超純透析液的臨床應(yīng)用課件

1、超純透析液的臨床應(yīng)用超純透析液的臨床應(yīng)用超純透析液的臨床應(yīng)用透析用水和透析液的生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)單位：細(xì)菌(CFU/ml) 內(nèi)毒素(EU/ml)2021/4/27 2007, Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB2超純透析液的臨床應(yīng)用超純透析液的臨床應(yīng)用超純透析液的臨床應(yīng)用透析用水和透析液的生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)水標(biāo)準(zhǔn)透析液超純透析液置換液ISO(1998)10051001NSNSISO(2002)1001-(5)1000.5NSNSISO(2009)100(干預(yù)50)0.25培養(yǎng)條件：TGEA/R2A，7天，20100(干預(yù)50)0.5培養(yǎng)條件：TGEA/R2A，7

2、天，200.10.03無菌無致熱源瑞典（1979）1000.251000.250.10.0310-60.03AMMI(1996)2002(干預(yù)1）2000NSNSNS中國(2006)1001-(5)1000.5NSNS單位：細(xì)菌(CFU/ml) 內(nèi)毒素(EU/ml)2021/4/27 2007, Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB2透析用水和透析液的生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)水標(biāo)準(zhǔn)透析液超純透析液置換液超純透析液定義標(biāo)準(zhǔn)透析用水標(biāo)準(zhǔn)透析液+ 濃縮液+ 消毒超純透析液+ 超濾無菌無熱原液體 +超濾Max: 100-20

3、0 100-2000.1 10-6 CFU/mlMax: 0.25-2 0.25-20.030.03 EU/mlRef: Ledebo, Blood Purif, 2004多次使用一次性2021/4/27 2007, Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB3超純透析液定義標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)+ 濃縮液超純+ 超濾無菌+超濾Max衛(wèi)生品質(zhì)不好的透析液有什么危害？2021/4/27 2007, Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB4衛(wèi)生品

4、質(zhì)不好的透析液有什么危害？2021/4/27 200內(nèi)毒素的成分及分子量外源性熱原分子量細(xì)胞壁成分 脂多糖（LPS） 脂質(zhì)A相關(guān)LPS片段 其他LPS片段1059 105D 2 0004 000 8 000肽聚糖（Peptidoglycans）胞壁酰二肽(muramyl-peptides)1 00020 0004001 000分泌的活性毒素 內(nèi)毒素A 內(nèi)毒素A片段66 000 5 000其它外毒素20 00050 0002021/4/27 2007, Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB5內(nèi)毒素的成分及分子

5、量外源性熱原分子量細(xì)胞壁成分肽聚糖（Pep透析液污染物通過反超濾和反彌散進(jìn)入血流反彌散反超濾2021/4/27 2007, Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB6透析液污染物通過反超濾和反彌散進(jìn)入血流反彌散反超濾2021/According to Schindler et al, KI, 1990內(nèi)毒素誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)激活 IL-1,IL-6, TNF 氧化應(yīng)激白蛋白合成CRP修飾蛋白修飾脂蛋白2-M產(chǎn)生心血管疾病血管病變淀粉樣變性內(nèi)毒素炎癥營養(yǎng)不良 感染 心腦血管疾病 2-M相關(guān)骨病2021/4/27 200

6、7, Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB7According to Schindler et al, 炎癥可嚴(yán)重影響患者的預(yù)后00.60.20.8C-reactive protein(n= 176)0生存率0.41224364860時間 (月)10 mg/l1.00.60.20.8IL-6(n = 111)生存率0.412243648601.011 pg/ml時間 (月)Ref: Stenvinkel, Blood Purif, 2001Ref: Stenvinkel, unpublished data2

7、021/4/27 2007, Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB8炎癥可嚴(yán)重影響患者的預(yù)后00.60.20.8C-reactiDOPPS研究中內(nèi)毒素水平對存活率的影響%220個美國透析中心的內(nèi)毒素水平平均內(nèi)毒素水平0.12EU/mL對死亡率的校正危險比p=0.01p=0.05p=0.04Japan Europe upper limitsRef: Hasegawa et al, JASN 2008全因死亡心梗死亡腦血管死亡對照2021/4/27 2007, Gambro Lundia AB 2007, Ga

8、mbro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB9DOPPS研究中內(nèi)毒素水平對存活率的影響%220個美國透析血液透析應(yīng)用超純透析液臨床優(yōu)點降低炎癥反應(yīng)改善營養(yǎng)狀態(tài)改善患者對EPO的反應(yīng)降低心血管疾病發(fā)病率減少2微球蛋白相關(guān)骨病保護(hù)殘余腎功能2021/4/27 2007, Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB10血液透析應(yīng)用超純透析液臨床優(yōu)點降低炎癥反應(yīng)2021/4/27超純透析液減少炎癥反應(yīng)Ref: Arizono et al, Blood Purif 2004 hs-CRP (m

9、g/dl)隨訪時間(月)2M (mg/dl)隨訪時間(月)Pre-5-0m Post1-6m Post7-12mstartstartp = 0.02p = 0.02*p 0.01*p 0.05*p 10 yrsalb 4.0 g/dl in 82%Schiffl 01(RCT) 4812 malb BW PCR muscle mass Rahmati 04X, AB3423+6 malb Arizono 04X, AB 2312 malb Ouseph 07obs, prosp10512 malb creat gen 2021/4/27 2007, Gambro Lundia AB 2007,

