流行病學(xué)復(fù)習(xí)課課件

1、第一章 緒論 研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。流行病學(xué)定義研究?jī)?nèi)容：三個(gè)層次研究?jī)?nèi)容疾?。ㄒ磺屑膊。┙】禒顩r一切衛(wèi)生事件研究重點(diǎn)隨著疾病譜的改變而改變健康及異常生理、心理、精神狀態(tài)、長(zhǎng)壽等研究特點(diǎn)群體的觀點(diǎn)；多因論觀點(diǎn)；對(duì)比的觀點(diǎn)；概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的觀點(diǎn)；預(yù)防為主的觀點(diǎn)。研究方法觀察法實(shí)驗(yàn)法數(shù)理法描述流行病學(xué) 分析流行病學(xué) 橫斷面調(diào)查監(jiān)測(cè)生態(tài)學(xué)研究病例對(duì)照研究隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)流行病學(xué) 臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目理論流行病學(xué) 產(chǎn)生假設(shè) 檢驗(yàn)假設(shè) 驗(yàn)證假設(shè) 常用測(cè)量指標(biāo) 發(fā)病頻率測(cè)量指標(biāo) 患病頻率測(cè)量指標(biāo) 死亡頻率測(cè)量指標(biāo) 預(yù)期壽命及相關(guān)指標(biāo)

2、 發(fā)病率（incidence） 罹患率（attack rate） 續(xù)發(fā)率（secondary attack rate）一、發(fā)病指標(biāo)圖21 發(fā)病率和患病率的關(guān)系蓄水池流入流入影響因素患病率升高的因素患病率降低的因素病程延長(zhǎng)病程縮短發(fā)病率升高發(fā)病率下降病例遷入病例遷出健康者遷出健康者遷入診斷水平提高治愈率提高報(bào)告率提高病死率提高未治愈者壽命延長(zhǎng)易感者遷入 死亡率（mortality rate） 病死率（case fatality rate） 生存率（survival rate） 累積率（cumulative rate）三、死亡指標(biāo)五、標(biāo)化死亡比 (SMR) 預(yù)期發(fā)病（死亡）數(shù)=全人口某病的發(fā)?。ㄋ?/p>

3、亡）率某單位人口數(shù) 散發(fā)（sporadic） 暴發(fā)（outbreak） 流行（epidemic）疾病流行的強(qiáng)度 年 齡 性 別 職 業(yè) 民族和種族 宗 教 婚姻與家庭 流動(dòng)人口一、人群分布二、時(shí)間分布 短期波動(dòng)（rapid fluctuation） 季節(jié)性 (seasonal variation) 周期性 （cyclic change） 長(zhǎng)期趨勢(shì)（secular trend）疾病在不同國(guó)家疾病在同一國(guó)家不同地區(qū)的分布疾病的城鄉(xiāng)分布 疾病的地區(qū)聚集性 地方性疾?。╡ndemic disease）三、地區(qū)分布若環(huán)境因素是主要因素 移民原居住地人群發(fā)病率或死亡率 移民移居地當(dāng)?shù)鼐用袢暨z傳因素是主要因

4、素 移民原居住地人群發(fā)病率或死亡率 移民移居地當(dāng)?shù)鼐用褚泼窳餍胁W(xué)第三章 病因與病因推斷病因的定義那些能使人們發(fā)病概率增加的因子，就可以認(rèn)為有病因關(guān)系存在；當(dāng)它們之中一個(gè)或多個(gè)不存在時(shí)，疾病頻率就下降。病因是引起疾病發(fā)生的諸因素的綜合，在慢性非傳染性疾病中稱為危險(xiǎn)因素。 Lilienfeld AM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學(xué) 流行病學(xué)教授1、聯(lián)系的強(qiáng)度；2、聯(lián)系的重復(fù)性；3、聯(lián)系的時(shí)間順序；4、聯(lián)系的合理性；5、劑量反應(yīng)關(guān)系；6、分布的一致性；7、實(shí)驗(yàn)依據(jù)；8、研究設(shè)計(jì)。常用的因果推斷標(biāo)準(zhǔn)第四章 現(xiàn)況研究開始時(shí)一般不設(shè)對(duì)照組現(xiàn)況研究的特定時(shí)間在確定因果聯(lián)系時(shí)受到限制對(duì)不會(huì)發(fā)生改變

