腸梗阻分型及常見病因參考課件

1、腸 梗 阻分型及內(nèi)容 外科 王小五 （intestinal obstrution）1 腸 梗 阻分型及內(nèi)容 外科 定 義 部分或全部的腸內(nèi)容物不能正常 流動并順利通過腸道，稱為腸梗阻。 是常見的急腹癥之一 90%的腸梗阻發(fā)生于小腸嚴(yán)重的絞窄性腸梗阻死亡率10%2 定 義 部分或全部的腸內(nèi)容物不能正常解剖生理概要解剖小腸包括十二指腸、空腸和回腸。成人小腸全長約35m，切除50%可無明顯臨床癥狀，但若殘留小腸不足1m，可有不同程度的消化、吸收功能不良等短腸綜合征表現(xiàn)?？铡⒒啬c之比：2:3小腸活動度大小腸易梗阻的解 剖基礎(chǔ)小腸系膜根部短小腸系膜呈扇形3 解剖生理概要解剖3 空腸和回腸血液供應(yīng)來自從腹

2、主動脈分出的腸系膜上動脈，該動脈又繼續(xù)分支，各支相互吻合形成動脈弓，最后分出直支到達(dá)腸壁。 近端小腸僅有初級動脈弓，越向遠(yuǎn)端則可有二級和三級弓，故手術(shù)中可通過對動脈弓的觀察來判斷空腸和回腸。4 空腸和回腸血液供應(yīng)來自從腹主動脈分出的腸系膜上動脈，該動脈小腸淋巴管起源于小腸絨毛中央的乳糜管，淋巴液匯集于腸系膜根部淋巴結(jié)，再繼續(xù)向上引流，直至乳糜池。若手術(shù)中傷及乳糜池，可導(dǎo)致乳糜腹。小腸的神經(jīng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。生理 小腸是食物消化吸收的主要部位,分泌堿性腸液，還吸收水、電解質(zhì)、各種維生素及內(nèi)源性物質(zhì)每天約達(dá)8000ml。5 小腸淋巴管起源于小腸絨毛中央的乳糜管，淋巴液匯集于腸系膜根 結(jié)腸6

3、 結(jié)腸6 分類按發(fā)生的基本原因機(jī)械性腸梗阻動力性腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻按腸壁有無血運(yùn)障礙單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻按梗阻的程度完全性腸梗阻不完全性腸梗阻按梗阻的部位高位腸梗阻低位腸梗阻按梗阻發(fā)生的快慢急性腸梗阻慢性腸梗阻特殊類型閉袢性腸梗阻7 分類按發(fā)生的基本原因按梗阻的部位7 機(jī)械性腸梗阻1 腸壁病變先天性：腸管重復(fù)畸形；美克爾憩室；囊腫炎癥性：腸結(jié)核；放線菌??；克隆氏病新生物：原發(fā)性腫瘤；轉(zhuǎn)移性腫瘤； Peutz-Jeghers 綜合征創(chuàng)傷性：血腫；缺血性狹窄其他： 腸套疊；放射性腸炎；子宮內(nèi)膜異位8 機(jī)械性腸梗阻1 腸壁病變8 2 腸壁外病變粘連： 手術(shù)后； 先天性； 炎癥后疝： 腹壁疝； 腹

4、內(nèi)疝先天性： 環(huán)狀胰腺； 腹膜包裹腫瘤： 腸外腫瘤； 腸系膜腫瘤炎癥： 腹腔內(nèi)膿腫； 腹腔異物其他： 腸系膜上動脈綜合征；機(jī)械性腸梗阻9 2 腸壁外病變機(jī)械性腸梗阻9 3 腸腔內(nèi)梗阻 膽結(jié)石 糞石 毛發(fā)團(tuán) 異物 腸減壓管氣囊 寄生蟲 腔內(nèi)憩室 機(jī)械性腸梗阻10 3 腸腔內(nèi)梗阻 機(jī)械性腸梗阻10 機(jī)械性腸梗阻 常見病因粘連腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊腫瘤疝嵌頓其他：蛔蟲、糞塊、結(jié)石、異物11 機(jī)械性腸梗阻 常見病因粘連11 糞石腫瘤扭轉(zhuǎn)嵌頓粘連腸套疊12 糞石腫瘤扭轉(zhuǎn)嵌頓粘連腸套疊12 A. 腸管堵塞 蛔蟲導(dǎo)致的腸梗阻13 A. 腸管堵塞 蛔蟲導(dǎo)致的腸梗阻14 14 B.腸腔受壓嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻粘連帶壓迫導(dǎo)

