抗感染藥物分級(jí)管理及圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用課件

1、抗感染藥物分級(jí)及其在圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用連云港市第二人民醫(yī)院楊 輝你好提綱抗感染藥物分級(jí)管理圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物目前我院存在的問題抗感染藥物分級(jí)管理抗感染藥物分級(jí)原則非限制使用：安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低。限制使用：與非限制使用抗感染藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性。特殊使用：不良反應(yīng)明顯，易產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗感染藥物；新上市的抗感染藥物；臨床資料尚較少；價(jià)格昂貴的藥品。三級(jí)抗感染藥物青霉素類 哌拉西林鈉他唑巴坦鈉頭孢菌素類 二代：頭孢美唑鈉 三代：頭孢派酮鈉他唑巴坦鈉、頭孢哌酮 、 頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢他啶

2、 頭孢唑肟鈉、頭孢米諾鈉 四代：頭孢匹羅*頭孢噻利*頭孢吡肟*伊曲康唑伊曲康唑膠囊：二級(jí)管理我院目前沒有其他種類。特殊使用抗感染藥物的使用進(jìn)行嚴(yán)格控制。輕度感染局部感染使用非限制抗感染藥物嚴(yán)重感染免疫功能低下者合并感染使用限制性抗感染藥物抗菌藥物使用原則 三級(jí)中的帶*的 東院：夏春咸 張麗梅 李艷 西院：鐘富寬 姚壯凱 徐峰倩申請(qǐng)表有經(jīng)驗(yàn)的抗感染專家會(huì)診同意，或兩名具有高級(jí)職稱的醫(yī)師簽字部分特殊使用住院醫(yī)師需會(huì)診使用的需會(huì)診使用的抗感染藥物 多肽類 萬古霉素、利奈唑胺分 類 具 體 藥 物頭孢菌素類 頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利碳青霉稀類 亞胺培南/西司他丁、美羅培南、 比阿培南、法羅培南鈉抗

3、真菌類 伏利康唑(注射劑) 特殊使用抗感染藥物或聯(lián)用三種及以上抗感染藥物 申請(qǐng)表患者姓名： 性別： 年齡： 病區(qū)： 床號(hào)：住院號(hào)： 入院時(shí)間： 入院診斷：患者由于病情需要，應(yīng)使用特殊使用抗感染藥物 / 聯(lián)用三種及以上抗感染藥物，特提出申請(qǐng)。用藥具體原因：應(yīng)用具體藥物：預(yù)計(jì)用藥療程：申請(qǐng)醫(yī)師：申請(qǐng)時(shí)間：主任/副主任意見：簽名/蓋章：備注：聯(lián)用抗菌藥物指征 3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。 包括口服抗菌藥。喹諾酮類藥物的應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用只限于泌尿外科圍手術(shù)期社區(qū)獲得性呼吸道感染社區(qū)獲得性泌尿道感染腸道感染。經(jīng)驗(yàn)性參照藥敏試驗(yàn)治療性應(yīng)用 門診也應(yīng)按抗菌藥物分級(jí)管理使用。 門診抗

4、菌藥物越級(jí)使用的時(shí)間不得超過1天。門診抗菌藥物使用急診與住院抗菌藥物使用 緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗感染藥物，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。 圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用 抗感染藥物原則 手術(shù)切口分類 類別 標(biāo) 準(zhǔn)類（清潔）切口類（清潔-污染） 切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者。手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)。 類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷（如開胸心臟按壓）者。

5、注：術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、 膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，不屬預(yù)防用藥范疇。有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。類（污穢-感染） 切口：不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì) 清潔切口1% 清潔-污染切口7% 污染切口20% 嚴(yán)重污染-感染切口40% 對(duì)于手術(shù)復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)、組織損傷大的無菌性手術(shù)，局部組織抗感染能力下降，感染的發(fā)生率極大提高，甚至關(guān)系到手術(shù)的成敗，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染是勿容置疑的。 預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證清潔手術(shù)中的以下情況： 范圍大、時(shí)間長(zhǎng)(3小時(shí))或失血量大 (1500ml) 的手術(shù)； 手術(shù)涉及重要臟器，如頭顱手術(shù)、

