常見異常心電圖的監(jiān)測與處理課件

1、常見異常心電圖監(jiān)測與處理長寧縣人民醫(yī)院 沈?qū)W楊主 要 內(nèi) 容一、心電圖概述。二、心律失常三、其它異常心電圖。一、心臟電生理概述心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖 :由正常心電沖動形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支和普肯耶纖維網(wǎng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配迷走神經(jīng)：抑制竇房結(jié)的自律性與傳導(dǎo)性，延長竇房結(jié)與周圍組織的不應(yīng)期 減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)并延長其不應(yīng)期心率減慢，傳導(dǎo)減慢交感神經(jīng)：作用與迷走神經(jīng)相反心率增快，傳導(dǎo)加速心電圖描記24導(dǎo)橫面心電圖正常心電圖心律失常心律失常定義：心臟沖動的頻率、節(jié)律、起搏部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常。心律失常分類一、沖動形成異常 （一）竇性心律失常：過速，過緩

2、，不齊，停搏 (二)異位心律 1.被動性異位心律:逸搏 2.主動性異位心律: 期前收縮(早搏),: 房性、房室交界性、室性 陣發(fā)性心動過速: 房性、房室交界性、房室折返性、室性、心房撲動、顫動、心室撲動、顫動 心律失常發(fā)生機制二、沖動傳導(dǎo)異常1、生理性：干擾及房室分離2、病理性： 竇房傳導(dǎo)阻滯，房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯，束支或分支阻滯或室內(nèi)阻滯3、房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征心律失常發(fā)生機制折返發(fā)生的條件: 1.心臟兩個或多個部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期不同，相互連接成一個閉合環(huán)。 2.單向傳導(dǎo)阻滯 3.傳導(dǎo)緩慢 4.早搏誘發(fā)竇性心律失常竇性心動過速 1. P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR

3、導(dǎo)聯(lián)倒置； 2. PR間期0.120.20s； 3. P波頻率大于100次/分。 臨床意義 可見于正常人，亦可見于多種病理狀態(tài)，主要處理原發(fā)病，可用受體阻滯劑減慢心率。竇性心動過緩 1. P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置； 2. PR間期0.120.20s； 3. P波頻率小于60次/分。 臨床意義可見于正常人，亦可見于多種病理狀態(tài)，無癥狀者無需處理。竇性停搏一、心電圖特點較正常PP間期顯著長的間期內(nèi)無P波發(fā)生，長的PP間期與基本竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系。二、臨床意義治療參照病態(tài)竇房結(jié)綜合征。竇房傳導(dǎo)阻滯一、心電圖特點 一度體表心電圖無法診斷；二度I型為PP間期進行性縮短，直至出

4、現(xiàn)一次長PP間期，該長PP間期小于基本PP間期的兩倍；二度II型的長PP間期為基本PP間期的兩倍。三度者與竇性停搏難以鑒別。二、臨床意義參見病態(tài)竇房結(jié)綜合征。病態(tài)竇房結(jié)綜合癥一、病因:纖維化、退行性改變，冠心病等二、臨床表現(xiàn) 與心動過緩相關(guān)的心腦供血不足癥狀。如頭暈、黑蒙、暈厥。病態(tài)竇房結(jié)綜合癥四、病竇綜合征的診斷：典型的心電圖；臨床癥狀與心電圖相關(guān)；動態(tài)心電圖及事件記錄器有助于診斷。五、心電生理檢查1. 固有心率2. 竇房結(jié)恢復(fù)時間和竇房傳導(dǎo)時間六、治療無癥狀者無需治療，有癥狀者，應(yīng)安裝起博器。第三節(jié) 房性心律失常 房性早搏 一、心電圖特點1. 提前發(fā)生的P波形態(tài)與竇性不同；2. QRS形態(tài)

