神經(jīng)源性膀胱處理課件

1、神經(jīng)源性膀胱生理基礎及治療策略神經(jīng)源性膀胱生理基礎膀胱和尿道的主要功能以較低膀胱內(nèi)壓和較高尿道壓力儲存尿液；規(guī)律地排出尿液。儲尿和排尿在中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)（交感、副交感和軀體神經(jīng)）的控制下協(xié)調(diào)完成。當神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲存和排空機制發(fā)生障礙時，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。膀胱和尿道的主要功能以較低膀胱內(nèi)壓和較高尿道壓力儲存尿液；膀胱控制障礙的病理基礎中樞性損傷：脊髓排尿中樞以上損傷，但排尿中樞本身功能存在，代表性表現(xiàn)為反射性膀胱。外周性損傷：骶叢神經(jīng)損傷，導致膀胱的神經(jīng)支配完全喪失，代表性表現(xiàn)為真性尿失禁。膀胱控制障礙的病理基礎中樞性損傷：脊髓排尿中樞以上損傷，但排下尿路解

2、剖 排尿控制的外周結(jié)構(gòu)逼尿肌括約肌內(nèi)括約?。汉竽虻榔交?膀胱頸外括約?。号枨慌c尿道周圍橫紋肌下尿路解剖 排尿控制的外周結(jié)構(gòu)逼尿肌：由內(nèi)縱、中環(huán)和外縱三層平滑肌纖維相互交錯排列而成 逼尿肌：由內(nèi)縱、中環(huán)和外縱三層平滑肌纖維相互交錯排列而成 尿道括約肌功能性內(nèi)括約肌和解剖學外括約肌。內(nèi)括約?。嚎伤莸慕四虻篮桶螂最i隨膀胱儲尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。外括約?。簷M紋肌，收縮使尿道阻斷。 尿道括約肌功能性內(nèi)括約肌和解剖學外括約肌。內(nèi)括約肌內(nèi)括約肌內(nèi)括約肌-儲尿時塌陷-關閉內(nèi)括

3、約肌-儲尿時塌陷-關閉內(nèi)括約肌-排尿過程變圓-開放內(nèi)括約肌-排尿過程變圓-開放外括約肌內(nèi)環(huán)外環(huán)外括約肌內(nèi)環(huán)外環(huán)下尿路神經(jīng)支配膀胱儲尿和排尿控制的神經(jīng)支配交感神經(jīng)副交感神經(jīng)軀體神經(jīng)中樞控制下相互協(xié)調(diào) 下尿路神經(jīng)支配膀胱儲尿和排尿控制的神經(jīng)支配副交感神經(jīng)-支配逼尿肌-排尿副交感節(jié)前纖維自脊髓S24節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿。 副交感神經(jīng)-支配逼尿肌-排尿副交感節(jié)前纖維自脊髓S24節(jié)段交感神經(jīng)-支配逼尿肌-儲尿來自脊髓T11L1,2發(fā)出纖

4、維經(jīng)腹下神經(jīng)到達腹下神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌末梢分泌去甲腎上腺素，使以腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。 交感神經(jīng)-支配逼尿肌-儲尿來自脊髓T11L1,2軀體神經(jīng)主要由第24骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性。 軀體神經(jīng)主要由第24骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)膀胱的神經(jīng)支配示意圖T11-L2交感S2-4副交感陰神經(jīng)膀胱的神經(jīng)支配示意圖T11-L2交感S2-4副交感中樞性排尿反射脊髓內(nèi)排尿反射初級中樞（脊髓圓錐）接受腦干及大腦皮質(zhì)高級中樞的調(diào)節(jié)。膀胱脹滿感覺經(jīng)薄束上行達腦干及大腦皮質(zhì)。自這些中樞下行的纖維，經(jīng)錐

