傳染性非典型肺炎修改后課件

1、傳染性非典型肺炎Infectious atypical pneumonia傳染性非典型肺炎修改后1傳染性非典型肺炎Infectious atypical p概 述傳染性非典型性肺炎是一種近來發(fā)現(xiàn)的、由一種新的冠狀病毒引起的急性呼吸系統(tǒng)傳染病，世界衛(wèi)生組織（WTO）將其定名為“嚴重急性呼吸道癥候” SevereAcuteRespiratorySyndrome,SARS該病具有很強的傳染性，對易感人群危害更大，已被列作法定傳染病。臨床上以發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰為特征，嚴重者出現(xiàn)氣促或呼吸窘迫。 有更傳染性非典型肺炎修改后2概 述傳染性非典型性肺炎是一種近來發(fā)現(xiàn)的、由一種新“非典”病名

2、的來歷不明原因肺炎:UP Unexplained Pneumonia非典型性肺炎： AP Atypical Pneumonia 嚴重急性呼吸綜合征：SARS Severe Acute Respiratory Syndrome 傳染性非典型性肺炎： IAP Infectious Atypical Pneumonia傳染性非典型肺炎修改后3“非典”病名的來歷不明原因肺炎:UP Unexplained病原學03年4月16日WHO在日內(nèi)瓦宣布，一種新的冠狀病毒是SARS的病原，并將其命名為SARS冠狀病毒（SARS-Cov）。SARS-CoV的基因與已知三個群經(jīng)典冠狀病毒均不相同，第一群病毒血清可與S

3、ARS-CoV反應，而SARS患者血清卻不能與已知的冠狀病毒反應。 SARS-CoV可被歸為第四群冠狀病毒傳染性非典型肺炎修改后4病原學03年4月16日WHO在日內(nèi)瓦宣布，一種新的冠狀病毒是中國公布“非典”元兇冠狀病毒圖 傳染性非典型肺炎修改后5中國公布“非典”元兇冠狀病毒圖 傳染性非典型肺炎修改后5SARS病毒的生物學特性 病毒對溫度敏感，隨溫度升高抵抗力下降，37可存活4天，56加熱90分鐘、75加熱30分鐘能夠滅活病毒。紫外線照射60分鐘可殺死病毒。病毒對有機溶劑敏感，乙醚4條件下作用24小時可完全滅活病毒，75乙醇作用5分鐘可使病毒失去活力，含氯的消毒劑作用5分鐘可以滅活病毒 傳染性非

4、典型肺炎修改后6SARS病毒的生物學特性 病毒對溫度敏感，隨溫度升高抵抗力下免疫學特征 一般發(fā)病后1周，患者體內(nèi)IgM開始產(chǎn)生，最多可持續(xù)3個月；7-10天左右IgG開始產(chǎn)生，隨后逐漸升高，1個月左右抗體滴度達到高峰并全部陽轉(zhuǎn)，至患者恢復后6個月仍持續(xù)高水平陽性。 傳染性非典型肺炎修改后7免疫學特征 一般發(fā)病后1周，患者體內(nèi)IgM開始產(chǎn)生，最多可持流行病學傳染源：患者是主要傳染源。極少數(shù)患者在剛出現(xiàn)癥狀時，即具有傳染性，一般情況下傳染性隨病程而逐漸增強，在發(fā)病的第2周最具傳播力。通常認為癥狀明顯的患者傳染性較強，特別是持續(xù)高熱、頻繁咳嗽、出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）時的傳染性較強。退熱后

5、傳染性迅速下降，尚未發(fā)現(xiàn)潛伏期患者以及治愈出院者有傳染他人的證據(jù)。并非所有患者都有同等傳播效力，有的患者可造成多人甚至幾十人感染（即超級傳播現(xiàn)象），但有的患者卻未傳播一人。 傳染性非典型肺炎修改后8流行病學傳染源：患者是主要傳染源。極少數(shù)患者在剛出現(xiàn)癥狀時，傳播途徑 1.飛沫傳播：近距離呼吸道飛沫傳播，即通過與患者近距離接觸，吸入患者咳出的含有病毒顆粒的飛沫，是SARS經(jīng)空氣傳播的主要方式，是SARS傳播最重要的途徑。氣溶膠傳播是經(jīng)空氣傳播的另一種方式，被高度懷疑為嚴重流行疫區(qū)的醫(yī)院和個別社區(qū)暴發(fā)的傳播途徑之一，目前尚不能排除經(jīng)腸道傳播的可能性，尚無經(jīng)過血液途、性途徑和垂直傳播的流行病學證據(jù)尚

