疼痛的規(guī)范化治療培訓(xùn)課件

1、疼痛的規(guī)范化治療疼痛的規(guī)范化治療疼痛評(píng)估的主要障礙就是知道，但做不到！ Major Impediment to the Assessment of Pain is the Failure to Implement What is Already Known!2疼痛的規(guī)范化治療疼痛評(píng)估的主要障礙就是知道，但做不到！ Major Im全面診斷評(píng)估癌痛 常規(guī)評(píng)估 量化評(píng)估 全面篩查 動(dòng)態(tài)評(píng)估“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”3疼痛的規(guī)范化治療全面診斷評(píng)估癌痛“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”3疼痛的規(guī)范化治療NCCN成人癌痛指南全面篩查和評(píng)估疼痛篩查與腫瘤急癥無(wú)關(guān)的疼痛疼痛與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆

2、腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟器官梗阻或穿孔（急腹癥）確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)重度未控制疼痛屬于內(nèi)科急癥，應(yīng)立即進(jìn)行診療進(jìn)行全面疼痛評(píng)估以確定疼痛的病因病理生理特殊癌痛綜合征確定患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)除進(jìn)行腫瘤急癥的針對(duì)性治療（如手術(shù)、激素、放療、抗生素）外，根據(jù)上述步驟進(jìn)行鎮(zhèn)痛無(wú)痛每次后續(xù)隨訪(fǎng)時(shí)重新篩查阿片類(lèi)藥物處理疼痛對(duì)預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操作，進(jìn)行相應(yīng)的處理NCCN Adult Cancer Pain.2013.4疼痛的規(guī)范化治療NCCN成人癌痛指南全面篩查和評(píng)估疼痛篩查與腫瘤急癥無(wú)癌癥疼痛診療規(guī)范常規(guī)評(píng)估常規(guī)評(píng)估是指醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢(xún)問(wèn)癌癥患者有無(wú)疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病

3、情，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成應(yīng)當(dāng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容常規(guī)評(píng)估應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司5疼痛的規(guī)范化治療癌癥疼痛診療規(guī)范常規(guī)評(píng)估常規(guī)評(píng)估是指醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢(xún)問(wèn)癌癥篩查和常規(guī)評(píng)估的意義 及時(shí)將患者納入規(guī)范的癌痛診療過(guò)程 避免僅憑經(jīng)驗(yàn)公式化鎮(zhèn)痛 確定癌痛的病因?qū)W診斷和疼痛程度定性癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司6疼痛的規(guī)范化治療篩查和常規(guī)評(píng)估的意義 及時(shí)將患者納入規(guī)范的癌痛診療過(guò)程癌癥疼全面評(píng)估：內(nèi)容患者主訴：患者疼痛的自述是疼

4、痛評(píng)估中最為重要的根據(jù)疼痛病史社會(huì)心理因素醫(yī)療史體格檢查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查 疼痛評(píng)估的最終目的是明確“疼痛診斷”和根據(jù)醫(yī)患共同決定的目標(biāo)制訂個(gè)體化的疼痛處理計(jì)劃NCCN Adult Cancer Pain.2013.7疼痛的規(guī)范化治療全面評(píng)估：內(nèi)容患者主訴：患者疼痛的自述是疼痛評(píng)估中最為重要的初始或后續(xù)疼痛評(píng)估疼痛病史要點(diǎn)部位主述強(qiáng)度時(shí)間長(zhǎng)短發(fā)作持續(xù)時(shí)間與按時(shí)服用鎮(zhèn)痛藥的關(guān)系加劇/緩解因素當(dāng)前及以前鎮(zhèn)痛方案的效果對(duì)身體功能的影響8疼痛的規(guī)范化治療初始或后續(xù)疼痛評(píng)估疼痛病史要點(diǎn)部位8疼痛的規(guī)范化治療疼痛評(píng)估 病史每一次疼痛問(wèn)題示例部位哪兒疼？到哪兒？性質(zhì)是什么樣的感覺(jué)？強(qiáng)度疼得多厲害？持續(xù)時(shí)