5、的暴露因素，可以提示因果聯(lián)系一般不用于病程比較短的疾病研究特點(diǎn)研究類型普查（Census） 調(diào)查特定時(shí)點(diǎn)或時(shí)期、特定范圍內(nèi)的全部人群(總體)。抽樣調(diào)查（Sampling survey） 隨機(jī)抽樣，調(diào)查特定時(shí)點(diǎn)、特定范圍人群的一個(gè)代表性樣本，以樣本統(tǒng)計(jì)量估計(jì)總體參數(shù)所在范圍。 根據(jù)研究提出的問題，明確調(diào)查目的根據(jù)具體研究目的確定是普查還是抽樣調(diào)查隨機(jī)抽樣 遵循隨機(jī)化原則，保證總體中每一個(gè)對(duì)象都有同等機(jī)會(huì)被選入作為研究對(duì)象 1、單純隨機(jī)抽樣 2、系統(tǒng)抽樣 3、分層抽樣 4、整群抽樣 5、多級(jí)抽樣方 法問卷的一般格式1、封面信 （主辦單位，調(diào)查目的，主要內(nèi)容，意義和價(jià)值等）2、指導(dǎo)語 （填答說明，解

6、釋概念，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）3、問題及答案包括一般項(xiàng)目、流行病學(xué)項(xiàng)目、臨床體檢項(xiàng)目、實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目等一個(gè)問卷中應(yīng)該具備的內(nèi)容由研究目的決定4、編碼5、其他輔助資料偏倚的種類：選擇偏倚（入院率偏倚、患病率發(fā)病率偏倚、檢出癥候偏倚、無應(yīng)答偏倚、志愿者偏倚）信息偏倚（回憶偏倚、報(bào)告偏倚、診斷懷疑偏倚、暴露懷疑偏倚。歸類錯(cuò)誤偏倚）混雜偏倚1、是所研究疾病的危險(xiǎn)因素；2、與研究因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)；3、不是暴露因素和疾病因果鏈中的中間環(huán)節(jié)。偏倚的控制選擇偏倚的控制：1、選擇論證強(qiáng)度大的設(shè)計(jì)方案；2、嚴(yán)格掌握研究對(duì)象的納入排除標(biāo)準(zhǔn)；3、采用多重對(duì)照；4、隨機(jī)化選擇研究對(duì)象。信息偏倚的控制：1、盡可能采用盲法；2、采用客

7、觀指標(biāo)的資料；3、注意調(diào)查技巧，避免回憶偏倚；4、嚴(yán)格質(zhì)量控制。混雜偏倚的控制：1、限制；2、匹配；3、隨機(jī)化；4、分層；5、多因素分析；6、標(biāo)準(zhǔn)化分析。第五章 隊(duì)列研究N目標(biāo)人群代表性樣本YE時(shí)間順序 暴露結(jié)局YN原理二、主要特點(diǎn)觀察法設(shè)立對(duì)照 由因到果，符合時(shí)間順序確證暴露和結(jié)局因果關(guān)系確定研究人群（必須是未患某研究結(jié)局疾病的人群）暴露人群的選擇職業(yè)人群 研究某種可疑的職業(yè)暴露因素與疾病或健康的關(guān)系； 做歷史性隊(duì)列研究常選擇。特殊暴露人群 是研究某些罕見的特殊暴露的唯一選擇一般人群 所研究的因素和疾病都是一般人群中常見的有組織的人群 利用他們的組織系統(tǒng)，便于有效地收集隨訪資料對(duì)照人群的選擇

8、基本要求：保證與暴露組的可比性內(nèi)對(duì)照 選定的一群研究對(duì)象內(nèi)部既包含了暴露組，又包含 了對(duì)照組，不需到另外的人群去找外對(duì)照 當(dāng)選擇職業(yè)人群或特殊暴露人群做暴露人群時(shí),不 能從這些人群中選對(duì)照，到該人群之外去尋找對(duì)照總?cè)丝趯?duì)照 利用整個(gè)地區(qū)的現(xiàn)成的發(fā)病或死亡統(tǒng)計(jì)資料，以 全人口率為對(duì)照資料的基本整理模式病例非病例合計(jì)暴露組aba+b=n1非暴露組cdc+d=n0合計(jì)a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t暴露組發(fā)病率=a/n1非暴露組發(fā)病率=c/n0表4-3 隊(duì)列研究資料歸納整理表效應(yīng)的估計(jì) 相對(duì)危險(xiǎn)度 (RR) 歸因危險(xiǎn)度 (AR) 歸因危險(xiǎn)度百分比 (ARP) 人群歸因危險(xiǎn)度 (PAR) 人

