕水腫等對癥支持治療（必要時）其他需要

15、的對癥支持治療臨時醫(yī)囑：生命體征監(jiān)測復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖、PTH（必要時）其他特殊醫(yī)囑根據(jù)需要更換抗生素治療，并進行血、引流液、痰等細菌培養(yǎng)+藥敏（必要時）主要護理工作晨起完成術前常規(guī)準備術前半小時靜脈輸注抗生素與麻醉醫(yī)師/手術護士進行術前患者的交接全麻復蘇物品準備與醫(yī)生進行術后患者的交接執(zhí)行一級護理及麻醉術后護理常規(guī)，禁食水隨時觀察患者病情變化，預防并發(fā)癥的發(fā)生書寫護理記錄負壓引流管的觀察與護理觀察有無呼吸困難喉頭水腫、傷口出血、皮下氣腫，血腫等執(zhí)行級別護理，半臥位給與相應飲食指導隨時觀察患者病情變化，預防并發(fā)癥的發(fā)生書寫護理記錄負壓引流管的觀察與護理用藥及相關治療的配合及指導

16、促進患者早期下床活動術后心理護理和生活護理執(zhí)行級別護理，給與相應飲食指導隨時觀察患者病情變化，預防并發(fā)癥的發(fā)生書寫護理記錄負壓引流管的觀察與護理用藥及相關治療的配合及指導指導術后患者功能鍛煉病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名白班夜班白班夜班白班夜班醫(yī)師簽名時間入組第7-8天（術后第3天）入組第8-10天（術后第4-6日）入組第10-12天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，決定處理措施住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫注意觀察引流液的量、顏色、性狀注意觀察體溫、血壓等生命體征根據(jù)情況決定是否需要復查血常規(guī)、肝腎功能、電解

17、質、血糖PTH等上級醫(yī)師查房，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，決定處理措施住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫根據(jù)頸部引流液情況，拔除引流管根據(jù)情況決定是否需要復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖、PTH等上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，決定是否出院根據(jù)術后病理進行最終病理分期，制定進一步治療計劃如患者可以出院：完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項，重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護理普食頸部負壓引流并記量甲狀腺內分泌治療補鈣、改善甲狀旁腺功能、營養(yǎng)神經(jīng)、減輕水腫等對癥支持治療（必要時）患者既往疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、冠心病、COPD）等的基礎用藥及體征監(jiān)測臨時醫(yī)囑：生命體征監(jiān)測復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖、PTH（必要時）其他特殊醫(yī)囑根據(jù)情況行喉鏡、胸片、頸部超聲、CT檢查長期醫(yī)囑：二級護理普食甲狀腺內分泌治療補鈣、改善甲狀旁腺功能、營養(yǎng)神經(jīng)、減輕水腫等對癥支持治療（必要時）患者既往疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、冠心病、COPD）等的基礎用藥及體征監(jiān)測臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖、PTH（必要時）換