6、無證據(jù)表明蒼蠅、蚊子、蟬螂等媒介昆蟲可以傳播SARS-CoV. 傳染性非典型肺炎修改后9傳播途徑 1.飛沫傳播：近距離呼吸道飛沫傳播，即通過與患者近傳播方式傳染性非典型肺炎修改后10傳播方式傳染性非典型肺炎修改后10流行特征 SARS是中國廣東省首先發(fā)現(xiàn)的一種新的疾病。最早的病例出現(xiàn)在2002年11月中旬。目前已有29個國家和在區(qū)報告發(fā)現(xiàn)了SARS病例。 主要表現(xiàn)為散發(fā)和局部聚集。聚集以分一次共同暴露和人傳人連續(xù)暴露。醫(yī)院感染有明顯的聚集性，以病人感染醫(yī)務人員為主。社區(qū)感染多為散發(fā)為主。傳染性非典型肺炎修改后11流行特征 SARS是中國廣東省首先發(fā)現(xiàn)的一種新的疾病。最早的傳染性非典型肺炎修改后

7、12傳染性非典型肺炎修改后12中國SARS疫情概況報告病例數(shù)死亡數(shù)病死率大陸5327349 6.6香港175530017.1臺灣 66518026.7澳門 1 0-合計774882910.7傳染性非典型肺炎修改后13中國SARS疫情概況報告病例數(shù)死亡數(shù)病死率大陸532734 傳染性非典型肺炎修改后14 廣東SARS流行特點時間：首例2002.11.16高峰2003年2月上中旬末例2003.06.03年齡：中青年（2049歲）占66%職業(yè)：醫(yī)務人員（23%）傳染性非典型肺炎修改后15廣東SARS流行特點時間：首例2002.11.16傳染圖 廣東省SARS病例地區(qū)分布圖2002.11.16-200

8、3.6.15傳染性非典型肺炎修改后16圖 廣東省SARS病例地區(qū)分布圖傳染性非典型肺炎修改后16影響流行的因素從目前的資料看，不利于空氣流通、以及迫使人們室內(nèi)集聚的環(huán)境條件，有利于傳染源傳播病原體。人口密度高、流動性大、衛(wèi)生條件差、不良的衛(wèi)生習慣，均有利于疾病的傳播醫(yī)院內(nèi)感染的預防控制措施不力、醫(yī)護人員的個人衛(wèi)生習慣和防護措施不當?shù)?，有利于發(fā)生醫(yī)院內(nèi)傳播。 傳染性非典型肺炎修改后17影響流行的因素從目前的資料看，不利于空氣流通、以及迫使人們室發(fā)病機理與病理解剖發(fā)病機理尚不清楚。目前傾向于認為SARS病毒感染誘導的免疫損傷是本病的主要原因。病理改變以彌漫性肺泡病變?yōu)橹?，有肺水腫及透明膜形成。病程

9、3周后有肺泡內(nèi)機化及肺間質(zhì)纖維化。傳染性非典型肺炎修改后18發(fā)病機理與病理解剖發(fā)病機理尚不清楚。目前傾向于認為SARS病臨床表現(xiàn) 潛伏期SARS的潛伏期通常限于1-16天，一般約35天。臨床癥狀 急性起病，自發(fā)病之日起，23周內(nèi)病情處于進展狀態(tài)。主要有以下三類癥狀 ：（1）發(fā)熱及相關(guān)癥狀 ；（2）呼吸系統(tǒng)癥狀 ；（3）其他方面癥狀：腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀 體征 SARS患者的肺部體征常不明顯，部分患者可聞少許濕羅音，或有肺實變體征。偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。傳染性非典型肺炎修改后19臨床表現(xiàn) 潛伏期SARS的潛伏期通常限于1-16天，一般約臨床過程臨床過程分三期：早期

10、：一般為病初的1-7天。X線胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現(xiàn)，平均在4天時出現(xiàn)，95%以上的患者在病程7天內(nèi)出現(xiàn)陽性改變 。進展期：多發(fā)生在病程的814天，個別患者可更長。肺部病變進行性加重，恢復期：進展期過后，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解，肺部病變開始吸收，多數(shù)患者經(jīng)2周左右的恢復， X線胸片檢查肺部陰影恢復迅速 。傳染性非典型肺炎修改后20臨床過程臨床過程分三期：傳染性非典型肺炎修改后20胸部影像檢查 病變初期肺部出現(xiàn)不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，少數(shù)為肺實變影。陰影常為多發(fā)或/和雙側(cè)改變，并于發(fā)病過程中呈進展趨勢，部分病例進展迅速，短期內(nèi)融合成大片狀陰影。當肺部病變處于早期階段，陰影

