甘油三酯增高的血脂異常防治中國專家共識課件

1、甘油三酯增高的血脂異常防治中國專家共識主講人 賈秀麗 血脂異常是心血管系統(tǒng)最重要的危險(xiǎn)因素之一。大量臨床研究證實(shí)：應(yīng)用他汀類藥物降低膽固醇水平可以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生率和致死致殘率。然而，近年研究顯示：血脂異?；颊呒词菇?jīng)過大劑量他汀強(qiáng)化降膽固醇治療后，仍有很高的心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)，而在2型糖尿病/肥胖/代謝綜合癥和/或心血管疾病者中，甘油三酯（TG）升高和HDL降低是構(gòu)成心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的主要血脂異常表型。因此，早關(guān)注高TC血癥危害以及強(qiáng)調(diào)他汀類藥物在心血管疾病防治中基石地位的同時，亦應(yīng)充分重視對TG增高等其他類型血脂異常的篩查與干預(yù)。高TG血癥的流行病學(xué)美國成年人 TG1.7mmol

2、/L者，高達(dá)31 。 TG 2.26 mmol/L者，占16.2 。 TG 5.60 mmol/L者，占1.1。在我國18歲人群中，高TG者為11.9%。 北京19922002年間3544歲青年人10年間TG平均升高50.3 .患病率由1992年13.3 升至2002年的30.2 ，增幅127.1 .對北京居民的另一項(xiàng)調(diào)查卻發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)TG異常的知曉率僅為13.95 . 我國居民中高TG的流行趨勢非常嚴(yán)重！ 防治工作亟待加強(qiáng)！TG增高與動脈粥樣硬化性心血管疾病的關(guān)系一、TG的致動脈粥樣硬化作用TG在血中處于脂蛋白的核心并以脂蛋白形式運(yùn)輸。在各種脂蛋白中，乳糜微粒、VLDL及其殘粒TG含量較高，被統(tǒng)

3、稱為富含TG脂蛋白。 TG輕至中度升高，常反應(yīng)乳糜微粒、VLDL殘粒TG增多，這些殘粒脂蛋白由于顆粒變小，可能具有直接致動脈粥樣硬化作用。也可能通過影響LDL和HDL脂蛋白的結(jié)構(gòu)而發(fā)揮致動脈粥樣硬化作用。 TG增高與糖尿病微血管并發(fā)癥之間也存在密切關(guān)系。 TG增高可能是視網(wǎng)膜硬性滲出和黃斑病變、增生性視網(wǎng)膜病變的重要危險(xiǎn)因素，并可能促進(jìn)白蛋白尿及糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展。 英國UKPDS結(jié)果提示：高TG與2型糖尿病發(fā)生微量白蛋白尿和大量蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)。TG增高與動脈粥樣硬化性心血管疾病的關(guān)系二、TG增高是心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的重要組分 有研究顯示：即使他汀治療使LDL得到最佳控制（1.8 mmol

4、/L） TG增高2.26 mmol/L 者發(fā)生死亡、心梗和急性冠脈綜合征的風(fēng)險(xiǎn)仍較TG2.26 mmol/L 者增高50%。 另有研究顯示：TG每升高1 mmol/L，男性和女性冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)分別升高12%和37%。TG的臨床測定2007年中國成人血脂異常防治指南的劃分標(biāo)準(zhǔn)：正常：空腹（禁食12h） TG1.7mmonl/L;邊緣升高： TG 1.72.25monl/L;升高： TG2.25monl/L;非空腹血漿2.25monl/L與TG1.7mmonl/L相對應(yīng);TG的臨床測定提高TG檢測結(jié)果準(zhǔn)確性的因素：1、血脂分析前受試者應(yīng)處于穩(wěn)定代謝狀態(tài)，至少2周內(nèi)保持一般飲食習(xí)慣和體重穩(wěn)定。2、測

5、試前24h內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行劇烈體育運(yùn)動。3、如血脂異常，應(yīng)在2月內(nèi)再次或多次重復(fù)測定，但至少要相隔1周。4、 TG檢測前至少禁食12h。5、采血一般取坐位，至少坐位休息5m，除臥床者。6、靜脈穿刺過程中止血帶綁扎1m。7、血清、血漿均可適用于血脂、脂蛋白的測定，但因抗凝劑的影響，建議用血清檢測TG。TG血癥的治療主要取決于患者TG升高的程度和心血管整體危險(xiǎn)水平。1、由明確原因所致繼發(fā)性高TG血癥者對因治療。 原因有：酗酒、肥胖、糖尿病、甲減腎上腺皮質(zhì) 功能亢進(jìn)、藥物等。2、基礎(chǔ)治療：治療性改善生活方式。3、TG輕中度升高時（2.25-5.64mmlo/L）-LDL達(dá)標(biāo)為主要目標(biāo)。非HDL-C達(dá)標(biāo)（L