5、體束及錐體外系下行，調(diào)節(jié)脊髓排尿初級中樞。中樞性排尿反射脊髓內(nèi)排尿反射初級中樞（脊髓圓錐）接受腦干及大中樞排尿反射-對膀胱徹底排空的作用腦干排尿中樞對脊髓排尿反射起促進或抑制作用。排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時，腦干的排尿中樞作用為維持和促進逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空。 中樞排尿反射-對膀胱徹底排空的作用腦干排尿中樞對脊髓排尿反射大腦皮質(zhì)（1）額葉：存在逼尿肌運動中樞，在正常儲尿期，該中樞抑制排尿反射。損傷時可出現(xiàn)逼尿肌反射亢進，常表現(xiàn)為尿失禁。（2）旁中央小葉（中央前回和中央后回的上部）：控制尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的隨意活動

6、。大腦皮質(zhì)（1）額葉：存在逼尿肌運動中樞，在正常儲尿期，該中樞丘腦：在排尿沖動的傳遞方面起上傳下達的作用。內(nèi)囊：為白質(zhì)纖維，大腦皮質(zhì)所有與排尿有關的神經(jīng)纖維均經(jīng)過此部。丘腦：在排尿沖動的傳遞方面起上傳下達的作用。基底節(jié)：可影響與控制逼尿肌的活動，如帕金森病的患者基底核變性后會產(chǎn)生逼尿肌反射亢進如急迫性尿失禁。邊緣系統(tǒng)：通過與下丘腦和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)間的聯(lián)系，控制全部自主神經(jīng)系統(tǒng)。基底節(jié)：可影響與控制逼尿肌的活動，如帕金森病的患者基底核變性小腦（1）維持尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的張力；（2）控制尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的收縮節(jié)律和強度；（3）配合腦橋抑制逼尿肌收縮；（4）協(xié)調(diào)逼尿肌和尿道外括

7、約肌的活動。小腦（1）維持尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的張力；腦橋存在排尿中樞（M區(qū)）和儲尿中樞（L區(qū)），具有排尿、儲尿兩相轉(zhuǎn)換的開關機制。M區(qū)興奮可使逼尿肌收縮，尿道括約肌和盆底肌松弛。L區(qū)興奮則使逼尿肌松弛，尿道括約肌和盆底肌收縮。腦橋存在排尿中樞（M區(qū)）和儲尿中樞（L區(qū)），具有排尿、儲尿兩腦橋及其以上的神經(jīng)通路損傷（1）自主控制排尿的能力減退，表現(xiàn)為主動啟動、中斷或延遲排尿的能力減弱；（2）排尿期骶髓逼尿肌中樞不能得到上位神經(jīng)中樞的易化作用，逼尿肌不能產(chǎn)生持久而有力的收縮；同時排尿期骶髓逼尿肌中樞、陰部神經(jīng)中樞和胸腰段交感中樞間失去上位神經(jīng)的協(xié)調(diào)作用，出現(xiàn)逼尿肌括約肌失協(xié)調(diào)；（3）儲尿期

8、骶髓逼尿肌中樞失去上位神經(jīng)的抑制作用，表現(xiàn)為逼尿肌亢進；（4）傳入神經(jīng)通路損害，儲尿期的感覺缺失或減退。腦橋及其以上的神經(jīng)通路損傷（1）自主控制排尿的能力減退，表現(xiàn)脊髓控制下尿路活動的下級中樞，根據(jù)脊髓在排尿和儲尿過程的不同作用，將其分為三個中樞：（1）骶髓逼尿肌中樞：S2-S4為脊髓的副交感中樞，主要支配逼尿肌的活動，興奮時逼尿肌收縮。（2）骶髓陰部神經(jīng)中樞：S1-S4脊髓前角為尿道外括約肌的初級控制中樞，沖動經(jīng)陰部神經(jīng)傳出，控制尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的收縮和舒張。（3）胸腰段交感神經(jīng)中樞：T11-L2為脊髓的交感中樞，興奮時使逼尿肌松弛，膀胱頸和近端尿道括約肌收縮。脊髓控制下尿路活動