11、小或淡薄，或其位置與心影和/或大血管影重合時，X線胸片可能難以發(fā)現(xiàn)。故如果早期X線胸片陰性，尚需第12天動態(tài)復查。 傳染性非典型肺炎修改后21胸部影像檢查 病變初期肺部出現(xiàn)不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密X光胸片特點X光胸片特點與臨床狀況分離，一般的肺炎先有很重的臨床表現(xiàn)，后在X光胸片上可以看到肺部有陰影變化；但本病則是在臨床癥狀還不嚴重時，X光片中已顯示病人肺部有絮狀陰影，并呈快速發(fā)展趨勢 傳染性非典型肺炎修改后22X光胸片特點X光胸片特點與臨床狀況分離，一般的肺炎先有很重的胸部片特征在發(fā)病天有流感樣癥狀的病例早期,胸部片即出現(xiàn)異常，胸片異常比呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)早，多見雙肺片狀或團塊狀浸潤灶邊緣

12、不清，呈網(wǎng)狀陰影傳染性非典型肺炎修改后23胸部片特征在發(fā)病天有流感樣癥狀的病例早期,胸部片即徐XX 1傳染性非典型肺炎修改后24徐XX 1傳染性非典型肺炎修改后24徐XX 2傳染性非典型肺炎修改后25徐XX 2傳染性非典型肺炎修改后25徐XX 3傳染性非典型肺炎修改后26徐XX 3傳染性非典型肺炎修改后26徐XX 4傳染性非典型肺炎修改后27徐XX 4傳染性非典型肺炎修改后27徐XX 5傳染性非典型肺炎修改后28徐XX 5傳染性非典型肺炎修改后28徐XX 6傳染性非典型肺炎修改后29徐XX 6傳染性非典型肺炎修改后29傳染性非典型肺炎修改后30傳染性非典型肺炎修改后30實驗室檢查 外周血象白細

13、胞計數(shù)一般正常或降低；常有淋巴細胞計數(shù)減少若淋巴細胞計數(shù)0.9109/L，對診斷的提示意義較大；若淋巴細胞計數(shù)介于（0.91.2）109/L，對診斷的提示僅為可疑；部分患者血小板減少。 T淋巴細胞亞群計數(shù)常于發(fā)病早期即見CD4+、CD8+細胞計數(shù)降低，二者比值正?；蚪档汀?傳染性非典型肺炎修改后31實驗室檢查 外周血象白細胞計數(shù)一般正?；蚪档?；常有淋巴特異性病原學檢測 SARS-CoV血清特異性抗體檢測 ：發(fā)病10天后采用IFA，在患者血清內(nèi)可以檢測到SARS-CoV的特異性抗體（若采用ELISA，則在發(fā)病21天后）。從進展期到恢復期抗體陽轉(zhuǎn)或抗體滴度呈4倍及以上升高，具有病原學診斷意義。 S

14、ARS-CoV RNA檢測 ：準確的SARS-CoV RNA檢測具有早期診斷意義。尤其是多次、多種標本和多種試劑盒檢測SARS-CoV RNA陽性，對病原學診斷有重要支持意義。 傳染性非典型肺炎修改后32特異性病原學檢測 SARS-CoV血清特異性抗體檢測 ：發(fā)病診斷及鑒別診斷1.臨床診斷對于有SARS流行病學依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷。在臨床診斷的基礎上，若在分泌物中SARS-CoV RNA檢測陽性或血清SARS-CoV抗體陽轉(zhuǎn)或抗體滴度4倍及以上增高，則可作出確定診斷。傳染性非典型肺炎修改后33診斷及鑒別診斷1.臨床診斷對于有SARS

15、流行病學依據(jù)2. 疑似病例對于缺乏明確流行病學依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進一步進行流行病學追訪，并安排病原學檢查以求印證。對于有流行病學依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無肺部X線影像變化者，也應作為疑似病例。對此類病例，需動態(tài)復查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診斷。 傳染性非典型肺炎修改后342. 疑似病例對于缺乏明確流行病學依據(jù)，但具備其他S3. 醫(yī)學隔離觀察病例對于近2周內(nèi)有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，但無臨床表現(xiàn)者，應自與前者脫離接觸之日計，進行醫(yī)學隔離觀察2周。傳染性非典型肺炎修改后353. 醫(yī)學隔離觀察病例對