9、群歸因危險(xiǎn)度百分比 (PARP) 相對(duì)危險(xiǎn)度（Relative Risk, RR ） 意義E發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是的多少倍RR值 暴露的效應(yīng) 暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)強(qiáng)度暴露組率非暴露組率表4-5 RR與關(guān)聯(lián)強(qiáng)度很強(qiáng)100.1強(qiáng)3.09.90.10.3中1.52.90.40.6弱1.21.40.70.8 無1.01.10.91.0關(guān)聯(lián)強(qiáng)度RR 歸因危險(xiǎn)度 (Attributable Risk, AR ) 意義E與 人群比較，所增加的疾病發(fā)生數(shù)量AR值 暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量ca或()1000-=-=RRIIIRRAR010nnIIARe-=-= 意義RR 吸煙對(duì)肺癌的病因?qū)W意義較大AR 戒煙對(duì)心血管

10、疾病的預(yù)防作用較大 即公共衛(wèi)生意義較大 表4-6 RR與AR的區(qū)別心血管疾病肺癌疾病1.710.7RR126.43170.32296.7545.434.6950.12AR非吸煙者吸煙者（1/10萬人年） RR與AR的比較RR 說明暴露者與非暴露者比較增加相應(yīng)疾病危險(xiǎn)的倍數(shù)，具有病因?qū)W的意義。AR 對(duì)人群而言，暴露人群與非暴露人群比較，所增加的疾病發(fā)生數(shù)量，如果暴露因素消除，就可減少這個(gè)數(shù)量的疾病發(fā)生。具有疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生學(xué)上的意義。 歸因危險(xiǎn)度百分比AR%（病因分值EF） 意義 暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比 RR 或-%100%0=eIIIeAR%1001%

11、-=RRAR 人群歸因危險(xiǎn)度 (population attributable risk, PAR) 意義暴露人群與一般人群比較，所增加的疾病發(fā)生率的大小PAR值 暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量 PAR= ItI0 It：總?cè)巳郝蔍o：非暴露組率 人群歸因危險(xiǎn)度百分比 PAR% 意義 PAR占總?cè)巳喝堪l(fā)?。ɑ蛩劳觯┑陌俜直?或 Pe：總?cè)巳旱谋┞侗壤诹?病例對(duì)照研究基本原理病例對(duì)照未暴露暴露未暴露acbd（1）a/a+c=b/b+d 暴露因素與疾病無關(guān)（2）a/a+cb/b+d 暴露因素為疾病危險(xiǎn)因素（3）a/a+cb/b+d 暴露因素為疾病保護(hù)因素回顧性暴露特點(diǎn)1.屬于觀察法2.設(shè)立對(duì)

12、照組3.觀察方向由“果”及“因”4.不能確實(shí)證明暴露與疾病的因果關(guān)系。（一）病例與對(duì)照不匹配的病例對(duì)照研究病例人群 隨機(jī)抽樣 病例組對(duì)照人群 隨機(jī)抽樣 對(duì)照組要求對(duì)照人數(shù)應(yīng)多于或等于病例人數(shù)。（二）病例與對(duì)照匹配的病例對(duì)照研究匹配：即要求對(duì)照組在某些因素或特性上與病例組保持相同。匹配的目的：排除匹配因素對(duì)研究結(jié)果的干擾。 一般與疾病及所懷疑的病因因素都有聯(lián)系的因素，可能是混雜因素，可選為匹配因素。 所選的匹配變量的作用不能評(píng)價(jià)，因此欲分析其作用的變量不能匹配，否則會(huì)導(dǎo)致匹配過頭。匹配的種類1.成組匹配：就是要求對(duì)照組匹配因素所占比例與病例組一致。2.個(gè)體匹配：以每一病例為單位，選擇在某些特征或

13、變量方面與病例一致的一個(gè)或幾個(gè)對(duì)照，組成計(jì)數(shù)和分析的單位。根據(jù)不同情況選擇適宜的對(duì)照形式1.廣泛地探索疾病的危險(xiǎn)因子不匹配，成組匹配。2.罕見病個(gè)體匹配。3.對(duì)照的性質(zhì)兄弟，姐妹，鄰居等為對(duì)照個(gè)體匹配。研究對(duì)象的選擇：基本原則 代表性 病例能代表總體的病例 對(duì)照能代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人群 可比性 兩組主要特征方面無明顯差異1.病例的選擇：病例是指患所研究疾病者。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)盡量采用國(guó)際和國(guó)內(nèi)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。（2）病例來源： 1）來源于醫(yī)院： 2）來源于社區(qū)（3）對(duì)病例其他特征的規(guī)定： 如性別、年齡、民族等。其目的是控制外 部因素，增加可比性。（4）病例有三種：新發(fā)病例、現(xiàn)患病例和死亡病

