三級中醫(yī)（中西醫(yī)結合）醫(yī)院康復醫(yī)學科督導評價實施細則

1、 XX市三級中醫(yī)（中西醫(yī)結合）醫(yī)院康復醫(yī)學科督導評價實施細則考核評價指標檢查主要內(nèi)容數(shù)據(jù)資料來源評分標準考核記錄考核記錄分項得分得分小計總得分（一）康復醫(yī)學科基本情況（20分）1.應具備與其醫(yī)院級別、科室功能相適應的場所，獨立設置病區(qū)。（10分）1.醫(yī)院提供相關文件材料。2.現(xiàn)場查閱相關資料文件。3.現(xiàn)場查看。無康復床位，扣10分；康復床位數(shù)小于30張扣6分；每床使用面積少于8平方米扣2分，床間距少于1.2米扣2分?？祻痛参粩?shù)醫(yī)院總床位數(shù)每床使用面積床間距2.開設獨立的康復門診，根據(jù)診療工作情況，設置候診區(qū)、康復診室、康復治療區(qū)。至少設置具備臨床康復評定功能的傳統(tǒng)康復方法治療區(qū)、物理治療區(qū)、作

2、業(yè)療法區(qū)等（3分）現(xiàn)場查看。按照中醫(yī)醫(yī)院康復醫(yī)學科的相關標準，缺少一項扣0.5分；病房、門診與康復治療區(qū)域總使用面積小于500平方米扣1分；康復場所未按無障礙設施設計規(guī)范設計扣0.5分。傳統(tǒng)康復治療區(qū)物理治療區(qū)作業(yè)治療區(qū)總使用面積無障礙設施3.應具備與其醫(yī)院等級、科室功能相適應的場所、設備設施，保證各類康復設備維護良好。（3分）1.現(xiàn)場查閱相關資料文件。2.現(xiàn)場查看。無與其功能和任務相適應的設備設施扣3分，有設備設施但設備不全扣1至2分，無定期維護記錄扣1分。康復設備（按附表打分）有無維護記錄4開展雙向轉診服務。中醫(yī)醫(yī)院應當與專業(yè)康復機構或者社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立雙向轉診關系，實現(xiàn)分層級醫(yī)療，分

3、階段康復，使患者在疾病的各個階段均能得到適宜的康復醫(yī)療服務，提高醫(yī)療資源利用效率。（3分）1.現(xiàn)場查閱相關資料文件。2.訪談工作人員。3.查閱病歷。無制度扣1分；無工作記錄扣1分；被訪談工作人員不了解該項工作扣1分。有無制度工作記錄情況被訪談人員是否了解該項工作5.醫(yī)院重視康復醫(yī)學科的發(fā)展。（1分）現(xiàn)場查閱相關資料文件。醫(yī)院在各類行政會議或者專項工作會議上提出要重視康復醫(yī)學發(fā)展并提供相關會議記錄和行政文件相關會議記錄和行政文件是否包含重視康復醫(yī)學發(fā)展內(nèi)容（二）康復專業(yè)人員梯隊建設（10分）1.醫(yī)師配置。每床至少配備0.25名醫(yī)師，其中至少有2名具有副高及以上專業(yè)技術職務任職資格的中醫(yī)類別醫(yī)師。

4、（3分）現(xiàn)場查閱相關資料文件。無醫(yī)師扣3分；每床配備醫(yī)師小于0.25名扣2分；副高及以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師少于2名扣1分；中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例低于70%扣1分?？弁隇橹??？祻歪t(yī)師（從事康復醫(yī)療工作的醫(yī)師）數(shù)量每床位配備醫(yī)師數(shù)副高及以上專業(yè)技術職務任職人數(shù)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例2.康復治療師配置。每床至少配備0.5名康復治療師。（3分）現(xiàn)場查閱相關資料文件。無康復治療師扣3分；每床配備康復治療師小于0.5名扣2分；無PT專業(yè)治療師扣分；無OT專業(yè)治療師扣分；無ST專業(yè)治療師扣分；扣完為止?？祻椭委煄煍?shù)量每床位配備康復治療師數(shù)PT專業(yè)治療師數(shù)量OT專業(yè)治療師數(shù)

5、量ST專業(yè)治療師數(shù)量3.護士配置。每康復醫(yī)學科病床至少配備0.3名護士。（2分）現(xiàn)場查閱相關資料文件。無護士扣2分；每床配備護士小于0.3名扣1分。護士數(shù)量每床位配備護士數(shù)4.中醫(yī)醫(yī)院康復醫(yī)學科高級、中級、初級專業(yè)技術職務任職資格的人員比例應合理，年齡構成基本均衡，具有支撐科室可持續(xù)發(fā)展的人才梯隊。（1分）現(xiàn)場查閱相關資料文件。康復專業(yè)技術人員層次、結構不合理扣1分。醫(yī)師是否至少具有初級、中級、副高級職稱康復治療師是否至少具有士、師、主管職稱護士是否至少具有士、師、主管職稱5.中醫(yī)醫(yī)院應當科學制訂康復醫(yī)學人才培養(yǎng)目標以及崗位培訓計劃，不斷提高從事康復業(yè)務醫(yī)務人員的業(yè)務素質和水平。（1分）1.現(xiàn)