5、間你疼多久了？穩(wěn)定性這個(gè)疼是時(shí)有時(shí)無(wú)呢？還是總疼？誘因什么會(huì)引起疼痛？加重什么會(huì)讓疼痛變得更厲害？緩解怎么才能讓它疼得輕一些呢？功能疼痛會(huì)不會(huì)影響你的睡眠？9疼痛的規(guī)范化治療疼痛評(píng)估 病史每一次疼痛問(wèn)題示例部位哪兒疼？到哪兒？性質(zhì)疼痛性質(zhì)說(shuō)明病理生理學(xué)原因軀體傷害性疼痛 - 部位明確 - 銳痛，酸痛，搏動(dòng)性，壓迫樣內(nèi)臟傷害性疼痛 - 彌散 - 噬咬（不斷侵蝕），絞痛，酸痛，銳痛，搏動(dòng)樣神經(jīng)病理性疼痛 - 灼痛，麻，刀割樣（電擊）Cherny N. Pain assessment and cancer pain syndromes (2010). Oxford Textbook of Palli

6、ative Medicine, 4th Edition, 10.1.2, 600 許多癌癥患者的疼痛有各種潛在病理生理原因10疼痛的規(guī)范化治療疼痛性質(zhì)說(shuō)明病理生理學(xué)原因軀體傷害性疼痛Cherny N. 全面評(píng)估：意義癌痛屬于全方位疼痛全面掌握情況是治療癌痛的基礎(chǔ)全面評(píng)估基礎(chǔ)上制定的治療方案更有針對(duì)性和較好的療效癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司11疼痛的規(guī)范化治療全面評(píng)估：意義癌痛屬于全方位疼痛癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年量化評(píng)估根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）數(shù)字分級(jí)法（NRS）視覺(jué)模擬法（VAS）疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker 臉評(píng)分法癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部

7、醫(yī)政司采用量化評(píng)分法便于從不同的角度來(lái)定量診斷癌痛，實(shí)現(xiàn)精確評(píng)估從而為癌痛治療提供基礎(chǔ)和定性12疼痛的規(guī)范化治療量化評(píng)估根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）癌癥疼痛診療規(guī)范（213疼痛的規(guī)范化治療13疼痛的規(guī)范化治療動(dòng)態(tài)評(píng)估動(dòng)態(tài)評(píng)估是指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等客觀(guān)及時(shí)了解患者對(duì)于鎮(zhèn)痛藥物的治療效果、耐受性和副作用動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要NCCN成人癌痛指南指出，必須每隔一定時(shí)間進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評(píng)估，以確保所選用的治療達(dá)到了期望的結(jié)果癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部

8、醫(yī)政司14疼痛的規(guī)范化治療動(dòng)態(tài)評(píng)估動(dòng)態(tài)評(píng)估是指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況藥物的滴定與選擇 -工欲善其事 必先利其器15疼痛的規(guī)范化治療藥物的滴定與選擇 -工欲善其事 必先利其臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物非甾體抗炎藥(NSAID)- COX-1抑制劑：吲哚美辛、阿司匹林、吡羅昔康等- COX-2抑制劑：對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、 尼美舒利、賽洛昔布等中樞鎮(zhèn)痛藥：曲馬多阿片類(lèi)藥：可待因、嗎啡、羥考酮、芬太尼、氫嗎啡酮、 鹽酸二氫埃托啡、 美沙酮、哌替啶、丁丙諾啡其他輔助用藥- 皮質(zhì)激素類(lèi)藥物：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、氟美松- 抗驚厥藥物：卡馬西平、加巴噴丁- 三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥

9、：阿米替林、丙咪嗪、多慮平(多賽平)、氯丙咪嗪等16疼痛的規(guī)范化治療臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物非甾體抗炎藥(NSAID)16疼痛的規(guī)范化第一階梯(輕度癌痛)用藥規(guī)律口服對(duì)乙酰氨基酚或其它NSAIDs可配合使用第二階梯藥物(弱/強(qiáng)阿片類(lèi)藥物)- 可待因- 曲馬多- 羥考酮- 羥可酮- 氫嗎啡酮也可使用低劑量強(qiáng)阿片類(lèi)藥物 17疼痛的規(guī)范化治療第一階梯(輕度癌痛)用藥規(guī)律口服對(duì)乙酰氨基酚或其它NSAID對(duì)乙酰氨基酚的肝毒性 警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁淤積即時(shí)和延時(shí)兩種肝損害，延時(shí)危害更大、更易被忽略通常發(fā)生在連續(xù)應(yīng)用、劑量大于2-4g/日或原有肝功能損害者建議處方：- 成人常用量：0.3-0.6g/次，每4小