14、例。2.對(duì)照的選擇：對(duì)照是指未患所研究疾病者， 可以是健康人，也可以是患與 所研究疾病病因無關(guān)的其他疾 病的病人。（1）對(duì)照應(yīng)代表病例的源人群。（2）對(duì)照的來源： 1）同一或多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中診斷的其他病例； 2）病例的鄰居或所在同一居委會(huì)、住宅區(qū)內(nèi)的健康人或非該病病例； 3）社區(qū)團(tuán)體人群中的非該病病例或健康人； 4）病例的配偶、同胞、親戚、同學(xué)或同事。（3）選擇對(duì)照應(yīng)注意：1）對(duì)照必須不患所調(diào)查的疾病，不是隱性病例，也不是處于潛伏期的病例。2）與病例的病因因素?zé)o關(guān)或無聯(lián)系；如肺癌，慢性支氣管炎，肺結(jié)核均可能與吸煙有關(guān)，不能互為對(duì)照。3）必須與病例選自同一人群，即在研究時(shí)他如患病，他將是被研究的病

15、例。4）選擇的方法應(yīng)事先規(guī)定，規(guī)定后要嚴(yán)格遵守，不可隨意更改。5）對(duì)照與病例組除要比較的因素外，其他各方面的特性應(yīng)盡量一致，即所謂均衡。統(tǒng)計(jì)性推斷(1)不匹配（或成組）不分層資料的分析 1）按每個(gè)因素將資料整理成四格表2)暴露率的假設(shè)檢驗(yàn)：3）計(jì)算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度病例對(duì)照研究無法計(jì)算RR比值比（OR）：ORad/bc 又稱優(yōu)勢(shì)比，交叉乘積比，指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對(duì)照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值OR95%可信區(qū)間：如果所研究疾病的發(fā)病率（死亡率）很低 OR RR 4) 得出結(jié)論：有無聯(lián)系，聯(lián)系強(qiáng)度。OR 95%C.I.=例：口服避孕藥（OC）與心肌梗死關(guān)系的病例對(duì)照研究

16、X2=7.70 p0.01OR=2.20OR 95% C.I.:1.26-3.84（4）個(gè)體匹配資料的分析1)將資料整理成四格表 病例 對(duì)照暴露史 a c b d3)計(jì)算OR及OR95%可信區(qū)間：4)得出結(jié)論：2)x2檢驗(yàn)： 外源性雌激素與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系X219.53 P0.005 OR=9.67(2.31-40.41)病例對(duì)照研究的偏倚及其控制 1 選擇偏倚（selection bias） 由于選入的研究對(duì)象與未選入的研究對(duì)象在某些特征上存在差異而引起的誤差。這種偏倚常發(fā)生于研究的設(shè)計(jì)階段。 （1）入院率偏倚（admission rate bias）也叫 Berkson偏倚利用醫(yī)院病人做病

17、例對(duì)照研究時(shí)，由于對(duì)照是醫(yī)院的某一部分病人，而不是全體目標(biāo)人群的一個(gè)隨機(jī)樣本；病例只是該醫(yī)院的特定病例，病人對(duì)醫(yī)院和醫(yī)院對(duì)病人都有雙向選擇性，所以作為病例組的病人也不是全體病人的隨機(jī)樣本，因而產(chǎn)生偏倚?？刂品椒? 設(shè)計(jì)階段盡量采用隨機(jī)選擇研究對(duì)象，在多個(gè)醫(yī)院選擇對(duì)象等方法以減少偏倚程度。 （2）現(xiàn)患病例新發(fā)病例偏倚（prevalence-incidence bias）也叫奈曼偏倚現(xiàn)患病例更多地提供了與存活有關(guān)的因素，或者由于疾病改變了一些暴露特征，與新發(fā)病例提供的暴露信息有所不同，其結(jié)果可能將存活因素作為疾病發(fā)生的影響因素，歪曲了研究因素與疾病的關(guān)系?？刂品椒? 調(diào)查時(shí)明確規(guī)定納入標(biāo)準(zhǔn)為新發(fā)病

18、例。 （3）檢出癥候偏倚（detection signal bias）也叫暴露偏倚病人常因某些與致病無關(guān)的癥狀而就醫(yī)，從而提高了早期病例的檢出率，導(dǎo)致過高地估計(jì)了暴露程度而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差?？刂品椒? 收集病例時(shí)要同時(shí)收集早、中、晚期病人。2 信息偏倚（information bias） 信息偏倚又稱觀察偏倚（observation bias）或測(cè)量偏倚（measurement bias），是在收集整理信息過程中由于測(cè)量暴露與結(jié)局的方法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差。 （1）回憶偏倚（recall bias）由于個(gè)人對(duì)暴露史或既往事的會(huì)議的準(zhǔn)確性和完整性存在系統(tǒng)誤差而引起的偏倚。 控制方法: 選擇不易為人