9、的下級中樞，根據(jù)脊髓在排尿和儲尿過程的不同儲尿過程良好的儲尿反射是由副交感神經(jīng)的完全抑制，交感神經(jīng)及軀體神經(jīng)的激活來完成的。副交感神經(jīng)的抑制作用機制為：膀胱充盈的興奮沖動沿盆神經(jīng)傳入骶髓，其中一部分沖動對骶髓逼尿肌中樞直接產(chǎn)生抑制；另一部分沖動從骶髓上傳到大腦皮質(zhì)，當大腦皮質(zhì)沒有發(fā)出排尿指令時，大腦經(jīng)下行神經(jīng)纖維對骶髓逼尿肌中樞也產(chǎn)生抑制。儲尿過程良好的儲尿反射是由副交感神經(jīng)的完全抑制，交感神經(jīng)及軀交感神經(jīng)的激活作用機制膀胱充盈的興奮沖動沿盆神經(jīng)傳入脊髓，上行興奮脊髓胸腰段的交感神經(jīng)元，發(fā)出沖動經(jīng)腹下神經(jīng)作用于：興奮逼尿肌的受體，松弛逼尿肌，保持膀胱內(nèi)低壓狀態(tài)；興奮膀胱頸和后尿道的受體，增加膀

10、胱出口阻力以防尿液流出；抑制副交感神經(jīng)的活性。交感神經(jīng)的激活作用機制膀胱充盈的興奮沖動沿盆神經(jīng)傳入脊髓，上另外，在儲尿過程中，如果大腦沒有排尿指令，將加強陰部神經(jīng)（屬于軀體神經(jīng)）的興奮，產(chǎn)生隨意性的尿道外括約肌收縮。隨著膀胱容量的增加，尿道外括約肌的活動也逐步增加。另外，在儲尿過程中，如果大腦沒有排尿指令，將加強陰部神經(jīng)（屬排尿過程在充盈初始階段，膀胱內(nèi)沒有任何感覺；當膀胱充盈到一定程度時，膀胱壁的牽張感受器受到刺激而興奮，發(fā)出沖動沿盆神經(jīng)傳入骶髓排尿中樞，再經(jīng)脊髓上傳至腦橋排尿中樞和大腦額葉皮層。當大腦額葉發(fā)出允許排尿的指令時，腦橋啟動排尿過程，排尿中樞M區(qū)活動，興奮骶髓逼尿肌中樞，通過副交

11、感神經(jīng)興奮M受體使逼尿肌收縮；同時抑制脊髓胸腰段交感中樞的活性，使膀胱頸、后尿道阻力下降；另外還抑制陰部神經(jīng)的興奮性，松弛尿道外括約肌，從而排出尿液。排尿過程在充盈初始階段，膀胱內(nèi)沒有任何感覺；當膀胱充盈到一定 膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì): 允許 & 注意力腦干: 開關和協(xié)調(diào)T11 - L1,2: 交感神經(jīng)纖維：貯尿S2-4: 副交感神經(jīng)纖維: 排尿S2-4: 陰部神經(jīng): 控制外括約肌 膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì): 允許 & 注意力腦干: 開概要排尿控制的解剖生理基礎排尿控制障礙的分類和處理原則概要排尿控制的解剖生理基礎膀胱障礙分類失禁膀胱：無抑制性收縮、容量減少、順應性低流出道：膀胱頸壓下降、外括約

12、肌壓下降 潴留：膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/順應性高流出道：高排出壓伴低尿流率、內(nèi)外括約肌協(xié)調(diào)不良、括約肌過度活躍失禁+潴留：逼尿肌過度興奮合并尿道括約肌活動下降 膀胱障礙分類失禁逼尿肌-括約?。呵蚰液妄堫^的關系逼尿肌-括約?。呵蚰液妄堫^的關系失禁逼尿肌張力異常增高括約肌張力正常副交感興奮失禁逼尿肌張力異常增高副交感興奮失禁逼尿肌張力正常括約肌張力降低骶叢損傷失禁逼尿肌張力正常骶叢損傷失禁逼尿肌張力增高括約肌張力降低骶叢損傷+副交感興奮失禁逼尿肌張力增高骶叢損傷+潴留逼尿肌張力正常括約肌張力增高SCI早期交感興奮副交感抑制潴留逼尿肌張力正常SCI早期潴留逼尿肌張力降低括約肌張力增高交感興奮+

