藥理學(xué)胎兒發(fā)育異常及死胎培訓(xùn)課件

1、了解：1胎兒生長(zhǎng)受限的病因、分類和臨床表現(xiàn)。 2胎兒先天畸形定義和發(fā)生率。理解：1胎兒生長(zhǎng)受限的診斷和處理。 2無腦兒、脊柱裂、腦積水的定義、診斷和處理。掌握：1胎兒生長(zhǎng)受限的定義。 2無腦兒、脊柱裂、腦積水的診斷方法。難點(diǎn)：胎兒生長(zhǎng)受限的診斷。教學(xué)目標(biāo)了解：1胎兒生長(zhǎng)受限的病因、分類和臨床表現(xiàn)。教學(xué)目標(biāo)第一節(jié) 胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限 intrauterine growth restriction第一節(jié)胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限第一節(jié) 胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限 intrauterine gro定義：是指胎兒生長(zhǎng)的速度低于其應(yīng)有的速度，表現(xiàn)為胎兒的 細(xì)胞體積縮小或數(shù)目減少，臨床診斷困難，多以胎兒出生體 重低于同齡胎兒平

2、均體重的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或低于同齡正常體重的 第10百分位數(shù)為診斷標(biāo)準(zhǔn)。 發(fā)生率：我國(guó)發(fā)生率為6.39%。第一節(jié)胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限概述 定義：是指胎兒生長(zhǎng)的速度低于其應(yīng)有的速度，表現(xiàn)為胎兒的第一節(jié)病因及分類 內(nèi)因勻稱型IUGR 發(fā)生時(shí)間：受孕或胚胎早期原因：基因或染色體異常或早期接觸有害因素特點(diǎn)： 體重、身長(zhǎng)、頭徑均相稱 外表無營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn) 器官分化或成熟度與孕齡相符 無缺氧表現(xiàn) 半數(shù)有先天畸形，多有腦神經(jīng)發(fā)育障礙第一節(jié)胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限病因及分類 內(nèi)因勻稱型IUGR 第一節(jié)胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限外因型不勻稱型IUGR 發(fā)生時(shí)間：妊娠晚期原因：子宮胎盤血流灌注障礙，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足特點(diǎn)： 器官發(fā)育正常，胎兒頭

3、圍、身長(zhǎng)正常，體重減輕 外表呈營(yíng)養(yǎng)不良或過熟兒狀態(tài) 胎盤體積正常，常有梗死、鈣化、胎盤黃染 出生后易出現(xiàn)低血糖第一節(jié)胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限病因及分類 外因型不勻稱型IUGR 第一節(jié)胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限病因及分類 外因型勻稱型IUGR 發(fā)生時(shí)間：妊娠早中期發(fā)生，但在整個(gè)妊娠期均存在 原因：母兒雙方因素影響，營(yíng)養(yǎng)素缺乏及促胎兒生長(zhǎng)的激素如胰島素樣生長(zhǎng)因子、生長(zhǎng)激素等不足造成。特點(diǎn)： 身長(zhǎng)、體重、頭徑相稱，但均小 外表有營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn) 胎盤小，外觀正常。宮內(nèi)缺氧不常見 新生兒有明顯的生長(zhǎng)與智力障礙 第一節(jié)胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限病因及分類 外因型勻稱型IUGR 第一節(jié)胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限病因及分類 病史： 先天畸形和IUG

4、R分娩史、死胎死產(chǎn)史 孕婦營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、吸煙、濫用藥物史 宮內(nèi)感染史、妊娠合并癥、妊娠并發(fā)癥等子宮大小檢查： 子宮大小小于胎齡；宮高連續(xù)23周都在標(biāo)準(zhǔn)曲線的第10百分位以下或停滯不變或增長(zhǎng)緩慢。孕婦體重： 妊娠晚期，孕婦體重每周增長(zhǎng)0.5kg，體重增長(zhǎng)停滯或緩慢。第一節(jié)胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限診斷 病史：第一節(jié)胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限診斷 超聲監(jiān)測(cè)：胎兒生長(zhǎng)發(fā)育 B超多項(xiàng)參數(shù)來估計(jì)胎兒體重羊水過少是IUGR的征兆之一,羊水越少，死亡率越高臍動(dòng)脈（S/D）比值增高，提示宮內(nèi)缺氧 胎心監(jiān)護(hù)： IUGR合并胎兒缺氧時(shí)，NST無反應(yīng)型、OCT陽性生化指標(biāo)判斷： 血雌三醇、尿雌三醇、尿雌三醇/肌酐比值及血胎盤泌乳素的