19、們所忘記的重要指標(biāo)做調(diào)查，并重視問卷的提問方式和調(diào)查技術(shù)，將有助于減少回憶偏倚。 （2）調(diào)查偏倚 A、誘導(dǎo)偏倚（inducement bias）對(duì)病例組和對(duì)照組做調(diào)查時(shí)，自覺不自覺地采取不同的詢問方法，而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。 B、報(bào)告偏倚（report bias）研究對(duì)象由于某些原因有意報(bào)告非真實(shí)的信息而導(dǎo)致的偏倚。 C、錯(cuò)誤分類偏倚（misclassification bias）暴露情況和診斷結(jié)果劃分發(fā)生錯(cuò)誤而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差?？刂品椒? 盡量采用客觀指征，選擇合適的人選參加調(diào)查，認(rèn)真做好調(diào)查技術(shù)培訓(xùn)，采取復(fù)查方法質(zhì)量控制，檢查條件盡量一致等 3 混雜偏倚（confounding bias） 在設(shè)

20、計(jì)時(shí)利用限制、隨機(jī)化和匹配的方法；資料分析階段采用分層分析或多因素分析模型處理和標(biāo)準(zhǔn)化分析，可適當(dāng)控制混雜偏倚。第七章 流行病學(xué)實(shí)驗(yàn) （epidemiological experiment）概念 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)是指將來自同一總體的研究人群隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)實(shí)驗(yàn)組人群施加某種干預(yù)措施后隨訪并比較兩組人群的發(fā)病死亡情況或健康狀態(tài)有無差別及差別的大小，從而判斷干預(yù)措施效果的一種前瞻性、實(shí)驗(yàn)性研究方法?；驹憩F(xiàn)在 將來 人數(shù) 比較 a a/(a+b) b c c/(c+d) d隨機(jī)分組干預(yù)措施目標(biāo)人群+-+-+-對(duì)照前瞻基本原則對(duì)照的原則隨機(jī)的原則盲法原則分類（一）按研究場(chǎng)所分1、 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)（

21、field trial）：在現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境下進(jìn)行，基本單位是未患病的個(gè)體，如高危人群（乙肝疫苗HBsAg陽性母親所生嬰兒） 2、社區(qū)試驗(yàn)（community trial）（社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目 community intervention program CIP)： 人群整體為研究對(duì)象（碘鹽地甲?。?3、臨床試驗(yàn)（clinical trial）：在醫(yī)院或其他醫(yī)療照顧環(huán)境下進(jìn)行，研究對(duì)象以病人個(gè)體為單位。 流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)的分類社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)的對(duì)照不是隨機(jī)設(shè)立的或者沒有設(shè)立對(duì)照組，屬于類實(shí)驗(yàn)。臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)受試對(duì)象臨床患者一般人群社區(qū)群體干預(yù)基本單位個(gè)體個(gè)體群體隨訪評(píng)判藥物或治療措施效果預(yù)防效果預(yù)防效

22、果（二）按設(shè)計(jì)基本特征分1、真實(shí)驗(yàn)（true experiment)：具備4個(gè)基本特征 （1）前瞻性 （2）干預(yù)措施 （3）隨機(jī)分組 （4）對(duì)照2、類實(shí)驗(yàn)（quasi-experiment） 半實(shí)驗(yàn) （semi-experiment）: 缺少以上一個(gè)或幾個(gè)基本特征 （1）不設(shè)對(duì)照組：自身前后對(duì)照；已知結(jié)果對(duì)照 （2）設(shè)對(duì)照但不隨機(jī)分組：另一社區(qū)為對(duì)照臨床試驗(yàn)一、臨床試驗(yàn)的三個(gè)基本條件研究因素：即干預(yù)措施如：藥物、療法、手段等研究對(duì)象：統(tǒng)一、明確的入選條件和排除標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)試驗(yàn)必須證實(shí)確屬對(duì)人體無害研究對(duì)象需癥狀、體征明顯，配合，依從性好特殊人群（老弱幼孕）應(yīng)排除效果判斷：即判斷指標(biāo)1、對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照

23、空白對(duì)照（含安慰劑對(duì)照）實(shí)驗(yàn)對(duì)照自身對(duì)照（含交叉對(duì)照）歷史對(duì)照潛在對(duì)照二、基本原則2、盲法 單盲（single blind） 研究對(duì)象不知分組情況 雙盲（double blind） 研究對(duì)象、研究者不知分組情況 三盲（triple blind） 研究對(duì)、研究者、負(fù)責(zé)資料收集者不知分組情況非盲試驗(yàn)又稱為開放性試驗(yàn)。隨機(jī)不是隨便，是使每一個(gè)受試對(duì)象都有同等的機(jī)會(huì)分到干預(yù)組或?qū)φ战M，目的是減少和控制混雜因素。簡(jiǎn)單隨機(jī)分組區(qū)組隨機(jī)分組分層隨機(jī)分組3、隨機(jī)化分組三、常用設(shè)計(jì)方案隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT randomized controlled trial)交叉設(shè)計(jì)(COD cross over desig

