葡萄胎小講課培訓(xùn)課件

1、患者黃某，女，35歲，生育史1-0-1-1停經(jīng)50天余，陰道不規(guī)則流血10天?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，4-5/30天，末次月經(jīng)2014年12月2日，停經(jīng)40+天自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽性，10天來患者無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)陰道流血，色暗紅，量少，無腹痛，無胸悶氣促，無咳嗽咳痰。查體：子宮增大如孕2+月，質(zhì)軟，無壓痛。診斷？進(jìn)一步檢查？葡萄胎小講課10/9/20221患者黃某，女，35歲，生育史1-0-1-1葡萄胎小講課10/葡 萄 胎定義：妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串形如葡萄，稱為葡萄胎。分類：根據(jù)妊娠組織中有無胎兒或胚胎成分，將葡萄胎分為完全性葡萄胎與部分性葡

2、萄胎，多數(shù)為完全性葡萄胎。葡萄胎小講課10/9/20222葡 萄 胎定義：妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，形成大葡萄胎小講課10/9/20223葡萄胎小講課10/3/20223相關(guān)因素地域性：亞洲國家發(fā)病率歐美國家年齡：35歲（2）40（7.5）或急腹痛(七)甲狀腺功能亢進(jìn)征象：心動(dòng)過速、震顫等等葡萄胎小講課10/9/20227臨床表現(xiàn)葡萄胎小講課10/3/20227自然轉(zhuǎn)歸有局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的潛在危險(xiǎn)葡萄胎在排空后血HCG穩(wěn)定下降,平均9周降至正常,不超過14周持續(xù)性葡萄胎 葡萄胎完全排出后3個(gè)月,HCG持續(xù)陽性.完全性葡萄胎發(fā)生子宮局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率為15%和4%，部分性葡萄

3、胎發(fā)生子宮局部侵犯的幾率為2%-4%，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移葡萄胎小講課10/9/20228自然轉(zhuǎn)歸葡萄胎小講課10/3/20228診斷停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血子宮異常增大，軟，子宮增大超過個(gè)月妊娠時(shí)仍聽不到胎心或無胎動(dòng)，摸不到胎兒部分陰道排出物中見有水泡組織則診斷成立葡萄胎小講課10/9/20229診斷葡萄胎小講課10/3/20229輔助檢查1).HCG的測(cè)定：葡萄胎常分泌大量HCG，故HCG之測(cè)定對(duì)葡萄胎的診斷、隨診、早期發(fā)現(xiàn)惡變具有很大參考價(jià)值。2).B超檢查：正常孕45周時(shí)可顯示胎囊，67周見胎心搏動(dòng)。葡萄胎時(shí)見子宮內(nèi)充滿長(zhǎng)形光片，如雪花紛飛，故稱落雪狀圖像。3).超聲多普勒探測(cè)胎心：葡萄胎時(shí)只能

4、聽到子宮血流雜音葡萄胎小講課10/9/202210輔助檢查葡萄胎小講課10/3/202210鑒別診斷流產(chǎn)：子宮大小、HCG水平高低、超聲圖像雙胎妊娠：無陰道出血，超聲可以確診羊水過多: 無陰道出血， HCG水平在正常范 圍，超聲可以確診葡萄胎小講課10/9/202211鑒別診斷葡萄胎小講課10/3/202211處理1.清除宮腔內(nèi)容物 一般采用吸刮術(shù)較為安全。注意事項(xiàng)1.必須在輸液、備血準(zhǔn)備下進(jìn)行。2.充分?jǐn)U張宮頸管,選用大號(hào)吸管吸引。3.盡量1次吸凈，子宮過大者（大于12周）可在1周后第2次刮宮。4.每次刮出物均送病理。5.使用縮宮素，需在宮口擴(kuò)大和大部分組織吸出后給藥，以免發(fā)生轉(zhuǎn)移和急性肺栓