5、與竇性時相同（無室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時）；3. 不完全性代償間歇。二、臨床意義多半發(fā)生于病理狀態(tài)，但一般無需特殊治療。 室性早搏房性早搏房性心動過速一、自律性房性心動過速 1. 心電圖特點：心房率150-200bpm；P波形態(tài)與竇性不同；常伴有二度房室傳導(dǎo)阻滯；P波之間等電位線仍然存在；刺激迷走神經(jīng)不能終止；發(fā)作開始心率逐漸加速。2. 治療洋地黃中毒引起者：停用洋地黃，補鉀，可選利多卡因、苯妥因鈉及普奈洛爾等。非洋地黃引起者：減慢心室率；可用IC類或類抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律；藥物治療無效者，可考慮射頻消融。二、折返性房性心動過速 較為少見，治療同陣發(fā)性室上速。三、紊亂性房性心動過速 常發(fā)生于慢阻肺或

6、心衰患者，也可見于洋地黃中毒。房性心動過速心房撲動一、病因 陣發(fā)性可見于正常人，持續(xù)性者見于多種心肺疾病。二、臨床表現(xiàn)三、心電圖特征1. 心房活動呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動波，（F波）其間等電位線消失，頻率一般在250-300bpm；2. 心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否衡定；3. QRS波群與竇性相同。心房撲動四、治療1. 原發(fā)病治療；2. 電復(fù)律或超速起搏；3. 控制心室率：受體阻滯劑、鈣拮抗劑或洋地黃；4. 藥物復(fù)律：注意復(fù)律前應(yīng)用藥物減慢心室率。常用藥物有A、C和類。5. 射頻消融：適用于頑固性者。心房顫動一、病因 陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性 孤立性。二、臨床表現(xiàn)1. 癥狀與心室率快慢

7、有關(guān)；2. 體征：第一心音強弱不等、心室率不規(guī)則、脈膊短絀；3. 房顫患者心室率變規(guī)則的可能情況：恢復(fù)竇性心律；房速；房撲并有固定房室傳導(dǎo)比例；交界性心動過速或室速；如心室率極慢并規(guī)則，可能是完全性房室傳導(dǎo)阻滯。心房顫動三、心電圖特點1. P波消失，代之以f波，頻率350-600bpm；2. 心室率不規(guī)則；3. QRS形態(tài)正常。四、治療1. 復(fù)律： 患者選擇，需綜合考慮：房顫持續(xù)時間；心房大??；病因。禁忌癥：病因未除、心房大、房顫持續(xù)時間1年、SSS無起搏器保護。 復(fù)律前的準(zhǔn)備：經(jīng)食管超聲心動圖確定有無心房附壁血栓；華法令：前三后四，INR控制在2.03.0；肝素：緊急復(fù)律時可以應(yīng)用。 電復(fù)律

8、：電轉(zhuǎn)復(fù)推薦使用200 J或者更高；危險主要是栓塞和心律失常。 藥物復(fù)律：奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、胺碘酮。2. 竇性心律的維持上述復(fù)律藥物亦可用于竇性心律的維持。3. 控制心室率 通常情況下，當(dāng)靜息時心室率在60-80 bpm，中量運動時90-115 bpm即被認(rèn)為是心率已經(jīng)得到控制； 常用藥物有：-受體阻斷劑、洋地黃、鈣通道拮抗劑、胺碘酮； AFFIRM試驗結(jié)果提示，控制心室率可能比轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律對患者更有益處。4. 預(yù)防血栓栓塞 除60歲的孤立性房顫外，其他都需抗凝治療； 華法令：安全有效，使INR保持在2.0-3.0； 阿斯匹林：不能耐受華法令的可給阿斯匹林300mg/天。第四節(jié) 房室