16、于近2周內(nèi)有與SARS患者或分診類別及相應處理方式的建議 1.不是SARS者：可以排除SARS診斷，進入正常診療程2.不像SARS者：不像SARS，但尚不能絕對排除者。安排醫(yī)學隔離觀察?？刹捎镁蛹腋綦x觀察并隨診的形式。3.疑似SARS者：綜合判斷與SARS有較多吻合處，但尚不能作出臨床診斷。留院觀察，收入單人觀察室。4.臨床診斷者：基本定為SARS病例，但尚無病原學依據(jù)。收至SARS定點醫(yī)院，但為避免其中少數(shù)非SARS者被交叉感染，需置單人病房。5.確定診斷者:在臨床診斷基礎上有有病原學證據(jù)支持。收至SARS定點醫(yī)院，可置多人病房。傳染性非典型肺炎修改后36分診類別及相應處理方式的建議 1.不

17、是SARS者：可以排除S重癥SARS的診斷標準符合下列標準的其中1條即可診斷：1.多葉病變或X線胸片48小時內(nèi)進展50%2.呼吸困難，呼吸頻率30次分3.低氧血癥：吸氧35升分條件下，SaO293%;或氧合指數(shù)300mmHg。4.休克、ARDS或MODS(多器官功能障礙綜合癥)5.具有嚴重基礎疾病，或合并其他感染性疾病，或年齡50歲。傳染性非典型肺炎修改后37重癥SARS的診斷標準符合下列標準的其中1條即可診斷：傳染性鑒別診斷 普通感冒、流行性感冒（流感）、一般細菌性肺炎、軍團菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制（器官移植術(shù)后等）患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是

18、需要與SARS進行鑒別的重點疾病。傳染性非典型肺炎修改后38鑒別診斷 普通感冒、流行性感冒（流感）、一般細菌性肺炎、軍團鑒別診斷正常或降低正常升高白血球計數(shù)血清學困難較容易病因?qū)W診斷無效大多有效有效抗菌素治療肺炎征（特征？）表現(xiàn)肺炎征肺炎征X 光明顯、持續(xù)明顯明顯發(fā)熱輕輕明顯胸部體征干咳干咳排痰性咳嗽輕輕明顯呼吸道癥狀強無或輕無傳染性較突然起病漸進加重漸進性較突然起病進程傳染性的非典型肺炎非典型肺炎經(jīng)典肺炎“非典型”只是相對“經(jīng)典型”而言，臨床上要真正鑒別是非常困難的傳染性非典型肺炎修改后39鑒別診斷正?；蚪档驼Ｉ甙籽蛴嫈?shù)血清學困難較容易病因?qū)W診兒童SARS的特點與成人相比兒童SARS的

19、發(fā)病率較低（占全部病例），臨床表現(xiàn)較輕。一般沒有嚴重的呼吸衰竭，不必進行機械通氣治療，沒有死亡病例和后遺肺纖維化樣改變；較少有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力癥狀；肺部陰影的吸收較成人患者更為迅速.目前還沒有發(fā)現(xiàn)患兒傳播給其家庭成員和其他密切接觸者的依據(jù)。傳染性非典型肺炎修改后40兒童SARS的特點與成人相比兒童SARS的發(fā)病率較低（占全部治療原則 目前尚缺少針對病因的治療。基于上述認識，臨床上應以對癥治療和針對并發(fā)癥的治療為主。在目前療效尚不明確的情況下，應盡量避免多種藥物（如抗生素、抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等）長期、大劑量地聯(lián)合應用 傳染性非典型肺炎修改后41治療原則 目前尚缺少針對病因的

20、治療?；谏鲜稣J識，臨床上應以抗病毒治療 目前尚未發(fā)現(xiàn)針對SARS-CoV的特異性藥物。臨床回顧性分析資料顯示，利巴韋林等常用抗病毒藥對本病沒有明顯治療效果?？稍囉玫鞍酌敢种苿╊愃幬颣aletra（）咯匹那韋（Lopinavir）及利托那韋（Ritonavir）等。傳染性非典型肺炎修改后42抗病毒治療 目前尚未發(fā)現(xiàn)針對SARS-CoV的特異性藥物。臨免疫治療 胸腺肽、干擾素、用丙種球蛋白等非特異性免疫增強劑對本病的療效尚未肯定，不推薦常規(guī)使用。SARS恢復期血清的臨床療效尚未被證實，對診斷明確的高?；颊撸稍趪烂苡^察下試用。 傳染性非典型肺炎修改后43免疫治療 胸腺肽、干擾素、用丙種球蛋白等非