5、塞。葡萄胎小講課10/9/202212處理葡萄胎小講課10/3/2022122.卵巢黃素化囊腫的處理: 一般不須處理，如發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)有壞死可手術(shù)切除患側(cè)，否則可在B超或腹腔鏡下穿刺吸液3.預(yù)防性化療 不常規(guī)推薦 葡萄胎惡變率為10%25%，我國為14.5%，對(duì)有惡變傾向、隨訪困難的患者應(yīng)采取有效的預(yù)防性化療。 適應(yīng)癥: 1).年齡40歲。 2).HCG值異常升高。 3).滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生伴不典型增生。 4).吸宮后HCG下降慢，或始終處于高值。 5).出現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移灶者。 6).無條件隨訪者。 一般選用MTX、5-FU或更生霉素單藥化療12療程。葡萄胎小講課10/9/2022132.卵巢黃素化

6、囊腫的處理: 葡萄胎小講課10/3/20224.子宮切除術(shù) 單純切除子宮只能防止子宮轉(zhuǎn)移,但是不能阻止子宮外轉(zhuǎn)移,不作為常規(guī)處理,年齡超過40歲,無需生育者也可直接切除子宮。 根據(jù)近代研究（WHO 1984）這種處理后發(fā)生惡變高，可能由于手術(shù)擠壓子宮，促使葡萄胎組織和滋養(yǎng)細(xì)胞經(jīng)過宮壁血竇侵入子宮和卵巢靜脈，手術(shù)未徹底切除，潛伏在內(nèi)以后發(fā)生轉(zhuǎn)移至肺及陰道。故現(xiàn)多不主張行腹部手術(shù)，如病人年齡大要求也宜在清宮后觀察HCG恢復(fù)正常時(shí)再進(jìn)行。葡萄胎小講課10/9/2022144.子宮切除術(shù) 隨訪HCG測(cè)定：清宮后每周1次血HCG測(cè)量直至正常水平。開始3個(gè)月內(nèi)每周1次，以后3個(gè)月內(nèi)2周1次，然后每月1次持

7、續(xù)至少半年，第2年起改為每半年1次。注意癥狀：異常陰道流血、咳嗽，咯血，其他轉(zhuǎn)移灶癥狀。 婦科檢查：注意子宮復(fù)舊情況及黃素囊腫大小變化。 盆腔B超 胸部X線檢查，必要時(shí)腦部CT檢查。葡萄胎隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕,首選避孕套葡萄胎小講課10/9/202215隨訪葡萄胎小講課10/3/202215葡萄胎小講課10/9/202216葡萄胎小講課10/3/202216 謝謝！葡萄胎小講課10/9/202217 謝謝！葡萄胎小講課10/3/202217妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤侵蝕性葡萄胎：葡萄胎組織侵入子宮肌層引起組織破壞，或并發(fā)子宮外轉(zhuǎn)移者，因具有惡性腫瘤行為，有較大的破壞性，故也稱為“惡性葡萄胎”。預(yù)后較好，繼

8、發(fā)于葡萄胎排空后半年以內(nèi)絨毛膜癌：一種繼發(fā)于正?；虍惓Ｈ焉镏蟮淖甜B(yǎng)細(xì)胞腫瘤。高度惡性，繼發(fā)于葡萄胎排空后1年以上或繼發(fā)于流產(chǎn)、足月妊娠、異位妊娠葡萄胎小講課10/9/202218妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤侵蝕性葡萄胎：葡萄胎組織侵入子宮肌層引起組織病 理侵蝕性葡萄胎：子宮肌壁或子宮外組織中見有水泡狀組織，鏡檢見有絨毛。絨毛膜癌：癌灶內(nèi)見大量增生的滋養(yǎng)細(xì)胞，無絨毛結(jié)構(gòu)。葡萄胎小講課10/9/202219病 理侵蝕性葡萄胎：子宮肌壁或子宮外組織中見有水泡狀組織葡萄胎小講課10/9/202220葡萄胎小講課10/3/202220葡萄胎小講課10/9/202221葡萄胎小講課10/3/202221臨 床 表

