中醫(yī)治未病實(shí)踐指南 慢性乙肝病毒攜帶者

1、 a MINORS條目評(píng)價(jià)：20分）57劉XX.傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級(jí)的建議J.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，27（12）:1061-1065.58Working Group.Grading quality of evidence and shrength of recommendations.BMJ ，2004，328:1490-1497.6.4.3穴位注射穴位注射17（推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級(jí)別：a級(jí)）:雙側(cè)肝俞、脾俞、足三里；或雙側(cè)胃俞、膽俞、足三里。俞穴交替，每次注射1組穴位，用黃芪和復(fù)方丹參注射液等量混合，按穴位注射要求，每穴注射1 mL，每周3次，3個(gè)月為1療程。6.6.4臍火

2、療法臍火療法（推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級(jí)別：級(jí)）：先將藥餅置于臍部，再將藥筒置于藥餅之上，正對(duì)臍中心在上端點(diǎn)燃，自然燃燒，燃盡后換第二根，7根為一次量，每日1次，1月為1療程，連用三個(gè)療程。藥餅組成：由黃芪、黨參、白術(shù)、丹參、肉桂、炒苡米等加工為細(xì)粉，過(guò)100目篩，加水調(diào)和而成，餅為圓形，厚1cm。藥筒組成：由草紙和蠟組成中間空心，高7cm，直徑2.5cm；每日1次。7 健康管理健康管理是指對(duì)個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過(guò)程?；谥嗅t(yī)治未病理論，慢性乙肝病毒攜帶者治未病實(shí)踐主要體現(xiàn)在已病防變，即防止乙肝病毒攜帶者向慢性乙型肝炎、肝硬化及肝

3、癌轉(zhuǎn)變發(fā)展。綜合文獻(xiàn)資料及專家咨詢意見(jiàn)，導(dǎo)致乙肝病毒攜帶者疾病進(jìn)展的常見(jiàn)因素包括：年齡、家族史、體質(zhì)、病毒載量、ALT、AST基線水平、HBV載量、合并HCV、HDV或HIV感染、飲酒、勞累、情志刺激等。為防止疾病進(jìn)展，根本的措施就是防止或降低這些危險(xiǎn)因素對(duì)疾病的影響。具體方法包括：7.1建立檔案建立慢性乙肝病毒攜帶者的中醫(yī)基本健康檔案如年齡、性別、體重指數(shù)、家族史、感染史、病程、理化檢查指標(biāo)、體質(zhì)分型以及患者的飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、煙酒等不良嗜好等；評(píng)估患者的心理狀態(tài)及知識(shí)缺乏程度。7.2隨訪管理隨訪管理的內(nèi)容包括認(rèn)知、飲食、起居、勞逸、情志、心理管理等。7.2.1認(rèn)知管理： 通過(guò)健康教育，普

4、及HBV感染相關(guān)知識(shí)，了解HBV感染自然病史、治療現(xiàn)狀、轉(zhuǎn)歸預(yù)后，重視相關(guān)危險(xiǎn)因素，減輕心理壓力，積極預(yù)防等。7.2.2飲食管理： 根據(jù)體質(zhì)差異，進(jìn)行必要的飲食干預(yù)。如營(yíng)養(yǎng)攝入應(yīng)平衡，熱量和主食適當(dāng)，攝取足夠的蔬菜、食用菌類和水果，適量的植物和動(dòng)物蛋白質(zhì)，減少肥甘厚味飲食，減少脂肪量和高糖食品，忌酒，避免體重增加過(guò)多及脂肪肝的發(fā)生。7.2.3起居管理： 堅(jiān)持健康的生活方式，改變不良生活習(xí)慣；順應(yīng)四時(shí)氣候變化，生活起居有規(guī)律；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，可采用五禽戲、八段錦、太極拳、太極劍等運(yùn)動(dòng)。7.2.4勞逸管理： 應(yīng)避免勞逸不均，保證充足的休息與睡眠，尤其避免熬夜、久坐；做到節(jié)欲保精，房事有度，怡養(yǎng)神氣。

