ICU月膿毒血癥護(hù)理查房

1、ICU月膿毒血癥護(hù)理查房ICU月膿毒血癥護(hù)理查房ICU月膿毒血癥護(hù)理查房一、病例介紹患者信息 入科時(shí)間：2015-3-11 姓名：侯識(shí)香 住院號(hào)：125871性別：女 年齡：63歲 床號(hào)：6床 婚姻狀況：已婚 診斷：1、雙腎多發(fā)性結(jié)石并雙腎輕度積水 2、尿路感染 3、膿毒血癥 4、2型糖尿病 5、冠心病 6、肺部感染22021/4/16通過閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。一、病例介紹患者信息 入科時(shí)間：2015-3-11 姓名：侯識(shí)香 住院號(hào)：125871性別：女 年齡：63歲 床號(hào)：6床 婚姻狀況：已婚 診斷：1、雙腎多發(fā)性結(jié)石并雙腎輕度積水 2、尿路感染 3、膿毒血癥 4、2型

2、糖尿病 5、冠心病 6、肺部感染2022/10/92既往史 既往冠心病3年，糖尿病10年、慢性胃炎10年，否認(rèn)腦血管疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，預(yù)防接種史不詳，無輸血史，否認(rèn)食物藥物過敏。2022/10/93入科檢查1.體格檢查 ： 體溫：39.5 脈搏：150次/分 呼吸：30次/分 血壓：177/116mmHg 神志：清醒 血氧：95%2.輔助檢查： 血?dú)夥治觯篜H：7.36， LAC：7.6mmol/l PCT：28ng/ML2022/10/94病情發(fā)展1、入科時(shí)間：2015-03-11 16:30 已行左側(cè)MPCNL術(shù)，因畏寒、發(fā)熱，于3月11日16：30轉(zhuǎn)入ICU PH：7.3

3、6， LAC：7.6mmol/l，存在代酸、呼堿，乳酸高，提示組織灌注不足，PCT28ng/ML，予補(bǔ)液擴(kuò)容維持水電解質(zhì)平衡與相關(guān)對(duì)癥支持處理，監(jiān)測(cè) CVP Q4h,監(jiān)測(cè)血糖Q4h。留置腎造瘺管通暢固定。 HGB49g/l重度貧血，予懸浮白細(xì)胞去紅細(xì)胞4U、新鮮冰凍血漿400ml輸入2、2015-03-12 CT提示左側(cè)胸腔大量積液，予胸腔穿刺，引流出淡黃色胸水。 危急值白細(xì)胞，予泰能抗感染，HGB84g/l，LAC：7.6mmol/l，存在代酸，予新鮮冰凍血漿400ml輸入。 氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。2022/10/952022/10/9病情發(fā)展3、2015-03-13 腹腔B超提示腹腔積

4、液，予腹腔穿刺，引流出深黃色腹水400ml?；颊吒姑洠襻t(yī)囑予肛管排氣、石蠟油鼻飼。4、2015-03-14 凝血功能提示APTT延長(zhǎng)，予新鮮冰凍血漿200ml補(bǔ)充凝血因子。5、2015-03-15 Lac2.4mmol/l6、2015-03-16 目前患者神志呈藥物鎮(zhèn)靜狀，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，留置腎造瘺管通暢固定，引流出淡紅色尿液，留置左側(cè)胸腔引流管與腹腔引流管固定通暢，持續(xù)予去甲腎上腺素升壓，米力農(nóng)強(qiáng)心、替加環(huán)素抗感染、胰島素控血糖。 6二、相關(guān)疾病知識(shí)膿毒血癥定義與本質(zhì) 定義：由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過 度激烈全身炎癥反應(yīng)，并對(duì)組織具有損傷的病理生理過程與一組臨床表現(xiàn)本質(zhì)：

5、本質(zhì)：是機(jī)體過多釋放炎癥介質(zhì) 是機(jī)體對(duì)各種刺激炎癥反應(yīng) 是炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病變2022/10/97二、相關(guān)疾病知識(shí)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）即符合下列2項(xiàng)與或2項(xiàng)以上指標(biāo)者： 體溫38或36心率90次/分呼吸20次/分或動(dòng)脈血二氧化碳分壓（Pa CO2）32mmHg或機(jī)械通氣白細(xì)胞 計(jì)數(shù)12X109/L或4X109/L膿毒癥：存在感染和全身炎癥反應(yīng)綜合癥。診斷2022/10/982022/10/9二、相關(guān)疾病知識(shí)嚴(yán)重膿毒癥 ：膿毒癥伴有器官血流灌注不足或器官功能障礙。膿毒癥誘發(fā)的低血壓：收縮壓90mmHg和/或從基線下降40mmHg和/或平均動(dòng)脈壓70mmHg。膿毒癥休克：盡管適當(dāng)?shù)?/p>