5、致15 B.腸腔受壓嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻粘連帶壓迫導(dǎo)致15 C.腸壁病變炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻16 C.腸壁病變炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻16 血運(yùn)性腸梗阻是由于腸系膜血管栓塞或血栓成，使腸管血運(yùn)障礙。繼而發(fā)生腸麻痹，而使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。病因：腸系膜血管栓塞或血栓形成隨著人口老齡化，動脈硬化等疾病增多，現(xiàn)臨床已不屬少見。17 血運(yùn)性腸梗阻是由于腸系膜血管栓塞或血栓成，使腸管血運(yùn)障礙。動力性腸梗阻腸壁本身無病變，由于神經(jīng)反射或毒素刺激 引起腸壁肌肉功能紊亂，致使腸內(nèi)容物無法 正常通過分類：麻痹性和痙攣性腸梗阻。 麻痹性腸梗阻 急性彌漫性腹膜炎、低鉀血癥、腹部手術(shù)后 痙攣性

6、腸梗阻 繼發(fā)于尿毒癥、重金屬中毒、腸功能紊亂18 動力性腸梗阻腸壁本身無病變，由于神經(jīng)反射或毒素刺激18 病理生理變化（腸管局部）腸蠕動改變機(jī)械性腸梗阻，近端腸蠕動增強(qiáng)；麻痹性腸梗阻，腸蠕動減弱或消失。腸內(nèi)積氣、積液增多腸腔內(nèi)壓力不斷增加腸壁血運(yùn)障礙靜脈回流受阻，腸壁淤血、水腫，呈暗紅色動脈血流受阻，腸壁失去光澤，呈暗黑色腸壁因缺血而壞死、穿孔腸擴(kuò)張19 病理生理變化（腸管局部）腸蠕動改變腸擴(kuò)張19 體液喪失：正常消化液6-8 L/24h 唾液 1200 ml 胃液 2000ml 胰液 1200ml 膽汁700ml 十二指腸液 50ml 小腸液 2000ml 大腸液60ml 由體液喪失引起的水

7、、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡是腸梗阻重要的病理生理改變。 不能進(jìn)食，頻吐 消化液潴留于腸腔 腸壁水腫，血漿滲出 腸絞窄，丟失血液病理生理變化（全身性）20 體液喪失：正常消化液6-8 L/24h病理生理變化（全身性）感染和中毒 梗阻近側(cè)端腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量增多 產(chǎn)生毒素 腸壁通透性增高后進(jìn)入腹腔 腹膜炎，中毒癥狀，甚至全身性感染休克（混合性休克） 低血容量性 感染性呼吸循環(huán)功能的障礙病理生理變化（全身性）21 感染和中毒病理生理變化（全身性）21 臨床表現(xiàn)癥狀痛、吐、脹、閉22 臨床表現(xiàn)癥狀痛、吐、脹、閉22 單純性機(jī)械性腸梗阻 反復(fù)發(fā)作的、節(jié)律性的、陣發(fā)性腹部絞痛絞窄性腸梗阻劇烈而持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)加重

8、麻痹性腸梗阻 持續(xù)性脹痛 臨床表現(xiàn)痛23 單純性機(jī)械性腸梗阻臨床表現(xiàn)痛23 高位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早、頻繁，呈反射性嘔吐物主要為胃液、十二指腸液和膽汁低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較晚，為返流性嘔吐物常為帶臭味的糞汁樣物血運(yùn)障礙時，嘔吐物為血性或棕褐色液體麻痹性腸梗阻嘔吐呈溢出性臨床表現(xiàn)吐24 高位腸梗阻臨床表現(xiàn)吐24 嘔吐：部位越高嘔吐越早且頻繁25 嘔吐：部位越高嘔吐越早且頻繁25 程度與梗阻部位有關(guān)高位腸梗阻 嘔吐頻繁，腹脹不明顯低位或麻痹性腸梗阻腹脹明顯，遍及全腹臨床表現(xiàn)脹26 程度與梗阻部位有關(guān)臨床表現(xiàn)脹26 腹脹：程度與梗阻部位有關(guān)27 腹脹：程度與梗阻部位有關(guān)27 完全性腸梗阻 停止排便排氣高位

9、腸梗阻 梗阻以下的殘留氣體和糞便仍可排出絞窄性腸梗阻 可排出血性或果醬樣便臨床表現(xiàn)閉28 完全性腸梗阻臨床表現(xiàn)閉28 臨床表現(xiàn)體征 腹部體征 視：腹脹，腸型，蠕動波 觸：腹部包塊，腹膜刺激征（腸絞窄） 叩：鼓音，移動性濁音（腸絞窄） 聽：腸鳴音亢進(jìn)，減弱或消失 全身 脫水、休克（晚期）29 臨床表現(xiàn)體征 腹部體征29 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 - 血液、尿液、嘔吐物及糞便直腸指檢 X 線檢查 - 透視 立位腹平片 鋇灌腸特征表現(xiàn)氣液平面30 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 特征表現(xiàn)氣液平面30 31 31 32 32 33 33 34 34 35 35 診斷和鑒別診斷是否是腸梗阻是機(jī)械性還是動力性是單純性還