6、場查閱相關資料文件。2.訪談科主任。無人才培養(yǎng)目標以及崗位培訓計劃扣1分。是否具有人才培養(yǎng)目標以及崗位培訓計劃科主任是否了解（三）康復治療技術水平（30分）1.疾病診斷與康復評定：包括疾病的中西醫(yī)診斷、運動功能評定、日常生活活動能力評定、生存質量評定、手功能評定、言語及吞咽功能評定、認知功能評定、肌電圖與臨床神經(jīng)電生理檢查等。（10分）1.現(xiàn)場查閱相關資料文件。2.現(xiàn)場查看按照XX市中醫(yī)醫(yī)院康復醫(yī)學科的相關標準，缺少一項扣1.5分，扣完為止。中西醫(yī)診斷相關記錄運動功能評定相關記錄日常生活活動能力評定相關記錄生存質量評定相關記錄手功能評定相關記錄言語及吞咽功能評定相關記錄認知功能評定相關記錄肌電

7、圖與臨床神經(jīng)電生理學檢查相關記錄2.康復治療：在醫(yī)師的組織下，由康復治療師、康復護士、康復工程等專業(yè)人員按照人員資質要求實施的康復專業(yè)技術服務。包括：針法、灸法、傳統(tǒng)手法、傳統(tǒng)功法、物理治療、作業(yè)治療等。（10分）1.現(xiàn)場查閱相關資料文件。2.現(xiàn)場查看按照XX市中醫(yī)醫(yī)院康復醫(yī)學科的相關標準，缺少一項扣2分，扣完為止。針法相關記錄灸法相關記錄傳統(tǒng)手法相關記錄傳統(tǒng)功法相關記錄物理治療相關記錄作業(yè)治療相關記錄3.康復質量指標（10分）：（1）康復中醫(yī)特色診療技術（非藥物療法）應用率10%；（2）中醫(yī)治療率85%；（3）中藥飲片使用率30%；（4）住院患者康復功能評定率100%；（5）平均住院日30天

8、。查看醫(yī)院醫(yī)療報表。按照中醫(yī)醫(yī)院康復醫(yī)學科及康復醫(yī)院的相關標準，一項不符合扣2分?？祻椭嗅t(yī)特色診療技術（非藥物療法）應用中醫(yī)治療率中藥飲片使用率住院患者康復功能評定率平均住院日4.運用中醫(yī)康復專業(yè)知識，結合現(xiàn)代康復理念，在多個專業(yè)領域開展康復的新技術、新業(yè)務（如腫瘤康復、心肺康復、產(chǎn)后康復、兒童康復、老年病康復、腎臟康復等）（加分項，5分）查看醫(yī)院管理記錄、科室工作記錄等。有3項及以上的新技術新業(yè)務得5分，有2項得3分，有1項得1分。（加分項，5分）腫瘤康復開展情況心肺康復開展情況產(chǎn)后康復開展情況兒童康復開展情況老年病康復開展情況腎臟康復開展情況其他專業(yè)康復開展情況（四）醫(yī)療質量管理組織（5分

9、）1.管理制度：建立科室醫(yī)療質量管理組織，包括醫(yī)療質量管理制度、醫(yī)療流程、應急預案、感染管理規(guī)范、消毒技術規(guī)范等。（2分）現(xiàn)場查閱相關資料文件。無醫(yī)療質量管理組織扣1分；缺少管理制度與醫(yī)療流程扣0.5分，缺少應急預案扣0.5分，缺少感染管理規(guī)范扣0.5分、缺少消毒技術規(guī)范扣0.5分，最多扣2分。有無醫(yī)療質量管理組織有無管理制度與醫(yī)療流程有無應急預案有無感染管理規(guī)范有無消毒技術規(guī)范2.制度培訓：定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的意識和參與能力。（1分）現(xiàn)場查閱相關資料文件。無培訓工作計劃扣1分；有計劃無實施記錄、無考核記錄扣0.5分。有無培訓

10、工作計劃有無實施記錄有無考核記錄3管理記錄：醫(yī)療質量管理相關小組組織實施全面醫(yī)療質量和安全管理，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。（1分）現(xiàn)場查閱相關資料文件。無醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案扣1分；有方案，無監(jiān)管記錄扣0.5分，無定期分析總結扣0.5分。有無醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案有無監(jiān)管記錄有無定期分析總結（1分）現(xiàn)場查閱相關資料文件。無培訓工作計劃扣1分；有計劃無實施記錄、無考核記錄扣0.5分。有無培訓工作計劃有無實施記錄有無考核記錄（五）臨床早期康復介入服務（10分）中醫(yī)醫(yī)院康復醫(yī)學科應根