6、液體復(fù)蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓。 診斷9三、護(hù)理診斷氣體交換受損體液不足體溫過高營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有感染加重的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏2022/10/910四、護(hù)理措施謝思源(N0): 體溫過高：與機(jī)體炎癥又有關(guān)1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫，隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進(jìn)行物理降溫，必要時(shí)藥物降溫或者降溫毯。2、與時(shí)更換浸濕的被服，保持皮膚清潔干燥。3、注意觀察出入水量。4、遵醫(yī)囑靜脈輸入液體和抗感染治療。2022/10/911四、護(hù)理措施郭周（N0）： 清理呼吸道無效：與患者咳嗽無力有關(guān)1、氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，設(shè)定有效呼吸機(jī)參數(shù)。2、定時(shí)觀察血氧飽和度監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?、翻身拍背Q2h，必

7、要時(shí)吸痰。4、遵醫(yī)囑予以霧化吸入吸入，稀釋痰液，促進(jìn)排出。5、床頭抬高3040。2022/10/912四、護(hù)理措施劉雪芳（N1）： 潛在并發(fā)癥：有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)1、每日評(píng)估各種管道留置的必要性2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。3、抬高床頭30-40，每2小時(shí)翻身拍背，給予霧化吸入和氣道濕化，與除呼吸道分泌物，防止誤吸。4、遵醫(yī)囑定時(shí)使用抗生素。正確采集標(biāo)本。5、做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施。如：限制探視、加強(qiáng)洗手、做好口腔、尿道與引流部位的護(hù)理。6、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防壓瘡，防止皮膚破損。7、密切觀察病情，測(cè)量生命體征，如呼吸、脈搏、血壓、體溫的變化，如有異常與時(shí)告訴醫(yī)生。2022/10/913四、護(hù)理措施彭玲（

8、N1）：潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂1、遵醫(yī)囑采血，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境。 護(hù)士長(zhǎng)補(bǔ)充：根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。2022/10/914四、護(hù)理措施劉鑫（N1）：有壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)：與患者長(zhǎng)期臥床有關(guān)1.避免局部組織長(zhǎng)期受壓定時(shí)翻身，一般每小時(shí)翻身一次，忌拖、拉、推；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處，使用氣墊床。2.保護(hù)患者皮膚和床單的清潔干燥根據(jù)需要每日用溫水清潔患者皮膚。與時(shí)更換床單與衣服，床單位應(yīng)保持整潔。3.觀察輸液、引流部位 皮膚有無紅、腫、熱、痛等變化，若有異常與時(shí)處理。2022/10/915四、護(hù)理措施鄧婷（N1）：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1、留置鼻飼管，必要時(shí)給予管喂流質(zhì)飲食。2、準(zhǔn)確

9、記錄出入量。3、遵醫(yī)囑給予支持療法，靜脈補(bǔ)充微量元素、氨基酸。4、定時(shí)監(jiān)測(cè)白蛋白、血紅蛋白、電解質(zhì)情況。并靜脈輸入白蛋白。曹慧珍補(bǔ)充：胃腸道復(fù)蘇，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。2022/10/916四、護(hù)理措施鄭麗華（N2）：自理能力缺陷：與患者臥床有關(guān)1、做好基礎(chǔ)護(hù)理，滿足患者生活需求。2022/10/917四、護(hù)理措施曹慧珍（N2）：預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1、吸痰時(shí)注意無菌操作。2、與時(shí)跟換呼吸機(jī)管道，污染時(shí)隨時(shí)更換。3、與時(shí)處理冷凝水。4、每日評(píng)估上呼吸機(jī)的情況，與早拔管。2022/10/918四、護(hù)理措施陳玉濤（N3）：潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒1、遵醫(yī)囑與時(shí)監(jiān)測(cè)患者血糖。2、不能隨意調(diào)節(jié)胰島素劑量，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)胰島素劑量。2022/10/919四、護(hù)理措施王玲霞（N1）：知識(shí)缺乏1、告知患者家屬有關(guān)膿毒血癥的相關(guān)知識(shí)。2、做好患者家屬的心理護(hù)理。2022/10/920四、護(hù)理措施王星（N2）：有栓塞的風(fēng)險(xiǎn)1、觀察心率、心電圖改變