6、心臟手術(shù)、 眼內(nèi)手術(shù)等； 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性 心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等； 免疫差:年齡70歲;糖尿病控制不佳;惡性腫瘤 放化療;免疫缺陷或營(yíng)養(yǎng)不良。清潔-污染手術(shù)污染手術(shù)外科醫(yī)生的困惑圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防哪些感染？怎樣選擇預(yù)防用抗生素？什么時(shí)候開始用藥？抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的目的是預(yù)防手術(shù)部位感染（surgical site infection, SSI)，指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染 SSI的概念比切口感染寬，因?yàn)榘松畈康母腥靖黝愂中g(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)金黃色葡萄球

7、菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉；頭孢曲松；血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉乳房手術(shù) 金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉頭頸外科手術(shù)腹外疝外科 金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉頭孢唑啉經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 金黃色葡萄球菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌頭孢唑啉甲硝唑一般骨科手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定應(yīng)用植入物或假體的骨科手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，革蘭陰性桿菌頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛；頭孢曲松胸外科手術(shù)（食管、肺） 金黃色葡萄球菌

8、，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌頭孢唑啉；頭孢呋辛；頭孢曲松胃十二指腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，鏈球菌 頭孢呋辛；頭孢美唑 膽道手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛； 頭孢曲松或頭孢哌酮闌尾手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛或頭孢噻肟； 甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛頭孢曲松或或 頭孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手術(shù) 革蘭陰性桿菌 頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌 頭孢呋辛或頭孢曲松或 B族鏈球菌，厭氧菌 頭孢噻肟；+甲硝唑怎樣選擇預(yù)防用抗生素？應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物頭孢菌素列為首選病人對(duì)青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對(duì)G+

9、球菌可用克林霉素，針對(duì)G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用 有特殊適應(yīng)證時(shí)，可以選用萬古霉素，如證實(shí)有MRSA所致的SSI流行、風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開心手術(shù)、已知病人定植了MRSA等 一代頭孢菌素 一代頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐等）：對(duì)G+葡萄球菌具有最強(qiáng)的殺菌活性，在預(yù)防頭、頸、四肢及其他切口感染上有其優(yōu)勢(shì)，是最基本的預(yù)防用藥2代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢西丁等）：用于類（清潔-污染）切口， 即覆蓋G+、同時(shí)又覆蓋G-菌。3代頭孢菌素（頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶等）：但為G+效果不如1、2代頭孢，G-菌有較好效果，常用于腸道、膽道手術(shù)預(yù)防用

10、藥。 四代頭孢菌素和加酶抗菌藥：器官移植患者，由于病人處于明顯的免疫抑制狀態(tài)，需使用覆蓋面更廣的抗菌藥。 碳青霉烯類:用于多重耐藥、重癥混合感染、免疫缺陷重癥感染者，不可作為預(yù)防用藥。頭孢唑啉為半合成第一代頭孢，血藥濃度較高，特點(diǎn)是耐內(nèi)酰胺酶，對(duì)耐藥性金葡菌及其它多種對(duì)廣譜抗生素耐藥的桿菌等有迅速而可靠的殺菌作用。在第一代頭孢菌素中具有明顯的優(yōu)越性。其特點(diǎn)是耐酶、高效、低毒。 頭孢唑啉優(yōu)點(diǎn)頭孢唑啉與五水頭孢唑啉區(qū)別后者分子結(jié)構(gòu)有5個(gè)水分子，形成鰲合結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定性好。前者有效期18個(gè)月，后者有效期24個(gè)月。五水頭孢唑啉在穩(wěn)定性及純度上好一些，不良反應(yīng)情況少一些。五水頭孢唑啉對(duì)金葡菌的抗菌作用較頭孢

11、唑啉差。價(jià)格差異：五水頭孢唑啉0.5g的32.2元、頭孢唑啉0.5g的0.98元。為什么不推薦用青霉素類青霉素易過敏，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的過敏性休克頭孢菌素類比青霉素類穩(wěn)定,過敏反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)低于青霉素,與青霉素的交叉過敏率僅在5%10%。青霉素對(duì)耐藥金黃色葡萄球菌無效。半衰期較短（0.5小時(shí) ）如要維持足夠的血藥濃度，其給藥間隔較短。 大環(huán)內(nèi)酯類：殺菌效果不好，其屬于抑菌劑 喹諾酮類：控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍 手術(shù)期預(yù)防用藥 氨基苷類：毒副作用較大，不用做預(yù)防用藥什么時(shí)候開始用藥？SSI發(fā)生過程細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除 機(jī)制是

