月15日培訓(xùn)課最終版4.15材料

1、 湛江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)大家好，接下來由我和大家一起學(xué)習(xí)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面的業(yè)務(wù)知識(shí)。2014年，我市醫(yī)保參保人達(dá)到近700萬人，面對(duì)如此龐大的參保群體，大家可以想象，每天一定有不少參保人就醫(yī)。2014年，我市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院率超10%，這么算來，去年我們的住院人次有70萬左右，另外還有更大數(shù)據(jù)的的門診參保人。 這些數(shù)據(jù)，意味著我們這些業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員每天要接不少的咨詢電話，辦理不少的前臺(tái)業(yè)務(wù)，意味著我們忙起來就不要想著喝水、上廁所了，忙完再說。同時(shí)意味著我們要對(duì)經(jīng)辦的各項(xiàng)業(yè)務(wù)熟悉，可以快、準(zhǔn)、滿意解決所有參保人的問題。大家說，我們天天在忙，到底參保人需要向我們了解或辦理些什么業(yè)務(wù)呢

2、？請(qǐng)看兩個(gè)常辦理的案例。（讀字）案例一里面包含了門診特定病種申請(qǐng)辦理、異地就醫(yī)登記、異地特門辦理、零星報(bào)銷辦理等相關(guān)業(yè)務(wù)。案例二里面包含了新生嬰兒隨母享受居民醫(yī)保待遇的住院特批、異地就醫(yī)后零星報(bào)銷，像這種病種嚴(yán)重的一般還需要要辦理異地就醫(yī)返院復(fù)診等業(yè)務(wù)。下面詳細(xì)介紹我們經(jīng)常辦理的幾項(xiàng)業(yè)務(wù)。（一）出、入院特批。（讀案例）遇到參保人問這樣的問題，我們心里已經(jīng)猜到他就是要出入院特批了，首先我們都是要他提供身份證，了解清楚他是參加什么醫(yī)保，看他的參保記錄，從而確認(rèn)他應(yīng)該怎么做才能給予特批，享受待遇。出入院特批的概念。是指（照讀）新生嬰兒隨參保母親享受當(dāng)年度相應(yīng)醫(yī)保待遇。若母親是職工參保人，嬰兒享受城鄉(xiāng)

3、居民醫(yī)保一檔的待遇；若母親是城鄉(xiāng)居民參保人，新生嬰兒享受居民醫(yī)保與母親同檔次的待遇。若嬰兒是年底11、12月份出生的，那么可以推到次年同樣隨母享受以上待遇。按照市人社局關(guān)于允許部分特殊人群辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中途參保手續(xù)的通知（湛人社【2014】710號(hào)）規(guī)定“未能隨母親享受醫(yī)保待遇的本市戶籍新生嬰兒，在出生3各月內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，可享受其出生到參保前醫(yī)保待遇?！睆?015年1月1日起實(shí)施。（二）異地就醫(yī)登記情形一(普遍性):需要辦理異地就醫(yī)登記業(yè)務(wù)的一般是職工退休參保人隨子女異地居住了，職工沒退休的需要辦理的一般是外派工作（學(xué)習(xí)）6各月以上的人員；城鄉(xiāng)居民的一般是長(zhǎng)期外地居住或者務(wù)工的參保人。

4、（登記）情形二：因病情需要轉(zhuǎn)院到外地就醫(yī)住院的。情形三：轉(zhuǎn)院出院后，治療未終結(jié)，仍須繼 續(xù)異地復(fù)診住院的。情形四：原來已經(jīng)辦理了異地就醫(yī)登記的，現(xiàn)在需要變更或取消的。（三）意外受傷審批受理外傷審批，常要先了解清楚是普通外傷還是有第三方責(zé)任人的。例：麻章王小姐，她媽媽某天無聊在村里閑逛，路過一個(gè)有精神病人家，剛好人家病發(fā)，被刀砍傷一只手。在案件了解過程中，在情理上我們很清楚她媽媽是無辜的，但是對(duì)方家里有監(jiān)護(hù)人老爸，那么監(jiān)護(hù)人需要承擔(dān)責(zé)任，若沒有賠償能力，也需要法院出示的證明我們才可以受理，才能給予先行支付。（四）門診特定病種城鎮(zhèn)職工門診特定病種醫(yī)療待遇參保人從被批準(zhǔn)享受門診特定病種待遇的當(dāng)月起，