10、時(shí)1次，4次/日，不宜超過(guò)3g/日 退熱療程一般不超過(guò)5天，鎮(zhèn)痛不宜超過(guò)10天 - 兒童常用量：口服，按體重10-15mg/kg/次或按體表面積1.5g/m2/次，1次/4-6小時(shí)；12歲以下的小兒不超過(guò)5次/24小時(shí)。療程不超過(guò)5天18疼痛的規(guī)范化治療對(duì)乙酰氨基酚的肝毒性 警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁 NSAIDs的胃腸道副作用英國(guó)COX1抑制劑導(dǎo)致消化道出血每年2000人內(nèi)鏡下消化道潰瘍癥狀性潰瘍出血性潰瘍美國(guó)250000名連續(xù)兩個(gè)月使用NSAIDs的報(bào)告致死性出血性潰瘍20%1/701/1501/120019疼痛的規(guī)范化治療 NSAIDs的胃腸道副作用英國(guó)COX1抑制劑導(dǎo)致消化道出 NSAI

11、Ds的心血管副作用NSAIDs增加患者發(fā)生心血管事件(如心臟病發(fā)作和中風(fēng))的相對(duì)危險(xiǎn)性盡量小劑量、短療程應(yīng)用，嚴(yán)密追蹤觀(guān)察美國(guó)FDA對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及對(duì)COX2抑制劑的心血管反應(yīng)提出警告，并規(guī)定對(duì)所有該類(lèi)藥物需加黑框警告 20疼痛的規(guī)范化治療 NSAIDs的心血管副作用NSAIDs增加患者發(fā)生心血管事第二階梯用藥適宜人群：- 輕至中度疼痛患者- 規(guī)律口服對(duì)乙酰氨基酚或其它非甾體類(lèi)抗炎藥疼痛仍控制不佳NSAID類(lèi)藥物聯(lián)合第二階梯藥物(可待因、曲馬多)：不增加副作用的基礎(chǔ)上提高鎮(zhèn)痛效果低劑量第三階梯藥物(如嗎啡或羥考酮)也可作為第二階梯的替代藥物強(qiáng)阿片類(lèi)藥物前

12、移21疼痛的規(guī)范化治療第二階梯用藥適宜人群：強(qiáng)阿片類(lèi)藥物前移21疼痛的規(guī)范化治療Lancet Oncol. 2012;13:e58-68. 特點(diǎn)和建議可待因僅為2階梯阿片類(lèi)藥物：?jiǎn)为?dú)或與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合使用；不推薦日劑量360mg曲馬多僅為2階梯阿片類(lèi)藥物：?jiǎn)为?dú)或與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合使用；不推薦日劑量400mg氫可酮僅為2階梯阿片類(lèi)藥物：某些國(guó)家用于替代可待因羥考酮低劑量(eg，20mg/d)單獨(dú)或與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合使用時(shí)為2階梯阿片類(lèi)藥物嗎啡低劑量(e g，30mg/d)使用時(shí)為2階梯阿片類(lèi)藥物氫嗎啡酮低劑量(e g，4mg/d)使用時(shí)為2階梯阿片類(lèi)藥物*最初定義為弱阿片類(lèi)藥物WHO-2階梯阿

13、片類(lèi)藥物*用于未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物的中度癌痛患者目前的歐洲共識(shí)22疼痛的規(guī)范化治療Lancet Oncol. 2012;13:e58-68. 第三階梯用藥強(qiáng)阿片類(lèi)藥物無(wú)好壞之分，但有適宜之別口服嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛均可推薦作為首選第三階梯阿片藥物用于中重度癌痛的治療 一些傳統(tǒng)阿片類(lèi)藥物(羥考酮、氫嗎啡酮、芬太尼、美沙酮等)，已研制了許多新劑型，在全球范圍內(nèi)的可獲得性得到了明顯改善23疼痛的規(guī)范化治療第三階梯用藥強(qiáng)阿片類(lèi)藥物無(wú)好壞之分，但有適宜之別23疼痛的規(guī)最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于1. 疼痛強(qiáng)度 2. 現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療 3. 伴隨疾病常用阿片類(lèi)藥物阿片類(lèi)藥物轉(zhuǎn)換：鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡

14、不推薦用于癌痛的藥物若副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類(lèi)藥物口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時(shí)，必須考慮相對(duì)效能，以免造成過(guò)量或劑量不足 嗎啡 羥考酮 氫嗎啡酮 芬太尼丙氧氨酚哌替啶混合激動(dòng)-拮抗劑(地佐辛)部分激動(dòng)劑安慰劑NCCN指南：合理選擇阿片類(lèi)藥物24疼痛的規(guī)范化治療最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于常用阿片類(lèi)藥物阿片類(lèi)藥物轉(zhuǎn)換： 不推薦藥物的滴定與選擇一、鎮(zhèn)痛藥物的選擇策略二、阿片藥物的滴定策略三、為什么是奧施康定25疼痛的規(guī)范化治療藥物的滴定與選擇一、鎮(zhèn)痛藥物的選擇策略25疼痛的規(guī)范化治療為什么要進(jìn)行滴定 Why?1234充分、迅速控制疼痛確定藥物合理治療劑量確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過(guò)渡全

15、程掌握疼痛的解救量26疼痛的規(guī)范化治療為什么要進(jìn)行滴定 Why?1234充分、迅速控疼痛的規(guī)范化治療培訓(xùn)課件何時(shí)需要滴定 When?未用過(guò)阿片類(lèi)藥物的患者需要阿片類(lèi)藥物治療對(duì)弱阿片類(lèi)藥物療效不滿(mǎn)意，需要強(qiáng)阿片類(lèi)藥物治療的患者已經(jīng)接受強(qiáng)阿片類(lèi)藥物的患者由于疼痛強(qiáng)度增加或出現(xiàn)新的急性痛，需要更高劑量由于之前長(zhǎng)期的用藥不足，需要高強(qiáng)度的快速干預(yù)的患者M(jìn)ercadante S. European Journal of Pain. 200728疼痛的規(guī)范化治療何時(shí)需要滴定 When?未用過(guò)阿片如何進(jìn)行滴定 How?Mercadante S. European Journal of Pain. 2007

16、阿片滴定 - 關(guān)鍵在于選藥 、用藥29疼痛的規(guī)范化治療如何進(jìn)行滴定 How?MercadNCCN即釋嗎啡（口服和靜脈）滴定策略阿片未耐受者：?jiǎn)岱绕鹗紕┝?-15mg/2-5mg (口服/靜脈)60/15min評(píng)估疼痛程度4分PI降至4-6分PI未降或增加PI降至3分以下即刻給原劑量即刻增量50-100%24h內(nèi)按需給予阿片耐受者：?jiǎn)岱绕鹗紕┝壳?4小時(shí)阿片總量的10%-20%30疼痛的規(guī)范化治療NCCN即釋嗎啡（口服和靜脈）滴定策略阿片未耐受者：?jiǎn)岱绕鹗糔CCN成人癌痛指南(中國(guó)版)提出：31疼痛的規(guī)范化治療NCCN成人癌痛指南(中國(guó)版)提出：31疼痛的規(guī)范化治療傳統(tǒng)的即釋阿片藥物滴定方法第一