5、7.2.5情志管理： 肝喜舒惡郁，盡力做到心平氣和、樂(lè)觀開(kāi)朗，肝氣正常生發(fā)，順調(diào)。忌諱暴怒氣惱，性匆忙急躁，憂思及思慮過(guò)度。對(duì)有一定心理障礙者加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，排除情緒障礙。如靈樞師傳曾提出語(yǔ)言疏導(dǎo)法:“告之以其敗”，依病人個(gè)性特點(diǎn)及接受度，告訴他疾病的性質(zhì)與危害；“語(yǔ)之以其善”，幫助病人樹(shù)立信心，戰(zhàn)勝疾??；“導(dǎo)之以其所便”，教導(dǎo)病人養(yǎng)生方法，達(dá)到自我調(diào)理的功效；“開(kāi)之以其所苦”，解除病人的負(fù)面情緒及相互影響的軀體障礙。7.2.6定期復(fù)診： 每3-6個(gè)月門診就診，定期檢查血常規(guī)、肝功能、HBV-DNA載量、AFP、B超和無(wú)創(chuàng)肝纖維化檢查等，必要時(shí)行肝活檢。以早期發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展，盡早干預(yù)。7.3健康管

6、理流程圖附 錄A（資料性附錄）指南質(zhì)量方法學(xué)策略A.1臨床證據(jù)的檢索策略本指南臨床證據(jù)主要通過(guò)采用計(jì)算機(jī)和手工相結(jié)合的方法進(jìn)行檢索。英文檢索：選用MEDLINE、COCHRANE圖書(shū)館，以“Cholecystitis”、“PLG”、“Cystic Duct Syndrome”、“Gangrenous Cholecystitis”、“Calculus of Gallbladder”和“Drugs， Chinese Herbal”、“ Medicine， Chinese Traditional”、“ Herbal Medicine”、“ Complementary Therapies”、“ Com

7、bined Traditional Chinese and Western Medicine”、“ Chinese and Western Integrative Medicine”、“ Acupuncture”、“ Diet”、“ Massage”、“ Precaution”、“ Acupuncture Points”、“ Moxibustion”、“ Prescriptions”為檢索詞進(jìn)行檢索，檢索自建庫(kù)至2015年6月的文獻(xiàn)，納入3篇；中文檢索：選用中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（China Knowledge Resource IntegratedDatabase， CNKI）、CBM-DISK

8、、中國(guó)中醫(yī)藥文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)優(yōu)秀碩博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)醫(yī)用信息資源系統(tǒng)（VIP）等數(shù)據(jù)庫(kù)，分別以篇名為#1：乙肝病毒攜帶者；#2：HBV感染攜帶者；#3：HBV攜帶者；#4：非活動(dòng)性HBsAg攜帶者；#5：慢性HBV感染攜帶者；#6：慢性乙肝病人#7：慢性HBV攜帶者；#8：乙肝病毒非活性攜帶者；#9：乙肝病原攜帶者；#10：健康攜帶者；#11：乙型肝炎病毒攜帶者；#12：無(wú)癥狀乙肝病毒攜帶者為關(guān)鍵詞，檢索自建庫(kù)至2015年6月的文獻(xiàn)，對(duì)于來(lái)自同一單位、同一時(shí)間段的研究和報(bào)道以及署名為同一作者的實(shí)質(zhì)內(nèi)容重復(fù)的研究和報(bào)道，則選擇其中一篇作為目標(biāo)文章。根據(jù)以上檢索策略，共檢索到與本病相關(guān)的

9、文獻(xiàn)362篇。A.2文獻(xiàn)評(píng)價(jià)A.2.1質(zhì)量評(píng)價(jià)檢索結(jié)果首先由文獻(xiàn)評(píng)價(jià)小組負(fù)責(zé)排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)。確定了篩選證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，成立了一個(gè)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)小組對(duì)檢索結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并用結(jié)構(gòu)性摘要表（見(jiàn)附件1）對(duì)資料進(jìn)行收集。對(duì)每篇文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)至少由兩人進(jìn)行，如果意見(jiàn)不一，則提請(qǐng)指南制定小組相關(guān)部分的負(fù)責(zé)人給予幫助解決。所有證據(jù)使用結(jié)構(gòu)性摘要表并按照本指南選用的分級(jí)體系來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。如果有足夠的證據(jù)表明某個(gè)診療措施有效或無(wú)效，本指南會(huì)做出“推薦使用”或“禁止使用”的建議；如果沒(méi)有確切的證據(jù)證實(shí)其有效，本指南不會(huì)建議使用；但也有些干預(yù)措施沒(méi)有治療有效的證據(jù)，卻來(lái)源于臨床實(shí)踐且在臨床中廣泛應(yīng)用，本指南會(huì)有選擇性的推薦，但