5、可憑門診特定病種手冊(cè)到選定的定點(diǎn)門診就醫(yī)。門診特定病種醫(yī)療費(fèi)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按所選定點(diǎn)門診醫(yī)院的類別，參照住院報(bào)銷比例支付待遇，參保人在定點(diǎn)門診繳納個(gè)人自付部分即可，統(tǒng)籌基金支付部分由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)門診結(jié)算。門診特定病種待遇按社保年度享受。城鎮(zhèn)職工門診特定病種結(jié)算辦法門診特定病種采取年度限額，按月平均支付的辦法結(jié)算，參保人每月門診特定病種報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)超過月限額時(shí)，當(dāng)月統(tǒng)籌基金不再支付。享受門診特定病種的參保人因病住院，在出院后的次月減少一個(gè)月的門診特定病種支付定額。城鄉(xiāng)居民門診特殊病種支付標(biāo)準(zhǔn)參保人在湛江市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院的特殊病種門診費(fèi)用列入住院統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補(bǔ)助支付范圍，一年按800元計(jì)算

6、一次起付標(biāo)準(zhǔn)。慢性腎功能不全血液（腹膜）透析、器官移植后抗排異治療、惡性腫瘤放化療和血友病，門診治療免計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)，在二類醫(yī)院門診治療基本醫(yī)療范圍內(nèi)支付比例為65%，在三類醫(yī)院門診治療基本醫(yī)療范圍內(nèi)支付比例為55%白內(nèi)障門診手術(shù)治療和泌尿系結(jié)石（體外碎石手術(shù)）治療，基本醫(yī)療范圍內(nèi)費(fèi)用按同類醫(yī)院住院的支付比例支付。被動(dòng)物咬傷在市內(nèi)接種狂犬疫苗不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)，限額報(bào)銷298元，不足298元的按實(shí)際金額報(bào)銷。其它16種門診特殊病種的治療，基本醫(yī)療范圍內(nèi)費(fèi)用支付比例為55%。除慢性腎功能不全、器官移植術(shù)后、惡性腫瘤以及被動(dòng)物咬傷接種狂犬疫苗仍執(zhí)行湛勞社200983號(hào)文件外，其他門診特殊病種均為年累計(jì)支付限

7、額1萬元。慢性腎功能不全、器官移植術(shù)后、惡性腫瘤住院費(fèi)用報(bào)銷和門診費(fèi)用報(bào)銷總額年累計(jì)限額為當(dāng)年繳費(fèi)檔次的年度累計(jì)最高報(bào)銷金額。（五）個(gè)人賬戶、退費(fèi)、補(bǔ)繳城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶退款1、申請(qǐng)條件：死亡人員、工作調(diào)動(dòng)到外地工作的參保職工。2、申請(qǐng)資料：1）死亡人員：死亡證明或火化證明、單位證明、戶口本復(fù)印件（證明受益人與死亡人員關(guān)系）、身份證復(fù)印件、存折復(fù)印件。2）工作調(diào)動(dòng)人員：?jiǎn)挝徽{(diào)動(dòng)證明、身份證復(fù)印件、存折復(fù)印件。3、醫(yī)保個(gè)人賬戶退款：申請(qǐng)人帶銷戶證明、身份證復(fù)印件、醫(yī)保IC卡、建行存折復(fù)印件到建設(shè)銀行湛江市分行辦理退款。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃撥1、劃撥人群：凡參加我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并享有個(gè)人醫(yī)保賬戶的

8、參保職工（含異地劃帳參保人員）。2、劃撥時(shí)間：每月1至10日劃撥上個(gè)月的醫(yī)保個(gè)人賬戶（市區(qū)參保職工由市社保局劃撥，五縣（市）參保職工由五縣（市）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃撥）。注意：（劃撥的是間隔上一個(gè)月的錢）說了以上這些主要經(jīng)辦業(yè)務(wù)，還得說說我們參保人最最關(guān)心的我們基本醫(yī)保的待遇享受情況。第二章 醫(yī)保待遇核發(fā)情況（一）零星報(bào)銷費(fèi)用報(bào)銷。這個(gè)可以通過下面的案例問答了解清楚（讀案例）（二）居民醫(yī)保待遇情況。大病保險(xiǎn)待遇：案例：2014年，享受大病保險(xiǎn)待遇50838人次，其中住院16166人次，人均報(bào)銷費(fèi)用3599.62元。報(bào)銷2萬元以上338人次、5萬元以上 63 人次，報(bào)銷10萬元以上16 人次，大病人群報(bào)銷率達(dá)81。如，2014年，患者梁立國(guó)因蛛網(wǎng)膜下出血、腦出血在廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用37.97萬元（其中自費(fèi)5.12萬元），基本醫(yī)?；饒?bào)銷16萬元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷10.18萬元，合計(jì)報(bào)銷26.18萬元，有了大病醫(yī)療保險(xiǎn)后醫(yī)保政策內(nèi)報(bào)銷比例由48.7%提高到79.7%。遂溪學(xué)生唐偉銘，因白血病、腦外傷后綜合癥、眼挫傷住院治療，發(fā)生費(fèi)用24.05萬元（其中自費(fèi)2.46萬元），基本醫(yī)?；饒?bào)銷10.75萬元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷5.26萬元，合計(jì)報(bào)銷16.01萬元，有了