5、下降。第一節(jié)胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限診斷 超聲監(jiān)測(cè)：第一節(jié)胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限診斷 尋找病因 對(duì)于臨床懷疑IUGR的孕婦，盡可能找到其致病因素，針對(duì)其病因治療改善子宮胎盤血供 左側(cè)臥位，減少體力活動(dòng) 控制高危因素如吸煙、貧血、高血壓、營(yíng)養(yǎng)不良 定期吸氧 改善微循環(huán) 降低子宮肌張力，舒張血管，改善胎盤血供補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，均衡飲食第一節(jié)胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限治療 尋找病因 對(duì)于臨床懷疑IUGR的孕婦，盡可能找到其致病因素，產(chǎn)科處理 期待治療 妊娠未足月，胎兒狀況良好，胎盤功能正常，孕婦無合并癥及并發(fā)癥，或合并癥并發(fā)癥較輕或治療后好轉(zhuǎn)，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中繼續(xù)妊娠盡可能至足月，但不應(yīng)超過預(yù)產(chǎn)期。第一節(jié)胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限治療 產(chǎn)科

6、處理 第一節(jié)胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限治療 產(chǎn)科處理 終止妊娠 胎死宮內(nèi) 經(jīng)過23周治療無改善，估計(jì)胎兒出生后能夠存活者 胎盤功能異常，胎兒窘迫，估計(jì)出生后胎兒能夠存活者 妊娠合并癥或并發(fā)癥重或在治療過程中病情加重，難以承受繼續(xù)妊娠者。胎肺未成熟者，在終止妊娠前2日肌注地塞米松6mg，每日2次，以促胎肺成熟第一節(jié)胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限治療 產(chǎn)科處理 第一節(jié)胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限治療 產(chǎn)科處理 分娩方式 IUGR胎兒對(duì)缺氧耐受力差，可以適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，選擇陰道分娩時(shí)應(yīng)縮短產(chǎn)程。新生兒易發(fā)生胎糞吸入綜合癥，無論剖宮產(chǎn)還是陰道產(chǎn)，均應(yīng)做好新生兒的搶救，注意保暖，防止低血糖發(fā)生。第一節(jié)胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限治療 產(chǎn)科處理 第

7、一節(jié)胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限治療 第二節(jié) 胎兒先天畸形第二節(jié)胎兒先天畸形 第二節(jié) 胎兒先天畸形第二節(jié)胎兒先天畸形定義： 胎兒先天畸形（fatel malformation）指胎兒在宮內(nèi)形成的身體結(jié)構(gòu)形態(tài)異常常見類型：無腦兒、腦積水、開放性脊柱裂、腦脊膜膨出、腭裂、先天性心臟病、21-三體綜合征、腹裂、腦膨出等 第二節(jié)胎兒先天畸形概述 定義： 胎兒先天畸形（fatel malformation）是一種多基因遺傳病，表現(xiàn)有無腦兒（anenaphalus）、脊柱裂（spina bifida）等。占胎兒畸形總數(shù)40%50%，女胎多見，我國(guó)北方發(fā)病率高。原因：妊娠早期維生素和/或葉酸缺乏 妊娠早期高熱或接觸高溫