21、特異性免疫增強劑對抗菌藥物的使用 鑒于SARS常與社區(qū)獲得性肺炎（CAP）相混淆，而后者常見致病原為肺炎鏈球菌、支原體、流感嗜血桿菌等，在診斷不清時可選用新喹諾酮類或-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物試驗治療。 傳染性非典型肺炎修改后44抗菌藥物的使用 鑒于SARS常與社區(qū)獲得性肺炎（CAP）相混糖皮質(zhì)激素的使用 應用指征如下：有嚴重的中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對癥治療3天以上最高體溫仍超過39；X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進展迅速，48小時之內(nèi)病灶面積增大50且在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上；達到急性肺損傷（ALI）或ARDS的診斷標準。具備以上指征之一即可應用。成人推薦劑量相當于甲潑尼龍8

22、0320mg/d，一般不超過4周，不宜過大劑量或過長療程 傳染性非典型肺炎修改后45糖皮質(zhì)激素的使用 應用指征如下：有嚴重的中毒癥狀，持續(xù)高熱重癥SARS的治療原則 1.監(jiān)護與一般治療2.呼吸支持治療若吸氧流量5L/min(或吸入氧濃度40）條件下，SpO293，但呼吸頻率仍在30次/min或以上，呼吸負荷仍保持在較高的水平，均應及時考慮無創(chuàng)人工通氣。傳染性非典型肺炎修改后46重癥SARS的治療原則 1.監(jiān)護與一般治療傳染性非典型肺炎修NIPPV常用的模式和相應參數(shù)如下：持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），常用的壓力水平一般為410cmH2O（1cmH2O0.098kPa）；壓力支持通氣（PSV）呼

23、氣未正壓通氣（PEEP），PEEP水平一般410cmH2O，吸氣壓力水平一般1018cmH2O。吸入氣氧濃度（FiO2）0.6時，應維持動脈血氧分壓（PaO2）70mmHg，或SpO293%。 傳染性非典型肺炎修改后47NIPPV常用的模式和相應參數(shù)如下：持續(xù)氣道正壓通氣（C使用無創(chuàng)正壓通氣的標準： 呼吸次數(shù)30次/分；吸氧35升/分條件下SaO293%有明顯的胸悶和呼吸困難。 傳染性非典型肺炎修改后48使用無創(chuàng)正壓通氣的標準： 呼吸次數(shù)30次/分；傳染性非典型傳染性非典型肺炎修改后49傳染性非典型肺炎修改后49傳染性非典型肺炎修改后50傳染性非典型肺炎修改后50有創(chuàng)正壓人工通氣 使用NIPP

24、V治療不耐受，或呼吸困難無改善，氧合改善不滿意，PaO270mmHg，并顯示病情惡化趨勢；有危及生命的臨床表現(xiàn)或多器官功能衰竭，需要緊急進行氣管插管搶救者。傳染性非典型肺炎修改后51有創(chuàng)正壓人工通氣 使用NIPPV治療不耐受，或呼吸困難無改善鐘南山院士提出四條有效的臨床治療經(jīng)驗在起病初期病人出現(xiàn)類似流感癥狀時，用中西醫(yī)結(jié)合方法，清熱解毒治療有效；肺紋理或病理改變酷似纖維化病程時，及時用大劑量糖皮質(zhì)激素；病人出現(xiàn)缺氧，呼吸困難時，及早采用無創(chuàng)通氣；對中后期嚴重免疫功能低下者，關(guān)注患者的繼發(fā)感染概括為：三早二合理（早期診斷、早期隔離、早期治療、合理氧療、合理應用激素）傳染性非典型肺炎修改后52鐘南

25、山院士提出四條有效的臨床治療經(jīng)驗在起病初期病人出現(xiàn)類兒童診療注意事項兒童SARS的診斷原則與成人相同，但SARS以外的病毒性為以及肺炎支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎在小兒多發(fā)，應注意排除。兒童SARS的治療可參照成人的治療原則，但兒童較少需要機構(gòu)通氣，禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛退縶，也不宜使用胸腺肽，對于兒童應該更加嚴格地掌握使用糖皮質(zhì)激素的適應證、劑量和療程。傳染性非典型肺炎修改后53兒童診療注意事項兒童SARS的診斷原則與成人相同，但SARS預防與控制 做好個人防護：個人防護用品包括口罩、手套、防護服、護目鏡或面罩、鞋套等。其中以防護口罩與手套最為重要，一般接觸患者者在戴由12層以上紗布制成的口罩，有條件的或在SARS感染區(qū)則應佩戴N95口罩。在對危重患者進行搶救、插管、口腔護理等近距離接觸時，基護人員還應佩戴護目鏡或面罩。病區(qū)工作人員應每天測體溫，注意自己的健康狀況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱或其他癥狀，應立即停止工作，并實行醫(yī)學觀察，直到排除感染為止 傳染性非典型肺炎修改后54預防與控制 做好個人防護：