17、步：起始劑量首次給藥后，注意動(dòng)態(tài)評(píng)估第二步：根據(jù)前24小時(shí)短效阿片劑量，切換至長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物并處方短效阿片類(lèi)藥物進(jìn)行進(jìn)一步滴定或治療爆發(fā)性疼痛II階梯阿片類(lèi)藥物不能有效控制疼痛的成人高齡、重病或未用過(guò)阿片類(lèi)藥物的患者非常高齡和體質(zhì)弱2.5-5mg 嗎啡每4小時(shí)一次5-10mg 嗎啡每4小時(shí)一次2.5mg 嗎啡每4小時(shí)一次32疼痛的規(guī)范化治療傳統(tǒng)的即釋阿片藥物滴定方法第一步：起始劑量II階梯阿片類(lèi)藥物受體在內(nèi)臟痛中地位非常重要，尤其在周?chē)窠?jīng)，缺乏受體的小鼠易患腸炎外周受體激動(dòng)劑顯效，不引起中樞樣的不良反應(yīng)受體激動(dòng)劑不會(huì)抑制腸道蠕動(dòng)或引起便秘受體激動(dòng)劑在急性炎癥時(shí)，幾乎不損傷胃粘膜，還有很好的保

18、護(hù)作用，優(yōu)于受體激動(dòng)劑受體在慢性?xún)?nèi)臟炎癥時(shí)較受體更易上調(diào)內(nèi)臟痛與受體關(guān)系密切33疼痛的規(guī)范化治療受體在內(nèi)臟痛中地位非常重要，尤其在周?chē)窠?jīng)，缺乏受體的小內(nèi)臟痛的特點(diǎn)及性質(zhì)彌散牽涉痛：內(nèi)臟痛的獨(dú)特表現(xiàn)，是中樞痛覺(jué)加工使疼痛范圍擴(kuò)展的結(jié)果，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化的重要臨床指標(biāo) 敏化(放大)作用：外周損傷后逆行導(dǎo)致中樞神經(jīng)有所改變，使傳入信號(hào)強(qiáng)度比實(shí)際大得多鈍痛或絞痛：周?chē)K器腫瘤浸潤(rùn)或空腔臟器擴(kuò)張引起內(nèi)臟傷害性疼痛部位不確切，性質(zhì)難描述：部分患者(老人、兒童等特殊群體)對(duì)疼痛與不適區(qū)分困難受情感及植物神經(jīng)功能障礙的影響加重因素：內(nèi)臟炎癥加重患處及鄰近組織的疼痛反應(yīng)34疼痛的規(guī)范化治療內(nèi)臟痛的特點(diǎn)及性質(zhì)

19、34疼痛的規(guī)范化治療NCCN：羥考酮對(duì)神經(jīng)病理痛的鎮(zhèn)痛作用 與炎癥有關(guān)的疼痛試用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素 不伴有腫瘤急癥的骨痛 神經(jīng)壓迫或炎癥考慮NSAIDs或放療等試用糖皮質(zhì)激素 預(yù)期對(duì)抗腫瘤治療 可能有效的疼痛病變?cè)囉梅暖?、激素或化?神經(jīng)病理性疼痛阿片類(lèi)藥物無(wú)法充分緩解：試用抗抑郁/驚厥藥和局部藥物合理劑量試用2-3周后結(jié)果不理想：考慮疼痛科轉(zhuǎn)診/疼痛專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診或求助于麻醉師/神經(jīng)外科醫(yī)師羥考酮對(duì)神經(jīng)病理性疼痛具有獨(dú)特的鎮(zhèn)痛作用35疼痛的規(guī)范化治療NCCN：羥考酮對(duì)神經(jīng)病理痛的鎮(zhèn)痛作用 與炎癥有關(guān)的疼痛試用阿片滴定策略（EAPC/ESMO/SIGN）起始劑量（第一日）給藥頻率BT劑量BT次數(shù)24h總量次日劑量奧施康定20mgq12hQ12h（每日給藥2次）嗎啡注射液5mg（日劑量的10%-20%）4次20 x 2+ 5 x4x31.5= 80mg奧施康定40mg q12h嗎啡注射液10mg for BT注： BT： Break throgu Pain 爆發(fā)痛 EAPC：歐洲姑息醫(yī)學(xué)研究會(huì) ESMO：歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì) SIGN：蘇格蘭校際指南網(wǎng) 36疼痛的規(guī)范化治療阿片滴定策略（EAPC/ESMO/SIGN）起始劑量給藥頻率滴定效果 國(guó)內(nèi)滴定研究表明：90%的患者僅需1-2輪滴定至完全無(wú)痛，沒(méi)有患者滴定超過(guò)4輪(4