8、、桑拿浴 HCG產(chǎn)生減少或胚胎對(duì)其不敏感第二節(jié)胎兒先天畸形神經(jīng)管畸形 是一種多基因遺傳病，表現(xiàn)有無腦兒（anenaphalus）、無腦兒 胎頭缺少顱蓋骨，腦部發(fā)育極為原始，腦髓暴露，不能存活。其特殊外觀為：顱骨缺損，雙眼突出，頸短，常伴有脊柱裂。第二節(jié)胎兒先天畸形神經(jīng)管畸形 無腦兒 第二節(jié)胎兒先天畸形神經(jīng)管畸形 診斷 腹部檢查：感覺胎頭較小，肛門和陰道檢查：可捫及凹凸不平的顱底部。生化：外周血甲胎蛋白高B超：無圓形顱骨光環(huán)，頭端有不規(guī)則“瘤結(jié)”X光：無顱蓋骨。處理：引產(chǎn)第二節(jié)胎兒先天畸形神經(jīng)管畸形 診斷 第二節(jié)胎兒先天畸形神經(jīng)管畸形 脊柱裂 脊椎管部分未完全閉合狀態(tài)包括： 隱形脊柱裂： 僅有脊

9、椎管缺陷，外面有皮膚覆蓋， 脊髓和脊神經(jīng)多正常。 脊髓脊膜膨出 ： 是由于脊椎骨缺損，輕者僅有 脊膜膨出，重者有脊髓、脊膜和神經(jīng)膨出， 表現(xiàn)為皮膚包裹著囊。 脊髓裂： 形成脊髓部分的神經(jīng)管沒有形成， 停滯在神經(jīng)褶和神經(jīng)溝階段，同時(shí)合并有脊柱裂。第二節(jié)胎兒先天畸形神經(jīng)管畸形 脊柱裂 脊椎管部分未完全閉合狀態(tài)第二節(jié)胎兒先天畸形神經(jīng)管畸診斷 B超 某段脊柱兩行強(qiáng)回聲的間距變寬或形成角度呈V或W型 脊柱短小呈不規(guī)則彎曲，不完整或伴有不規(guī)則囊性膨出物 處理 嚴(yán)重者應(yīng)終止妊娠第二節(jié)胎兒先天畸形神經(jīng)管畸形 診斷 第二節(jié)胎兒先天畸形神經(jīng)管畸形 指胎頭腦室內(nèi)外有大量腦脊液（5003000ml或更多）潴積于顱腔內(nèi)

10、。表現(xiàn)：顱腔體積增大，顱縫明顯增寬，囟門顯著增大。發(fā)生率：約為0.5%。第二節(jié)胎兒先天畸形腦積水 指胎頭腦室內(nèi)外有大量腦脊液（5003000ml或更多）潴積診斷腹部檢查：胎頭寬大，與胎體比例不相稱，頭先露時(shí)跨恥征陽性，胎心位置高。指肛檢查：盆腔空虛，陰道檢查胎頭大，顱縫、囟門寬大，顱骨軟而薄，觸壓有乒乓球感。B型超聲：側(cè)腦室增大、胎頭周徑顯著大于腹周徑。處理一旦確診及早引產(chǎn)。第二節(jié)胎兒先天畸形腦積水 診斷第二節(jié)胎兒先天畸形腦積水 極少見，系單卵雙胎在孕早期發(fā)育過程中未能分離或分離不完全所致，故性別相同類型： 相等聯(lián)體兒，以頭、胸、腹等聯(lián)體方式多見 不等聯(lián)體兒，以寄生胎多見診斷：腹部檢查不易與雙

11、胎妊娠相鑒別 B超容易發(fā)現(xiàn) 處理： 一經(jīng)確診，應(yīng)盡早終止妊娠，分娩時(shí)以母體免受傷害為原則，足月妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)第二節(jié)胎兒先天畸形聯(lián)體兒 極少見，系單卵雙胎在孕早期發(fā)育過程中未能分離或分離不完全所致第三節(jié) 死胎第三節(jié)死胎第三節(jié) 死胎第三節(jié)死胎定義：妊娠20周后胎兒在宮內(nèi)死亡，稱為死胎（fetal death）。第三節(jié)死胎概述 定義：妊娠20周后胎兒在宮內(nèi)死亡，稱為死胎（fetal de死胎原因分為兩大類：一是外界不利因素使胎兒在宮內(nèi)缺氧。二是染色體結(jié)構(gòu)異常和遺傳基因畸變。1.胎盤及臍帶因素 前置胎盤出血、胎盤早剝、胎盤功能減退、血管前置出血、臍帶纏繞、臍帶打結(jié)、臍帶過短、臍帶血栓形成、臍帶扭轉(zhuǎn)、脫