13、副交感抑制潴留逼尿肌張力降低交感興奮+潴留+失禁逼尿肌張力增高括約肌張力增高腎臟返流嚴重交感和副交感均興奮潴留+失禁逼尿肌張力增高交感和副交感均興奮損傷位于T11和S2之間交感神經(jīng)控制喪失副交感神經(jīng)過度興奮逼尿肌收縮尿道括約肌收縮膀胱內(nèi)壓增高膀胱容量減少出現(xiàn)急迫性尿失禁導致腎臟返流和損害損傷位于T11和S2之間交感神經(jīng)控制喪失脊髓S2-4損傷下尿路的神經(jīng)控制全部喪失逼尿肌松弛尿道外括約肌松弛膀胱頸機制存在大膀胱尿失禁脊髓S2-4損傷下尿路的神經(jīng)控制全部喪失治療目標控制或消除感染使膀胱貯尿期保持低壓并適當排空保持或改善膀胱功能治療目標控制或消除感染核心要素保持膀胱低壓!避免腎臟返流!沒有感染+沒

14、有漏尿 = 安全？核心要素保持膀胱低壓!失禁型障礙治療此型相當于傳統(tǒng)分類的部分反射膀胱，尿流動力學分類中逼尿肌反射亢進、括約肌協(xié)同失調(diào)，逼尿肌無反射，外括約肌失神經(jīng)。治療原則：促進膀胱貯尿和徹底排空。 失禁型障礙治療此型相當于傳統(tǒng)分類的部分反射膀胱，尿流動力學分（一）一線治療 1. 膀胱訓練：延遲排尿、定時排尿、生物反饋治療、盆底 肌訓練 2. 藥物治療：首選藥物 - M受體拮抗劑 托特羅定（舍尼亭）、索利那辛、奧昔布寧（二）二線治療 1. 肉毒毒素膀胱壁注射 2. 膀胱灌注：辣椒辣素、透明質(zhì)酸酶或RTX（一）一線治療其它外部集尿器間歇和持續(xù)性導尿尿流改道術其它潴留型障礙相當于傳統(tǒng)分類的感覺及

15、運動麻痹性膀胱、部分反射性膀胱，尿流動力學分類中逼尿肌無反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進合并內(nèi)、外括約肌協(xié)同失調(diào)或痙攣。治療原則：促進膀胱排空。 潴留型障礙相當于傳統(tǒng)分類的感覺及運動麻痹性膀胱、部分反射性膀治療原則保持規(guī)律的排尿減少殘余尿量（100ml）避免腎臟返流減少泌尿系感染治療原則保持規(guī)律的排尿增加膀胱內(nèi)壓與促進膀胱收縮藥物治療：擬膽堿能制劑康復治療：清潔導尿、膀胱訓練、手法電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運動支。可采用經(jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)刺激增加膀胱內(nèi)壓與促進膀胱收縮藥物治療：擬膽堿能制劑減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復或擴張尿道內(nèi)括約?。航?jīng)尿道膀胱頸切除和

16、YV膀胱頸成型術，藥物治療采用受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力尿道外括約?。耗虻罃U張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開術藥物治療： baclofen，肉毒毒素減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹處理策略和流程對于神經(jīng)源性膀胱的處理，應從整體上考慮患者的膀胱管理，采取個體化的處理方案?？偟脑瓌t是：（1）恢復膀胱的正常容量；（2）增加膀胱的順應性，恢復低壓儲尿功能，減少膀胱-輸尿管返流，保護上尿路；（3）減少尿失禁；（4）恢復控尿能力；（5）減少和避免泌尿系感染和結(jié)石形成等并發(fā)癥?？傮w目標是使患者能夠規(guī)律排出尿液，排尿間隔時間不短于34h，以便從事日?；顒?，并且夜間睡眠不受排尿干擾