10、會(huì)指出推薦該項(xiàng)干預(yù)措施主要基于專家共識(shí)意見(jiàn)。對(duì)所檢索到的每篇臨床文獻(xiàn)均按以下方法分別做出文獻(xiàn)評(píng)價(jià)。（1）隨機(jī)臨床試驗(yàn)的評(píng)價(jià)：結(jié)合Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具（附件2、3）評(píng)價(jià)，選出采用改良Jadad量表（附表4）評(píng)分大于等于3分的文獻(xiàn)作為指南的證據(jù)。文獻(xiàn)總體質(zhì)量較差，Jaded評(píng)分大于等于3分的有8篇。（2）非隨機(jī)臨床試驗(yàn)的評(píng)價(jià)：可采用MINORS條目（附件5）評(píng)分。評(píng)價(jià)指標(biāo)共12條，每一條分為02分。前8條針對(duì)無(wú)對(duì)照組的研究，最高分為16分；后4條與前8條一起針對(duì)有對(duì)照組的研究，最高分共24分。0分表示未報(bào)道，1分表示報(bào)道了但信息不充分，2分表示報(bào)道了且提供了充分的信息。選擇總分大于等于

11、13分的文獻(xiàn)作為治療性建議證據(jù)。文獻(xiàn)總體質(zhì)量較差，MINORS評(píng)分大于等于13分的有12篇。很多文獻(xiàn)標(biāo)題是隨機(jī)對(duì)照，然內(nèi)容實(shí)質(zhì)是非隨機(jī)對(duì)照，如按就診順序分組等。此類應(yīng)歸入非隨機(jī)試驗(yàn)。如果存在明顯質(zhì)量問(wèn)題，如分類統(tǒng)計(jì)樣本例數(shù)與該組總樣本例數(shù)不符、理論分析低劣、作者非臨床醫(yī)生的治療報(bào)道等，應(yīng)直接排除，不必用量表評(píng)估。Meta分析的評(píng)價(jià)：可采用AMSTAR量表（附件6）進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。每個(gè)條目評(píng)價(jià)結(jié)果可以分為“是”、“否”、“不清楚”或“未提及”三種，并給予計(jì)分，如“是”為1分，“否”、“不清楚”或“未提及”為O分，共11分，AMSTAR量表得分04分為低質(zhì)量，58分為中等質(zhì)量，911分為高質(zhì)量。選擇5分以上文獻(xiàn)為證據(jù)。A.2.2證據(jù)評(píng)價(jià)分級(jí)證據(jù)級(jí)別參照中國(guó)劉XX教授提出的關(guān)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級(jí)的建議57（見(jiàn)附件7）。A.3推薦等級(jí)參照證據(jù)分級(jí)工作組（GRADE）58提出的推薦等級(jí)。推薦使用（A）：有充分的證據(jù)支持其療效，應(yīng)當(dāng)使用（基于級(jí)證據(jù)） 。有選擇性的推薦（B）：有一定的證據(jù)支持，但不夠充分，在一定條件下可以使用（基于、級(jí)證據(jù)）。建議不要使用（C）：大多數(shù)證據(jù)表明效果不良或弊大于利（基于、級(jí)證據(jù)）。禁止使用（D）：有充分的證據(jù)表明無(wú)效或明顯弊大于利（基于級(jí)證據(jù)）。A.4指南工具的評(píng)價(jià)包括臨床領(lǐng)域和方法學(xué)方面的專家共計(jì)4位評(píng)估員，運(yùn)用AGREE對(duì)本指南進(jìn)行評(píng)價(jià)。