12、垂。2.胎兒因素 嚴(yán)重胎兒畸形、胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限、胎兒宮內(nèi)感染、遺傳性疾病、母兒血型不合。3.孕婦因素 孕婦合并有妊娠期高血壓疾病、糖尿病、慢性腎炎、心血管疾病、全身和腹腔感染、各種原因引起休克。第三節(jié)死胎病因 死胎原因分為兩大類：一是外界不利因素使胎兒在宮內(nèi)缺氧。二是染胎動(dòng)消失，子宮不再繼續(xù)增大，體重下降、胎心消失。胎兒死亡之后，約80%在23周內(nèi)自然娩出，若死亡4周未排出，可出現(xiàn)明顯凝血功能異常。第三節(jié)死胎臨床表現(xiàn) 胎動(dòng)消失，子宮不再繼續(xù)增大，體重下降、胎心消失。第三節(jié)死胎臨診斷 胎動(dòng)停止聽不到胎心B超，胎心和胎動(dòng)消失處理 一經(jīng)確診，引產(chǎn)死胎超過4周尚未排除者，檢查凝血功能，有異常者，先糾

13、正凝血功能第三節(jié)死胎診斷和處理 診斷 第三節(jié)死胎診斷和處理 第四節(jié) 巨大胎兒第三節(jié)死胎第四節(jié) 巨大胎兒第三節(jié)死胎巨大胎兒（ fetal macrosomia）是指出生體重4000g的胎兒。發(fā)生率 我國(guó)約為8.62%。第三節(jié)死胎概述 巨大胎兒（ fetal macrosomia）是指出生體重糖尿病 未控制的糖尿病者巨大兒發(fā)生率在50%左右。孕婦高危因素 孕前肥胖及孕期營(yíng)養(yǎng)過剩使體重增加過快，過期妊娠、孕婦高齡、經(jīng)產(chǎn)婦。遺傳因素 父母身材高大，不同種族的人群，巨大兒發(fā)生率有差異。胎兒內(nèi)分泌代謝失調(diào) 胎兒胰島素、類胰島素樣生長(zhǎng)因子-1及其相應(yīng)結(jié)合蛋白和瘦素（leptin）等分泌量增高。第三節(jié)死胎病因

14、 糖尿病 未控制的糖尿病者巨大兒發(fā)生率在50%左右。第三節(jié)死腹部明顯膨隆，宮高、腹圍大于同孕齡正常值；觸診胎體大，先露高浮，胎心音較正常高。如：宮高35cm，腹圍110cm，或?qū)m高+腹圍140cm。B超檢測(cè)：雙頂徑、頭圍、胸圍、腹圍及股骨長(zhǎng)。根據(jù)所測(cè)參數(shù)推算出胎兒體重。B超雙頂徑9.7cm，高度提示巨大胎兒。第三節(jié)死胎臨床表現(xiàn)及診斷 腹部明顯膨隆，宮高、腹圍大于同孕齡正常值；觸診胎體大，先露高估計(jì)胎兒體重4000g者，宜在預(yù)產(chǎn)期前終止妊娠。產(chǎn)前應(yīng)評(píng)估頭盆情況，無論是臨產(chǎn)前或試產(chǎn)過程中，一旦發(fā)現(xiàn)頭盆不稱，立即剖宮產(chǎn)。對(duì)臨床上懷疑巨大胎兒在陰道試產(chǎn)過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察，慎用縮宮素，不宜試產(chǎn)過久。必要適應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。盡量避免陰道手術(shù)產(chǎn)。