9、現(xiàn)無轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤1.不規(guī)則陰道流血 持續(xù)的陰道不規(guī)則出 血,量多少不定2.子宮復(fù)舊不全或不均勻增大 一般排空 后46周子宮恢復(fù)正常大小 3.卵巢黃素化囊腫 可持續(xù)存在4.腹痛 若腫瘤已穿破子宮，則表現(xiàn)為 腹痛、內(nèi)出血癥狀。黃素囊腫 如扭轉(zhuǎn)、破裂可導(dǎo)致腹痛。5.假孕癥狀 乳房增大、乳暈著色等葡萄胎小講課10/9/202222臨 床 表 現(xiàn)無轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤葡萄胎小講課10/3/20轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤多為絨癌,主要通過血行轉(zhuǎn)移.最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺(80%), 滋養(yǎng)細(xì)胞主要破壞血管，所以各轉(zhuǎn)移部位的共同特點(diǎn)是局部出血 1).肺轉(zhuǎn)移:多有咳嗽、咳痰或反復(fù)咯血、胸痛。 2).陰道轉(zhuǎn)移:病灶多位

10、于陰道前壁, 紫蘭色結(jié)節(jié) 破潰可致出血3).肝轉(zhuǎn)移:上腹部或肝區(qū)疼痛 是不良預(yù)后因素之一 葡萄胎小講課10/9/202223轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤葡萄胎小講課10/3/2022234).腦轉(zhuǎn)移:多繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移后,是絨癌致死的主 要原因。臨床病程分3期： a)瘤栓期:一過性腦組織缺血癥狀 b)腦瘤期:顱壓增高癥狀頭痛、噴射樣嘔吐、 偏癱、抽搐、昏迷。 c)腦疝期:常見的死亡原因。5).其他轉(zhuǎn)移：脾、腎、膀胱、消化道、骨等葡萄胎小講課10/9/2022244).腦轉(zhuǎn)移:多繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移后,是絨癌致死的主葡萄胎小講課1診 斷臨床診斷： 葡萄胎排空后或產(chǎn)后、流產(chǎn)后，陰道有持續(xù)性不規(guī)則出血,出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)，

11、應(yīng)考慮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，結(jié)合HCG等可以確診。輔助檢查如下：1.血-HCG測(cè)定：主要診斷依據(jù) 排除妊娠或妊娠物殘留2.X線胸片：診斷肺轉(zhuǎn)移3.CT、MRI4.B超葡萄胎小講課10/9/202225診 斷葡萄胎小講課10/3/202225組織學(xué)診斷在子宮肌層或轉(zhuǎn)移灶中看到絨毛結(jié)構(gòu),則為侵蝕性葡萄胎;未見絨毛結(jié)構(gòu)則診為絨癌。如果原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶不一致,只要任一組織切片中見有絨毛結(jié)構(gòu),就可以診斷侵蝕性葡萄胎葡萄胎小講課10/9/202226組織學(xué)診斷葡萄胎小講課10/3/202226臨床分期總分6分者為低危，7分者為高危。葡萄胎小講課10/9/202227臨床分期葡萄胎小講課10/3/202227葡萄胎小

12、講課10/9/202228葡萄胎小講課10/3/202228治 療治療原則以化療為主,手術(shù)和放療為輔化療 單一藥物化療：5-Fu、KSM、MTX等聯(lián)合化療：EMA-CO方案療效評(píng)估：測(cè)血HCG，婦科檢查、超聲、胸片等毒、副反應(yīng)防治：骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝腎 功能損害、脫發(fā)等等停藥指征：治療持續(xù)到達(dá)完全恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)（肺轉(zhuǎn)移完全消失，血或尿HCG正常，臨床無癥狀），再鞏固2-3療程才可停藥觀察。葡萄胎小講課10/9/202229治 療葡萄胎小講課10/3/202229手術(shù)指征 1).子宮原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生大出血(子宮穿孔、 脾出血等) 2).在耐藥病例中,子宮及肺內(nèi)殘余病變,久治不 消,亦需加手術(shù)切除。手術(shù)范圍 主張行全子宮切除術(shù),年輕未生育者盡可能不切子宮以保留生育功能。必須切除子宮時(shí)亦應(yīng)保留卵巢以維持內(nèi)分泌功能。手術(shù)前后配合化療葡萄胎小講