6、DL-C目標(biāo)值+0.78mmlo/L）為次要目標(biāo)。4、 TG重度升高時（5.65mmlo/L）-立即啟動降TG藥物治療，預(yù)防急性胰腺炎。 2、合理飲食 控制飲食總熱量、限制碳水化合物與脂肪攝入、增加蔬菜和優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，可使TG20-50%.3、限制飲酒 酗酒是導(dǎo)致TG增高的主要原因，重度升高者應(yīng)立即戒酒。無飲酒習(xí)慣者，不建議飲酒，有飲酒習(xí)慣者，每日酒精攝入量控制在男30g,女20g以下。 酒精攝入量=飲酒量酒精度數(shù)0.84、適量運(yùn)動 規(guī)律運(yùn)動可減體重，還可直接降低TG。 中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動：每日30分鐘、每周5天。 超重/肥胖者進(jìn)一步增加運(yùn)動量。5、戒煙 對 TG無影響，但可降低心血管整體風(fēng)險(xiǎn)，

7、應(yīng)鼓勵戒煙。二、藥物治療經(jīng)過生活方式的干預(yù)，TG仍未滿意控制者，應(yīng)藥物治療。常用調(diào)脂藥 他汀類、貝特類、煙酸、-3脂肪酸、膽固醇吸收抑制劑等。他汀類主要講TC、LDL-C，降TG作用較弱。貝特類、煙酸、-3脂肪酸對TG具有顯著減低作用，推薦用于以TG升高為主的血脂異常患者。藥物治療1、貝特類藥物 機(jī)制：可激活過氧化酶增生體活化受體（PPAR,刺激脂蛋白酯酶（LPL）基因的表達(dá)，增強(qiáng)LPL的脂解活性，有利于去除血液循環(huán)中富含TG的脂蛋白，從而降低血漿TG水平，并使LDL-C亞型由小而密顆粒向大而疏松顆粒轉(zhuǎn)變?；诙囗?xiàng)臨床研究：首選貝特類降低TG。 貝 特類和他汀類單藥治療均與肌病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但

8、不同品種的貝特類藥的安全性存在顯著差異性。吉非貝齊聯(lián)合他汀治療時，發(fā)生橫紋肌溶解和肌病風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非諾貝特。 不良反應(yīng)的監(jiān)測：與他汀相同，主要檢測肝功能、CK、患者癥狀。 治療初期4-8w復(fù)查ALT、AST、CK。 肝功能異常的處理 ALT或AST 3ULN-輕度-不停藥 無癥狀的CK -不停藥 ALT或AST 3ULN-停藥，后每周復(fù)查肝功能，直至恢復(fù)正常。并詢問患者有無肌痛、肌壓痛、肌無力、乏力、發(fā)熱等。 CK 5 ULN-停藥。 用藥期間，如有其他可能引起肌溶解的急性或嚴(yán)重情況，如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓和抽搐等，應(yīng)停藥。2、煙酸 機(jī)制：不明確，可能與抑制脂肪組織中的脂解和減少肝臟中VLDL合成和分泌有關(guān)。 用法：3g/d 不良反應(yīng)：皮膚潮紅，降低胰島素的敏感性，升高血糖，并可增加代謝綜合征與糖耐量受損患者新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)；肝酶增高、尿酸和或痛風(fēng)發(fā)作。 3、-3脂肪酸 機(jī)制：通過調(diào)節(jié)VLDL和乳糜微粒代謝降 低血TG。其效果與使用的劑量及基礎(chǔ)TG水平有關(guān)。 TG正常時，幾乎沒有降脂作用。 TG 2.26mmol/L， -3脂肪酸4g/d，可使TG 30%. 不良反應(yīng)：輕微消化不良。高TG血癥藥物治療策略4、伴糖尿病或代謝綜合征的高TG血癥患者，應(yīng)用非諾貝特單藥或聯(lián)合他汀類藥物治療可能有助于降低大血管/微血管事件發(fā)生率。5、基