9、交界區(qū)性心律失常房室交界區(qū)性期前收縮一、心電圖特點1. 提前出現(xiàn)QRS及逆行P波，逆行P波可位于QRS之前，之中或之后；2. QRS形態(tài)正常。二、臨床意義： 多無需治療。房室交界區(qū)逸搏與心律一、心電圖特點1. 較正常PP間期長的間歇后出現(xiàn)一個正常的QRS波群，P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后；2. 逸搏心律為連續(xù)交界區(qū)逸搏，頻率35-60bpm。二、臨床意義：一般無需治療。非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速一、心電圖特點1. 逐漸開始，逐漸中止；2. 心室率70-150bpm；3. QRS波群形態(tài)正常。二、臨床意義 主要針對病因。陣發(fā)性室上性心動過速一、病因 通常無器質(zhì)性心臟病。二、臨床表現(xiàn)三、

10、心電圖特點1. 心率150-250bpm；2. QRS形態(tài)正常；3. P波逆行性，常埋藏于QRS中；4. 突發(fā)突止。四、發(fā)病機制存在房室結(jié)雙徑路：、，當(dāng)房性期前收縮發(fā)生于適當(dāng)時間，下傳時受阻于快徑，經(jīng)慢徑前傳至心室，由于傳導(dǎo)緩慢，原先處于不應(yīng)期的快徑恢復(fù)興奮性，沖動經(jīng)快徑返回心房，反復(fù)折返，形成心動過速。陣發(fā)性室上性心動過速五、治療1. 中止發(fā)作 迷走神經(jīng)刺激法； 腺苷與鈣拮抗劑，首選腺苷，其次為維拉帕米，靜推； 其他藥物：胺碘酮、洋地黃、阻滯劑等，不作為常規(guī)； 直流電復(fù)律：患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，首選。2. 預(yù)防復(fù)發(fā) 首選射頻消融，可以根治。陣發(fā)性室上性心動過速預(yù)激綜合癥心房沖動提前激動心室

11、的一部或全部，或心室沖動提前激動心房的一部或全部。其解剖學(xué)基礎(chǔ)為房室旁路，或房希氏術(shù)旁路、結(jié)室纖維、分支室纖維。一、病因二、臨床表現(xiàn)三、心電圖特點 房室旁路典型表現(xiàn)為：1. 竇性心搏的PR間期短于0.12s；2. 某些導(dǎo)聯(lián)QRS波群超過0.12s，起始部分粗鈍；3. ST-T繼發(fā)性改變。預(yù)激綜合癥預(yù)激綜合癥發(fā)作房室折返性心動過速，最常見的類型是通過房室結(jié)前向傳導(dǎo)，經(jīng)旁路逆?zhèn)?，心電圖QRS形態(tài)及時限正常；約5的患者，折返旁路相反，心動過速時QRS寬大畸形，易與室速混淆。預(yù)激綜合癥發(fā)生房顫或房撲時，若沖動沿旁路下傳，由于其不應(yīng)期短，會產(chǎn)生極快的心室率，可發(fā)生低血壓、暈厥甚至猝死。預(yù)激綜合癥四、治療

12、1. 中止心動過速可參照房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速。洋地黃、維拉帕米減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，縮短旁路不應(yīng)期，使心室率加快，故不可單獨用于曾經(jīng)發(fā)作過房顫或房撲的患者。預(yù)激合并房顫或房撲，有血流動力學(xué)改變，應(yīng)立即電復(fù)律。2. 射頻消融預(yù)激綜合癥室性早搏房性早搏室性早搏 R on T現(xiàn)象A型預(yù)激旁道在左B型預(yù)激旁道在右A型預(yù)激B型預(yù)激第五節(jié) 室性心律失常室性期前收縮一、病因可發(fā)生于正常人，亦可發(fā)生于各種病理狀態(tài)。二、臨床表現(xiàn) 無特異性。三、心電圖特點1. 提前出現(xiàn)QRS，寬大畸形，ST-T與主波方向相反；2. 配對間期恒定；3. 代償間歇完全；四、治療1. 無器質(zhì)性心臟病 無需治療；2. 急性心肌缺血 僅在出現(xiàn)