17、，減少并發(fā)癥。處理策略和流程對于神經(jīng)源性膀胱的處理，應從整體上考慮患者的膀早期處理策略因膀胱功能不穩(wěn)定、大量輸液、尿道損傷、手術等情況，早期處理以留置導尿為主?？梢圆捎媒?jīng)尿道或經(jīng)恥骨上留置導尿的方式，不必定期夾閉導尿管。這個階段最主要的工作是預防膀胱過度儲尿和感染。要注意保持整個引流通路的密閉性，保持尿道口或穿刺口的干燥，不要隨意打開引流通路作消毒或清洗，以免帶入外界病菌。早期處理策略因膀胱功能不穩(wěn)定、大量輸液、尿道損傷、手術等情況恢復期的處理策略進入恢復期后，應盡早拔除留置導尿管，評估逼尿肌和括約肌功能，制定針對性的治療方案，及早采取膀胱再訓練、間歇導尿等方法，促進患者達到預期的康復目標。當

18、患者自解尿量與殘余尿量的比值接近3:1時，稱為平衡膀胱。如果連續(xù)1周都達到3:1的比值，即謂膀胱訓練成功?；謴推诘奶幚聿呗赃M入恢復期后，應盡早拔除留置導尿管，評估逼尿膀胱再訓練膀胱再訓練是根據(jù)學習理論和條件反射原理，通過患者的主觀意識活動或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能，從而達到下尿路功能的部分恢復，減少下尿路功能障礙對機體的損害。主要包括：行為技巧、反射性排尿訓練、代償性排尿訓練（Valsalva屏氣法和Crede手法）、肛門牽張訓練及盆底肌訓練。目的：促進膀胱排空，避免感染，保護腎臟功能，提高患者生活質(zhì)量。膀胱再訓練膀胱再訓練是根據(jù)學習理論和條件反射原理，通過患者的習慣訓練習慣訓練是基

19、于排尿規(guī)律安排患者如廁時間的方法。這種訓練方法不僅能提醒患者定時排尿，還可保持患者會陰部皮膚干潔。應鼓勵患者避免在安排時間以外排尿，但這在尿急時常會難以控制。習慣訓練習慣訓練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁時間的方法。這種訓延時排尿?qū)τ谝虬螂妆颇蚣∵^度活躍而產(chǎn)生尿急癥狀和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不穩(wěn)定收縮啟動前可感覺尿急，并能收縮括約肌阻斷尿流出現(xiàn)，最終中斷逼尿肌的收縮。治療目標為形成3-4h的排尿間期，無尿失禁發(fā)生。延時排尿?qū)τ谝虬螂妆颇蚣∵^度活躍而產(chǎn)生尿急癥狀和反射性尿失排尿意識訓練（意念排尿）適用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者臥于床上，指導其全身放松，想象自

20、己在一個安靜、寬敞的衛(wèi)生間，聽著潺潺的流水聲，準備排尿，并試圖自己排尿，然后由陪同人員緩緩放尿。想象過程中，強調(diào)患者利用全部感覺。開始時可由護士指導，當患者掌握正確方法后由患者自己訓練，護士每天督促、詢問訓練情況。排尿意識訓練（意念排尿）適用于留置尿管的患者。每次放尿前5m膀胱括約肌控制力訓練常用盆底肌練習法：主動收縮恥骨尾骨肌（肛門括約?。?，每次收縮持續(xù)10 s，重復10次，每日35次。 膀胱括約肌控制力訓練常用盆底肌練習法：主動收縮恥骨尾骨?。ǜ馗亻T牽拉技術肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解促使尿道括約肌痙攣緩解改善流出道阻力肛門牽拉技術肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解排尿反射訓練發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點”，促進反射性排尿。常見“觸發(fā)點”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時宜輕而快，避免重叩。擊頻率50100次/min，扣擊次數(shù)100500次。高位SCI患者一般都可以恢復反射性排尿。 排尿反射訓練發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點”，促進反射性排尿。代償性排尿訓練Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸1012 s，用力將