24、n)序貫試驗(yàn)歷史性對(duì)照試驗(yàn)非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)無對(duì)照試驗(yàn)隨機(jī)化分配 研究對(duì)象有效有效無效無效干預(yù)不干預(yù)試驗(yàn)組對(duì)照組 符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象（合格對(duì)象）（一）偏倚的防止1排除（exclusions） 經(jīng)過排除后，其結(jié)果可減少偏倚，但可能影響研究結(jié)果的外推（extrapolation of the result），被排除的研究對(duì)象愈多，結(jié)果推廣的面愈小。 四、資料的收集研究對(duì)象（1）不合格（ineligibility）（2）不依從（noncompliance） （3）失 訪（loss to follow-up） 2退出（withdrawal）受試對(duì)象隨機(jī)分組后不遵守試驗(yàn)規(guī)定，為不依從。研究對(duì)象不遵守實(shí)驗(yàn)

25、規(guī)程的原因一般有以下幾種：實(shí)驗(yàn)或?qū)φ沾胧┯懈弊饔?。研究?duì)象對(duì)實(shí)驗(yàn)不感興趣。研究對(duì)象的情況發(fā)生改變，如病情加重等。受試對(duì)象因遷走、與研究疾病無關(guān)的死亡、受試對(duì)象本人退出試驗(yàn)等情況，致使無法隨訪。有效率（effective rate） 五、評(píng)價(jià)治療措施效果主要指標(biāo) 治愈率（cure rate） 病死率（case fatality rate） 生存率（survival rate） 涉及人體研究的倫理學(xué)基本原則知情同意（尊重） 研究對(duì)象有權(quán)選擇，并有權(quán)了解該研究對(duì)健康的危害性及可獲得的結(jié)果。有益無害（行善） 臨床試驗(yàn)不應(yīng)給實(shí)驗(yàn)對(duì)象造成機(jī)體或心理上的傷害。公 正 （公平） 臨床試驗(yàn)應(yīng)該公平和公正，不損害

26、研究對(duì)象、研究成員、合作者、資助者的尊嚴(yán)，不應(yīng)在研究成果等利益方面發(fā)生沖突。優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu) 點(diǎn) 隨機(jī)分組，能夠較好地控制偏倚和混雜 為前瞻性研究，因果論證強(qiáng)度高 有助于了解疾病的自然史 獲得一種干預(yù)與多種結(jié)局的關(guān)系 難以保證有好的依從性 難獲得一個(gè)隨機(jī)的無偏樣本 容易失訪 費(fèi)用常較觀察性研究高 容易涉及倫理道德問題缺 點(diǎn)社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)一、定義社區(qū)干預(yù)實(shí)驗(yàn)（community intervention trail）又叫社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目(CIP)，指針對(duì)不利于健康的環(huán)境、不良的行為、生活方式及疾病的各種危險(xiǎn)因子等，以社區(qū)或亞社區(qū)為單位采取某種干預(yù)措施，有組織有計(jì)劃地實(shí)施干預(yù)，然后比較該人群實(shí)施該干預(yù)措施前后或

27、比較干預(yù)措施和對(duì)照社區(qū)人群有關(guān)疾病或健康狀況的變化，從而評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果。二、社區(qū)干預(yù)實(shí)驗(yàn)的特點(diǎn)基本特點(diǎn)：1、有干預(yù)措施；2、前瞻性研究獨(dú)有特征：1、接受干預(yù)的基本單位是整個(gè)社區(qū)或某一人群；2、未必有平行的實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。（1）自身前后對(duì)照（2）設(shè)立對(duì)照社區(qū)社區(qū)試驗(yàn)研究結(jié)構(gòu)示意圖 選擇社區(qū)測(cè)定基線值建立監(jiān)測(cè)系統(tǒng)隨機(jī)選擇實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組對(duì)照組（無干預(yù)）實(shí)驗(yàn)組（有干預(yù)）繼續(xù)監(jiān)測(cè)遷移遷移 失訪（結(jié)局不知）結(jié)局可知失訪（結(jié)局不知）社區(qū)干預(yù)實(shí)驗(yàn)的策略和措施實(shí)驗(yàn)措施選擇原則：1.盡量采用明確有效、無害的措施；2.優(yōu)先采用能干預(yù)多種疾病的措施；3.措施可行性強(qiáng)，易于推廣；4.費(fèi)用低，效益高干預(yù)措施分類：1.