11、據(jù)醫(yī)院的等級和功能定位提供全面康復醫(yī)療服務，以功能障礙的臨床康復為重點，與其他臨床科室建立密切的團隊工作模式，選派康復醫(yī)師和治療師深入其他臨床科室，或者由具有康復專業(yè)知識的?？漆t(yī)師、護士形成康復小組，提供早期、專業(yè)的康復醫(yī)療服務，提高患者整體治療效果。（10分）現(xiàn)場查閱相關資料文件。無制度扣2分；康復醫(yī)學科病房急性期康復患者（病程少于1個月）比例少于10%的扣3.5分；未在腦病科開展床旁康復扣1.5分；未在骨傷科開展床旁康復扣1.5分；未在腫瘤科開展床旁康復扣1.5分。有無開展早期康復介入服務的制度和流程查看病房急性期患者的病程日期，病程少于1個月的患者比例查看腦病科住院患者開展床旁康復的情況

12、查看骨傷科住院患者開展床旁康復的情況查看腫瘤科住院患者開展床旁康復的情況（六）全程康復醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進（25分）1有康復診療指南/規(guī)范，醫(yī)師對每位康復患者有明確診斷與功能評估，制訂康復治療計劃/康復處方（5分）2醫(yī)生從中醫(yī)角度對康復患者進行診斷，得出中醫(yī)方向的評XX果。（加分項，5分）康復治療師運用中醫(yī)療法與現(xiàn)代康復手法有效結合。（加分項，5分）1.現(xiàn)場查閱相關資料文件。2.隨機查閱康復病歷或門診康復記錄2份。無康復診療指南/規(guī)范或不全扣1分；病歷中無明確診斷和功能評估、無康復治療計劃/康復處方，每例扣2分。病歷中是否體現(xiàn)中醫(yī)角度的診斷和評定，須都體現(xiàn)可得5分，否則不得分。（加分項

13、，5分）治療計劃/康復處方是否體現(xiàn)中西醫(yī)結合特色，須都體現(xiàn)可得5分，否則不得分。（加分項，5分）有無康復診療指南/規(guī)范病歷或記錄1：有無明確診斷和功能評估病歷或記錄1：有無康復治療計劃/康復處方病歷或記錄1：是否體現(xiàn)中醫(yī)角度的診斷和評定病歷或記錄1：治療計劃/康復處方是否體現(xiàn)中西醫(yī)結合特色病歷或記錄2：有無明確診斷和功能評估病歷或記錄2：有無康復治療計劃/康復處方病歷或記錄2：是否體現(xiàn)中醫(yī)角度的診斷和評定病歷或記錄2：治療計劃/康復處方是否體現(xiàn)中西醫(yī)結合特色2.做好康復醫(yī)療知情同意的相關工作。（醫(yī)師、治療師向患者及其家屬、授權委托人說明康復治療計劃/方案，包括各種程序的內(nèi)容與訓練目的、方向性、

14、預后預測、禁忌等。）（3分）1.現(xiàn)場查閱相關資料文件。2.隨機查閱康復病歷或門診康復記錄2份。無知情同意相關制度扣1分；病歷中無知情同意，每例扣1分。無知情同意相關制度病歷或記錄1：有無知情同意記錄病歷或記錄2：有無知情同意記錄3.開展各項康復評定，進行患者滿意度調(diào)查。（有定期康復治療與訓練效果評定的標準與程序，有患者的康復治療訓練效果、愿望與意見等項目評價。（5分）1.現(xiàn)場查閱相關資料文件。2.隨機查閱康復病歷或門診康復記錄2份。無評定標準與程序扣2分；無效果評價相關記錄，每例扣1分；無患者滿意度調(diào)查扣1分。有無評定標準與程序病歷或記錄1：有無效果評價相關記錄病歷或記錄2：有無效果評價相關記

15、錄有無患者滿意度調(diào)查4.開展康復臨床路徑工作。（有科室制定的康復臨床路徑，有臨床路徑管理制度和流程）（3分）現(xiàn)場查閱相關資料文件。無制度扣3分，有制度無工作記錄扣1分。有無臨床路徑管理制度和流程有無工作記錄5.康復質量管理制度的落實。（上級康復醫(yī)師及康復治療師需對下級醫(yī)師及治療師進行分級管理并指導，落實康復治療質量的持續(xù)改進，并開展疑難病例的討論工作。）（2分）現(xiàn)場查閱相關資料文件。無制度扣2分，有制度未落實扣1分。有無康復質量管理制度有無工作記錄6.康復護士運用中醫(yī)康復護理方法解決患者的護理方面的問題。查看康復護理記錄。護理記錄體現(xiàn)中醫(yī)康復理念得5分。（加分項，5分）護理記錄：體現(xiàn)中醫(yī)康復理念7.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，規(guī)范康復醫(yī)療文書，有書寫質量監(jiān)控措施。（有康復文書書寫及基本規(guī)范與管理制度。查看是否有康復相關記錄、是否符合病歷管理規(guī)范及標準，康復文書質量達標情況。病案質量控制小組運行情況。）（7分）1.現(xiàn)場查閱相關資料文件。2.隨機查閱康復病歷或門診康復記錄2份。無制度扣1分；抽查2份運行病歷或者門診康復記錄，每份