13、以下情況時應(yīng)用抗心律失常藥物：頻發(fā)室早；多源性室早；R on T；成對或連續(xù)室早。首選藥物為利多卡因，受體阻滯劑可有效減少惡性心律失常發(fā)生率。3. 慢性心臟病變 避免使用I類抗心律失常藥；受體阻滯劑和胺碘酮可以有效減少猝死發(fā)生率。尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速室性心動過速一、病因: 最常見于器質(zhì)性心臟病如冠心病心肌梗死；偶見于無器質(zhì)性心臟病患者.二、臨床表現(xiàn):原發(fā)病表現(xiàn)癥狀與室性心動過速持續(xù)時間有關(guān): 持續(xù)性室性心動過速(發(fā)作時間超過30秒)血流動力學(xué)異常及心肌缺血 ，非持續(xù)性室性心動過速一般無癥狀三、心電圖特點 1. 3個或以上室早連續(xù)出現(xiàn)； 2. QRS波群寬大畸形，ST-T與主波方向相反； 3.

14、 心室率100-250bpm； 4. 房室分離，偶有心房奪獲； 5. 突發(fā)突止； 6. 心室奪獲和室性融合波。鑒別診斷:應(yīng)與室上速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別。四、治療 1. 中止室速發(fā)作 如無血流動力學(xué)異常，可靜注利多卡因或胺碘酮；如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，則首選同步直流電復(fù)律。2. 預(yù)防復(fù)發(fā) 目前除受體阻滯劑和胺碘酮外，尚無可明確降低心臟性猝死的抗心律失常藥物。3.ICD(implantable cardioverter defibrillator埋藏式心臟復(fù)律除顫器):治療特殊類型的室性心動過速加速性室性自主性心律尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速上圖心室撲動下圖室性心動過速致心室顫動起源于左室的分支型室速室

15、性心動過速的特征表現(xiàn)1.有器質(zhì)性心臟病2.房室分離3.心室奪獲4.室性融合波5.V1導(dǎo)聯(lián)呈兔耳形，且左峰高于右峰6.胸導(dǎo)聯(lián)QRS同向性7.電軸極度右偏，指向無人區(qū)（-90至-150）心室撲動與心室顫動致命性心律失常臨床表現(xiàn):意識喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。心電圖特點: 1.心室撲動:正弦圖形,波幅大而規(guī)整,頻率150300BPM. 2.心室顫動:波形振幅與頻率極不規(guī)則,QRS波群ST段T波分辨不清.治療立即心肺復(fù)蘇術(shù)電復(fù)律(非同步電復(fù)律)藥物治療第六節(jié) 心臟傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯分型:一度,二度(莫氏型,莫氏型),三度.一、病因二、臨床表現(xiàn)三、心電圖特點1. 一度房室傳導(dǎo)阻滯 每個心房沖動都能

16、傳導(dǎo)到心室，但P-R間期超過0.20s。2. 二度房室傳導(dǎo)阻滯 I型：P-R間期進行性延長，直至一個P波不能下傳心室；而相鄰RR間期進行性縮短，直至一個P波不能下傳心室；包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。 II型：心房沖動突然傳導(dǎo)受阻，而PR間期不變。二度I型房室傳導(dǎo)阻滯二度I型房室傳導(dǎo)阻滯二度II型房室傳導(dǎo)阻滯3. 三度房室傳導(dǎo)阻滯 心房與心室活動各自獨立，心房率超過心室率，QRS波群形態(tài)隨心室起搏點位置而變化。四、治療 一度與二度I型一般無需治療，二度II型和三度者，如心室率過于緩慢，則應(yīng)給于治療。阿托品、異丙基腎上腺素等藥物只能短期使用，且效果不佳，故臨時或永久起搏器是首選的治療。三度房室傳導(dǎo)阻滯上圖右束支阻滯; 下圖左束支阻滯 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯一、心電圖特點1. 右束支阻滯: 完全性: QRS時限0.12s,V1 V2 呈rsR,R波粗頓, V5V6 qRS,S波寬闊,T波與QRS主波方向相反. 不完全