28、傳染?。ㄓ?jì)劃免疫）2.地方病3.慢性非傳染性疾?。ń】到逃?、行為干預(yù)、心理干預(yù)等）資料收集（1）跟蹤監(jiān)測(cè)（隨訪）（2）橫斷面調(diào)查監(jiān)測(cè)的目的了解行為危險(xiǎn)因素、人文環(huán)境與死亡變化趨勢(shì)，評(píng)價(jià)干預(yù)效果。資料的收集與分析結(jié)局資料副作用協(xié)變量評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)成比、發(fā)病率、死亡率、保護(hù)率、效果指數(shù)、凈效應(yīng)值等其中：干預(yù)措施效果的考核可用病情輕重、病程長(zhǎng)短及病后攜帶病原狀態(tài)、后遺癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率等指標(biāo)評(píng)價(jià)考核病因預(yù)防可用疾病發(fā)病率、感染率等指標(biāo)評(píng)價(jià) 慢性非傳染性疾病評(píng)價(jià)指標(biāo)常用中間結(jié)局變量： 人群認(rèn)知、態(tài)度、行為改變 行為危險(xiǎn)因素變化，如控?zé)?、合理膳食、體育運(yùn)動(dòng)、 高危人群的生活指標(biāo)等 生存質(zhì)量變化，包括生理機(jī)能、

29、心理機(jī)能、社會(huì)機(jī)能、 疾病癥狀體征、對(duì)健康感受和滿意程度等主要方面 干預(yù)投入、產(chǎn)出效果評(píng)價(jià)等 社區(qū)干預(yù)實(shí)驗(yàn)的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1、社區(qū)干預(yù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合，便于研究實(shí)施2、在群體中產(chǎn)生的健康效應(yīng)明顯3、可形成有利于健康的政策和環(huán)境缺點(diǎn)：1、研究時(shí)間長(zhǎng)，范圍廣，所需人力、財(cái)力、物力較大2、影響研究的因素比較多3、整個(gè)試驗(yàn)的設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析和評(píng)價(jià)各個(gè)階段都可能存在缺陷第九章 診斷試驗(yàn)與篩檢診斷試驗(yàn)與篩檢篩檢Screening診斷Diagnosis治療Therapy真正無病可能有病真正有病篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)對(duì)象健康人或無癥狀的病人病人目的發(fā)現(xiàn)可疑病人對(duì)病人進(jìn)行確診要求快速、簡(jiǎn)便、安全，高靈敏度 復(fù)雜、準(zhǔn)

30、確性和特異度高 費(fèi)用經(jīng)濟(jì)、廉價(jià)花費(fèi)較高 處理用診斷試驗(yàn)確診 嚴(yán)密觀察和及時(shí)治療 篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別診斷試驗(yàn)與篩檢的評(píng)價(jià)一、真實(shí)性 (validity)二、可靠性 (reliability)三、預(yù)測(cè)值 （predictive value）評(píng)價(jià)模式診斷/篩檢試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)有病無病合計(jì)陽性AB陰性CDA+BC+D合計(jì)A+CB+DN一、真實(shí)性（validity）(有效性) 指所獲得的數(shù)值與實(shí)際值的符合程度。在篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)中，真實(shí)性是指待評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的測(cè)量結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”測(cè)量結(jié)果的吻合程度。 一般情況下，只能間接地評(píng)價(jià)真實(shí)性，即與常用的標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)或檢驗(yàn)方法（金標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行比較。按所定診斷標(biāo)準(zhǔn)將人群分組按

31、所定診斷標(biāo)準(zhǔn)按“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷有病無病陽性a（真陽性）b（假陽性）陰性c（假陰性）d（真陰性）靈敏度（sensitivity）：指一項(xiàng)診斷試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際有病的人正確地判定為陽性（患?。┑哪芰?，即真陽性率。 靈敏度（%）= a/（a+c）100%特異度（specificity） ：指一項(xiàng)診斷試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際上未患病的人正確地判定為陰性（未患病）的能力，即真陰性率。 特異度（%）= d/（b+d）100%假陽性率（false positive rate）（誤診率，第一類錯(cuò)誤）： 實(shí)際無病，但根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確定有病的百分率。 假陽性率 = b/（b+d）100% = 1-特異度假陰性率(false nega