10、 Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB12超純透析液改善營養(yǎng)狀態(tài)Schiffl H.48例患者分為常規(guī)超純透析液增加對EPO的敏感性超純透析液可以改善鐵的利用，增加對EPO的敏感性。34例慢性透析患者隨機(jī)分為兩組，一組用常規(guī)透析液，另組用超純透析液，先觀察6個月，然后交叉再觀察6個月。結(jié)果超純透析液組，CRP明顯下降，EPO劑量減少，鐵蛋白明顯較少；而常規(guī)透析組上述參數(shù)沒有變化。作者研究 n時間有意義的結(jié)果Kleophas 98obs, retro 39910 yrs EPO required by 39%Sitter 00(RCT) 30 12 mE

11、PO Hb =Spittle 01obs, prosp500 12 mEPO Hb =Matsuhashi 02X, AB 273+5 mEPO Hb fe TSAT Rahmati 04X, AB 3423+6 mEPO = Hb Arizono 04X, AB 23 12 mEPO = Hb Hsu 04RCT , X 346+6 mEPO Hb = fe TSAT 2021/4/27 2007, Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB13超純透析液增加對EPO的敏感性超純透析液可以改善鐵的利用，增超純透

12、析液降低心血管病的發(fā)病率超純透析液減少慢性透析患者心血管患病率。 Lederer SR 對60例患者進(jìn)行研究，38例用常規(guī)透析液，22例用超純透析液。研究終點為血管造影證實的腦血管病、心血管病或外周血管事件，每3個月檢測一次CRP。超純透析液組，87CRP水平正常。CRP水平升高者有更多的心血管事件，表明超純透析液可以減少為炎癥，降低心血管事件發(fā)生率。 2021/4/27 2007, Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB14超純透析液降低心血管病的發(fā)病率超純透析液減少慢性透析患者心血減少2-MG相關(guān)骨病由于

13、2-MG沉積滑膜，肌腱，關(guān)節(jié)周圍，長骨的干骺端，和椎間盤，（正常狀態(tài)下，它被腎臟降解），導(dǎo)致關(guān)節(jié)痛，肩周炎，骨囊腫，病理骨折，腕管綜合征（40歲以上患者多見，透析時間8年）Adapted from Bernland et al, Dialysis fluid and water: their roles in biocompatibilityNephrol Dial Tansplant, 1995.2021/4/27 2007, Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB15減少2-MG相關(guān)骨病由于2-MG沉積滑

14、膜，肌腱，關(guān)節(jié)周圍保護(hù)殘余腎功能補體活化，產(chǎn)生C3a、C5a，誘導(dǎo)活化單核細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子IL-1、IL-6、TNF和TGF，刺激系膜細(xì)胞增值，基質(zhì)合成增多。同時促進(jìn)系膜細(xì)胞釋放活性氧，彈性蛋白酶，在脂多糖的介導(dǎo)下，引起損傷腎臟。補體活化，形成膜攻擊物（C5b-9），損傷腎臟。透析液不純，激發(fā)炎癥反應(yīng)，損傷腎臟。 2021/4/27 2007, Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB16保護(hù)殘余腎功能補體活化，產(chǎn)生C3a、C5a，誘導(dǎo)活化單核細(xì)胞.1 對流和高通量透析治療模式強(qiáng)烈推薦應(yīng)用超純透析用水”Eur

15、opean Best Practice Guidelines for Hemodialysis Ref: NDT, 17 (2002), Suppl 7歐洲指南推薦應(yīng)用超純透析用水和透析液 2021/4/27 2007, Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB17.1 對流和高通量透析治療模式強(qiáng)烈推薦應(yīng)用超純透析用水”E如何改善透析液微生物品質(zhì)？透析用水：至少要達(dá)到“標(biāo)準(zhǔn)”濃縮液：高品質(zhì)管路：規(guī)律消毒, 預(yù)防性超濾器：功能, 最接近患者2021/4/27 2007, Gambro Lundia AB 2007

16、, Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB18如何改善透析液微生物品質(zhì)？透析用水：至少要達(dá)到“標(biāo)準(zhǔn)”202上海市透析中心透析用水和透析液細(xì)菌污染情況調(diào)查李保春，中國血液凈化2005年1月第四卷第一期B液中的細(xì)菌量透析液 內(nèi)毒素透析液中的細(xì)菌量2021/4/27 2007, Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB19上海市透析中心透析用水和透析液細(xì)菌污染情況調(diào)查李保春，中國血濃縮液是導(dǎo)致透析液細(xì)菌污染的原因之一，尤其是碳酸氫鹽溶液，是細(xì)菌生長最好的培養(yǎng)基 鹽含量3.5mol/L醋酸鹽透析液 抑制細(xì)菌生長 PH3.5 鹽含量3.5mol/L 醋酸A濃縮液 抑制細(xì)菌生長 PH3.5碳酸氫鹽 透析液 某些細(xì)菌能耐受，主要 鹽含量=1.2mol/L 是格蘭氏陰性桿菌，這 碳酸氫鹽 些細(xì)菌生長的最佳溫度 濃縮液 是室溫或低于室溫，故 PH= 8 一般的儲存條件能促進(jìn) 細(xì)菌繁殖2021/4/27 2007, Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB 2007, Gambro L