辯證施護個案護理病歷模板

1、辯證施護個案護理病歷科別 姓名年 月 日入院評估表科別 姓名性別 年齡床號 住院號職業(yè)民族文化程度 婚姻狀況：未婚、已婚、喪偶 宗教信仰：無 有過敏史：無 有 發(fā)病節(jié)氣入院時間 年月日入院方式：步行、扶行、輪椅、平車、背入、抱入、其彳入院診斷：中 證型西醫(yī)主訴主要病情既往史一、 生命體征：TC P 次/分R 次/分 BP / Hg 體重kg二、四診內(nèi)容（一）望診：1.神志：有神、倦怠、煩躁、嗜睡、檐妄、昏迷、其彳面色：如常、紅潤、兩顴潮紅、蒼白、萎黃、晦暗、無光澤、其彳 形態(tài)：自如、半身不遂、步履艱難、不得平臥、雙下肢活動受限、其彳皮膚：正常、黃染、蒼白、紫紺、壓瘡、潮紅、潰爛、其彳舌象：舌質(zhì)

2、：淡紅、淡白、紅絳、紫暗、其彳舌苔：無苔、薄白、薄黃、黃厚、爆裂、腐、膩、其彳（二）聞診：1.語言：清楚、低微、嘶啞、謇澀、失語、呻吟、回答不切題、胡言亂語、其彳呼吸：如常、氣促、緩慢、喘息氣粗、其彳咳嗽：無、有：無痰、有痰：色（白、黃、鐵銹、血痰）；質(zhì)（清稀、黏稠、）；其彳嗅氣味：無異味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他（三）問診：1.飲食：正常、納呆、多飲易饑、不能按時、留置胃管、惡心、嘔吐、禁食、其彳口渴：正常、不渴、口渴欲飲、渴不欲飲、其彳 聽力：正常、下降（左、右）、耳聾、其他視力：正常、下降，失明（左、右）、其他睡眠：正常、難入寐、易醒、徹夜不眠、多夢、早醒、輔助用藥其他大便：正常

3、、便秘、秘結(jié)、柏油樣、便溏、泄瀉、失禁、造口、其彳小便：正常、頻數(shù)、癃閉、尿少、失禁、留置尿管、造痿、血尿、混濁、疼痛、其彳 嗜好：無、吸煙、飲酒、酸、甜、辣、肥甘、其彳（四）切診：1.脈象：正常、浮、沉、遲、數(shù)、弦、滑、澀、洪、細、結(jié)代、短細、其彳脘腹：正常、脹滿、腹痛喜按、腹痛拒按、其彳 三、心理社會評估情志：平和、開朗、易怒、憂郁、焦慮、恐懼、內(nèi)向、其彳對疾?。毫私?、部分了解、不了解3.家庭關(guān)系：和睦、緊張、其彳 4.經(jīng)濟狀況：醫(yī)保、自費、新農(nóng)合、其彳 5.自理能力：自理、需協(xié)助、不能自理生活起居：合住、獨居、其彳 護理診斷/問題項目表科別 姓名性別 年齡床號 住院號日期時間護理診斷/問

4、題（相關(guān)因素）簽名日期評價簽名評價：A.已解決，穩(wěn)定。B.基本解決，有明顯改善。C變化不明顯，稍有緩解。無進展，未解決。惡化。護理措施：內(nèi)容包括生活起居護理、飲食護理、給藥護理、情志護理、病情觀察、臨癥（證） 護理、健康（康復(fù)）指導(dǎo)出院評估表科別 姓名號住院號入院日期手術(shù)日期出院日期手術(shù)名稱出院診斷：中 西醫(yī)疾病轉(zhuǎn)歸：痊愈、好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、惡化、自動出院、死亡。一、出院評估對疾病認識程度：了解、部分了解、不了解。心理狀態(tài)：穩(wěn)定、焦慮、壓抑、否認、對抗。自理能力：自理、協(xié)助（進食、入廁、沐浴、穿衣、行走）、完全依賴。皮膚情況：完整、干燥、破損、褥瘡。宣教內(nèi)容：自理技能、就診指導(dǎo)、功能鍛煉、病因預(yù)防、心理護理。宣教方式：講解、示范、宣傳單。對宣教理解程度：完全理解、部分理解、不理解。并發(fā)癥：無、有（肺部感染、尿路感染、壓瘡、傷口感染、靜脈炎、口腔感染）。二、出院指導(dǎo)（一）用藥指導(dǎo)