32、tive rate )（漏診率，第二類錯(cuò)誤）： 實(shí)際有病，但根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確定無病的百分率 假陰性率= c/（a+c）100% = 1-靈敏度按所定診斷標(biāo)準(zhǔn)將人群分組按所定診斷標(biāo)準(zhǔn)按“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷有病無病陽性a（真陽性）b（假陽性）陰性c（假陰性）d（真陰性）似然比（likelihood ratio,LR）: 即病人中出現(xiàn)某種試驗(yàn)結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比。是反映真實(shí)性的一種指標(biāo)，可以同時(shí)反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)。 是一個(gè)相對(duì)較穩(wěn)定的指標(biāo)，不受患病率的影響，在選擇診斷試驗(yàn)時(shí)應(yīng)選擇陽性似然比較高的方法。 按所定診斷標(biāo)準(zhǔn)將人群分組按所定診斷標(biāo)準(zhǔn)按“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷有病無病陽性a（真

33、陽性）b（假陽性）陰性c（假陰性）d（真陰性） （1）陽性似然比： 篩檢/診斷試驗(yàn)中，真陽性在有病患者中的比例與假陽性在無病例數(shù)中比例的比值。真陽性率/假陽性率 說明篩檢/診斷試驗(yàn)正確判斷陽性的可能性是錯(cuò)誤判斷陽性可能性的倍數(shù)。 +LR=a/(a+c)/b/(b+d)=靈敏度/(1-特異度) （2）陰性似然比 診斷試驗(yàn)中，假陰性在有病例數(shù)中的比例與真陰性在無病例數(shù)中比例的比值。假陰性率/真陰性率 -LR=c/(a+c)/d/(b+d)=(1-靈敏度)/特異度約登指數(shù) 正確診斷指數(shù)r 約登指數(shù)（Youdens index）是靈敏度與特異度之和減。 約登指數(shù)靈敏度特異度 約登指數(shù)越接近于，篩檢試驗(yàn)

34、的真實(shí)性越好，反之越差。 約登指數(shù)表示篩檢/診斷試驗(yàn)?zāi)軌蛘_地判斷病人和非病人的綜合能力。指標(biāo)的選擇（）選擇高靈敏度試驗(yàn)，目的是盡可能發(fā)現(xiàn)可疑病人。 某種疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷將使病人獲得有效治療和康復(fù)，漏診或延誤診斷將會(huì)造成嚴(yán)重后果。 一種疾病現(xiàn)象有多個(gè)診斷假設(shè)，應(yīng)將受檢者作為某種疾病的可疑病人，以排除這種疾病。 某種疾病臨床表現(xiàn)不明顯或無臨床表現(xiàn)，且其發(fā)病率低，應(yīng)將受檢者作為某種疾病的可疑病人。（）選擇高特異度篩檢試驗(yàn)，避免誤診。誤診將會(huì)對(duì)病人造成嚴(yán)重的心理、生理和經(jīng)濟(jì)上的影響。（）選擇靈敏度和特異度均較高的篩檢試驗(yàn)如果某種疾病漏診和誤診同等重要，應(yīng)將篩檢試驗(yàn)陽性界值定在靈敏度和特異度均

35、較高的位置。二、可靠性（reliability）概念：又稱可重復(fù)性、信度 用同一種診斷/篩檢方法在同樣條件下，對(duì)相同的人群進(jìn)行一次以上的檢查，獲得試驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定程度。影響診斷方法可靠性的因素有：方法的差異：試驗(yàn)結(jié)果受試劑穩(wěn)定性、試劑質(zhì)量、配制方法、溫度濕度等因素影響。儀器未校正或受外環(huán)境因素的影響，可使測(cè)量值發(fā)生誤差。被觀察者的個(gè)體生物學(xué)變異觀察者的變異（觀察者自身的變異與觀察者間的變異）評(píng)價(jià)指標(biāo)變異系數(shù) (Coefficient of variance, CV)符合率 (Agreement rate)診斷試驗(yàn)的一致性分析kappa值測(cè)定值均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差/測(cè)定值均數(shù)同一批研究對(duì)象兩次診斷結(jié)果均為陽性與均為陰性的人數(shù)之和/所有進(jìn)行診斷試驗(yàn)人數(shù)(a+d)/(a+b+c+d) 100%觀察一致性機(jī)遇一致性非機(jī)遇一致性實(shí)際一致性Kappa值三、預(yù)測(cè)值（PV） 又稱診斷價(jià)值，表示試驗(yàn)結(jié)果的實(shí)際臨床價(jià)值。是指已知試驗(yàn)結(jié)果（陽性或陰性）的條件下，表明有無疾病的概率，即說明試驗(yàn)結(jié)果為陽性（或陰性）時(shí)，有多少概率有?。ɑ驘o病）。影響因素：疾病的患病率；靈敏度和特異度陽性預(yù)測(cè)值 (positive pred