10、是絞窄性：重要7條是高位還是低位是完全性還是不完全性是什么原因引起梗阻36 診斷和鑒別診斷是否是腸梗阻36 腸梗阻診斷要點(diǎn) 腹痛、腹脹、嘔吐、停止自肛門排 氣排便的病史（四大癥狀）。 指腸指檢觸及腫塊指套染血 腹部X線檢查：擴(kuò)張的腸管腸袢、氣 液平面。37 腸梗阻診斷要點(diǎn) 腹痛、腹脹、嘔吐、停止自肛門排 37 機(jī)械性腸梗阻or動力性腸梗阻腹痛：機(jī)械性陣發(fā)性絞痛 動力性常無陣發(fā)性絞痛腹脹：機(jī)械性早期不明顯 動力性顯著腸鳴音：機(jī)械性亢進(jìn)、金屬音、氣過水音 動力性減弱甚至消失繼往病史：動力性腸梗阻常繼發(fā)于腹內(nèi)嚴(yán)重感 染、腹膜后出血、腹部大手術(shù)后。X線：機(jī)械性局部（梗阻以上）氣液平面 動力性大、小腸全

11、部均勻脹氣38 機(jī)械性腸梗阻or動力性腸梗阻腹痛：機(jī)械性陣發(fā)性絞痛38 單純性or絞窄性腸梗阻本質(zhì)的區(qū)別：血運(yùn)障礙預(yù)后的區(qū)別：絞窄性腸梗阻處理不及時將導(dǎo)致 腸壞死、腹膜炎，繼發(fā)感染性休 克而危及生命。處理的區(qū)別：單純性多采用非手術(shù)處理 絞窄性需手術(shù)處理39 單純性or絞窄性腸梗阻本質(zhì)的區(qū)別：血運(yùn)障礙39 絞窄性腸梗阻的臨床特征腹痛發(fā)作急驟，持續(xù)性劇烈腹痛。嘔吐出現(xiàn)早，頻繁而劇烈。病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后癥狀改善不明顯。有明顯腹膜刺激征，體溫升高，脈搏增快，WBC計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。不對稱性腹脹，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊。嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或

12、腹腔穿刺抽出液為血性。經(jīng)積極的非手術(shù)治療后癥狀體征無明顯改善。X線檢查可見孤立、突出、脹大的腸袢，且位置不因時間而改變。40 絞窄性腸梗阻的臨床特征腹痛發(fā)作急驟，持續(xù)性劇烈腹痛。嘔吐出現(xiàn)高位小腸梗阻嘔吐發(fā)生早而頻繁，腹脹不明顯； 低位小腸梗阻嘔吐發(fā)生晚而次數(shù)少，腹脹明顯； X線：低位小腸梗阻擴(kuò)張腸袢在腹中部，呈階梯 狀液平 結(jié)腸梗阻擴(kuò)張腸袢在腹周圍，可見結(jié)腸袋， 脹氣的結(jié)腸陰影在梗阻部突然中 斷，盲腸脹氣最顯著，小腸內(nèi)脹 氣不明顯。高位or低位腸梗阻41 高位小腸梗阻嘔吐發(fā)生早而頻繁，腹脹不明顯；高位or低位腸完全性or不完全性腸梗阻完全性腸梗阻嘔吐頻繁，腹脹明顯（如低 位腸梗阻），完全停止排

13、氣 排便；不完全性腸梗阻嘔吐與腹脹較輕或無嘔吐， 尚有少量排氣排便。42 完全性or不完全性腸梗阻完全性腸梗阻嘔吐頻繁，腹脹明顯（腸梗阻病因根據(jù)患者年齡、病史、體征、X線表現(xiàn)鑒別新生嬰兒多見腸道先天性畸形兩歲以下小兒多見腸套疊3歲以上兒童以蛔蟲團(tuán)堵塞性腸梗阻居多老年人腫瘤或糞塊堵塞常見粘連性腸梗阻臨床最常見，常見于開腹術(shù)后血運(yùn)性腸梗阻動脈栓塞常由左心瓣膜病、心內(nèi)膜炎 的血栓、贅生物脫落或主動脈粥樣硬 化斑落所致；靜脈栓塞可因腹腔手術(shù) 或創(chuàng)傷造成。麻痹性腸梗阻主要原因?yàn)閺浡愿鼓ぱ?3 腸梗阻病因根據(jù)患者年齡、病史、體征、X線表現(xiàn)鑒別43 治 療處理原則：矯正由腸梗阻引起的全身 生理紊亂，解除梗