12、：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24 h用藥4872 h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)有不同預(yù)防用藥時(shí)機(jī)趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”過早給藥無益應(yīng)在手術(shù)開始前30 min開始給藥(萬古霉素、克林霉素為2h)，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天應(yīng)用方法應(yīng)靜脈給藥，30 min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用要確保整個(gè)

13、手術(shù)期間有足夠的抗生素濃度。常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12 h，若手術(shù)超過h，應(yīng)給第個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第次;使用半衰期長(zhǎng)的抗生素(如頭孢曲松)則無須補(bǔ)充給藥手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與用藥對(duì)SSI的影響手術(shù)持續(xù)時(shí)間頭孢唑啉#頭孢唑啉頭孢替坦#1g iv, 單次1g iv, 2次1g iv, 單次3hr6.1%*1.3%1.3%*與其它兩組相比，p0.05 半衰期#1.51.9hr 半衰期#3.54hrScher 觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3hr，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（Am Surg,1997,63:59）抗生素與麻醉藥物克林霉素與麻醉藥物本品具神經(jīng)

14、肌肉阻斷作用，可增強(qiáng)神經(jīng)肌肉阻斷藥的作用，與麻醉藥、肌松藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)調(diào)整用量。因克林霉素可增強(qiáng)吸入性麻醉藥的神經(jīng)肌肉阻斷現(xiàn)象，導(dǎo)致骨骼肌軟弱和呼吸抑制或麻痹（呼吸暫停），在手術(shù)中或術(shù)后合用時(shí)應(yīng)注意。以抗膽堿酯酶藥物或鈣鹽治療可望有效。氨基甙抗生素中增強(qiáng)非去極化肌松藥和去極化肌松藥作用。萬古霉素和麻醉藥快速推注或短時(shí)內(nèi)靜滴本藥可使組胺釋放出現(xiàn)紅人綜合征（面部、頸軀干紅斑性充血、瘙癢等）、低血壓等副作用，所以每次靜滴應(yīng)在60分鐘以上。有報(bào)道稱同時(shí)使用萬古霉素和麻醉藥可能出現(xiàn)紅斑、類組織胺樣潮紅和過敏反應(yīng)，在全身麻醉開始前1小時(shí)停止靜滴本藥。 機(jī)理：全身麻醉有致過敏釋放組胺的作用，本品也有釋放組胺

15、作用，但其相互作用的機(jī)理不明。 手術(shù)室用抗生素頭孢類對(duì)麻醉效果基本沒什么影響。但是有些抗生素類的藥物病人用了會(huì)過敏,在手術(shù)室不能一下就判斷出來?？梢月樽砥椒€(wěn)再用抗菌藥。給藥的持續(xù)時(shí)間清潔手術(shù)及清潔-污染手術(shù)0.05短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)減少毒副作用不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株不易引起腸道菌群紊亂減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量我院目前情況選藥不當(dāng)（缺乏針對(duì)性） 時(shí)機(jī)不當(dāng)（手術(shù)結(jié)束后再用藥） 時(shí)間太長(zhǎng)（術(shù)后用藥多日）選藥不當(dāng)不需使用抗菌藥物的清潔手術(shù)使用了抗菌藥物清潔手術(shù)選用只對(duì)G-陰性桿菌或主要對(duì)G-菌有效的藥品或含酶抑制劑的抗生素例患者男性，68歲手術(shù)名稱：右股疝復(fù)位+無張力修補(bǔ)術(shù)清潔手術(shù)手術(shù)時(shí)間：1小時(shí)20分鐘失血量小于1500ml 用藥開始時(shí)間：術(shù)后20分鐘青霉素過敏選藥：氨曲南0.52支 ivgtt bid給藥持續(xù)時(shí)間：5天（直至出院）術(shù)前30分鐘 只對(duì)G-有效24h，個(gè)別可延長(zhǎng)至48h時(shí)機(jī)不當(dāng)術(shù)前幾天或幾個(gè)小時(shí)開始用藥術(shù)后出了手術(shù)室才用藥患者女性：5月手術(shù)名稱：左側(cè)腹壁血管瘤切除術(shù)清潔手術(shù)手術(shù)時(shí)間：20分