14、阻?；A(chǔ)療法：手術(shù)及非手術(shù)均需應(yīng)用44 治 療處理原則：矯正由腸梗阻引起的全身44 治 療基礎(chǔ)治療胃腸減壓 是治療腸梗阻的重要措施之一 改善腹脹，減輕癥狀； 減少細(xì)菌及毒素的吸收； 改善腸壁血運(yùn)； 觀察胃液性狀，判斷病情；糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 根據(jù)臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)液 絞窄性腸梗阻-輸血漿或全血防止感染 單純性可不應(yīng)用抗菌素鎮(zhèn)靜、解痙禁忌應(yīng)用止痛劑45 治 療基礎(chǔ)治療45 治 療解除梗阻非手術(shù)治療 指征：適于不完全性腸梗阻 豆油療法； 中藥療法； 腹部理療； 顛簸療法； 灌腸療法； 針灸療法；46 治 療解除梗阻46 治 療解除梗阻手術(shù)治療 指征：絞窄性腸梗阻 腫瘤梗阻 腸道先天

15、畸形 非手術(shù)治療無效單純解除梗阻的手術(shù)： 粘連松解 異物取出 腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位47 治 療解除梗阻47 手術(shù)方式 A.解除梗阻原因的術(shù)式 如粘連松解術(shù)48 手術(shù)方式48 如腸切開取異物，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)49 如腸切開取異物，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)49 50 50 手術(shù)治療 腸切除吻合術(shù) 如何判斷腸管有無活力？ 可疑情況下如何處理？ 短路手術(shù) 指征：腫瘤所致梗阻，浸潤固定； 腸粘連成團(tuán)塊，分離困難； 且無腸管壞死 腸造口或腸外置術(shù) 指征：周身狀態(tài)差，手術(shù)不耐受 腸管病變不宜吻合51 手術(shù)治療 腸切除吻合術(shù)51 B.腸切除腸吻合術(shù) C.短路手術(shù)52 B.腸切除腸吻合術(shù) C.短路手術(shù)52 D.腸造口和腸外置術(shù)53 D.

16、腸造口和腸外置術(shù)53 一、粘連性腸梗阻較為常見，發(fā)生率20-40%原因：手術(shù)（最多），炎癥，損傷，出血腸粘連引起腸梗阻的條件： 腸腔縮窄 粘連牽扯成角 粘連帶壓迫 腸袢套入粘連環(huán) 腸袢在粘連處扭轉(zhuǎn)54 一、粘連性腸梗阻較為常見，發(fā)生率20-40%54 臨床表現(xiàn)及診斷最重要是鑒別絞窄性與單純性腸梗阻除一般機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)外，常有以下特點(diǎn)： 多有腹腔手術(shù)、腹部外傷或腹腔感染史； 以往有慢性梗阻癥狀和多次反復(fù)急性發(fā)作 者，多 為廣泛粘連梗阻； 平時無癥狀，突然出現(xiàn)急性梗阻癥狀，腹痛較重， 并有腹部局部壓痛，甚至腹肌緊張者，應(yīng)考慮粘連 帶等引起的絞窄性腸梗阻。55 臨床表現(xiàn)及診斷最重要是鑒別絞窄性與單

17、純性腸梗阻55 注意：手術(shù)后腸麻痹恢復(fù)期的腸蠕動功能失調(diào)多發(fā)生在術(shù)后34日，肛門排氣排便后癥狀自行消失。預(yù)防： 及時，正確治療腹腔炎癥 術(shù)中注意事項 術(shù)后早期活動促進(jìn)腸蠕動及早恢復(fù)56 注意：手術(shù)后腸麻痹恢復(fù)期的腸蠕動功能失調(diào)多發(fā)生在術(shù)后34日57 57 58 58 59 59 60 60 61 61 腸扭轉(zhuǎn)性質(zhì)：閉袢性腸梗阻 絞窄性腸梗阻扭轉(zhuǎn)方向：順時針旋轉(zhuǎn)多見程 度：輕：360以下 重：23周部 位：小腸 乙狀結(jié)腸62 腸扭轉(zhuǎn)性質(zhì)：閉袢性腸梗阻62 小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年誘因：飽食后劇烈活動癥狀特點(diǎn)：腹痛發(fā)作突然 牽涉腰背部 喜胸膝位或蜷曲側(cè)臥位 嘔吐頻繁、腹脹不顯著 易休克63 小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年63 64 64 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多見于老年人，常有便秘習(xí)慣，除腹部絞痛外，有明顯腹脹，而嘔吐一般不明顯。 低壓灌腸：量常少于500mlX線平片：馬蹄狀雙腔充氣腸袢 鋇灌：尖端呈“鳥嘴”形65 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多見于老年人，常有便秘習(xí)慣，除腹部絞痛外，有明顯66 66 67 67 治 療 死亡率1540% 原因：就診過晚 治療延誤 方