過(guò)敏性紫癜某些診治進(jìn)展課件

1、過(guò)敏性紫癜的某些診治進(jìn)展云南省第一人民醫(yī)院兒科 李獻(xiàn)珍過(guò)敏性紫癜的某些診治進(jìn)展云南省第一人民醫(yī)院兒科 李獻(xiàn)過(guò)敏性紫癜（HSP）是一種主要累及毛細(xì)血管的炎癥變態(tài)反應(yīng)性疾病，為血管炎綜合征中的常見(jiàn)型。臨床特點(diǎn)除皮膚紫癜外，常有過(guò)敏皮疹、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血、血尿等癥狀。本病多發(fā)生于學(xué)齡期兒童，常見(jiàn)發(fā)病年齡為7-14歲，尤其以學(xué)齡兒童發(fā)病者多見(jiàn)，男性多于女性。過(guò)敏性紫癜（HSP）是一種主要累及毛細(xì)血管的炎癥變態(tài)反應(yīng)性疾目前過(guò)敏性紫癜歸類(lèi)于風(fēng)濕性疾病，現(xiàn)代風(fēng)濕病學(xué)的概念遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了傳統(tǒng)的風(fēng)濕病范疇，它包括了風(fēng)濕病、自身免疫病、結(jié)締組織病、代謝、遺傳、內(nèi)分泌及感染等多種疾病?，F(xiàn)代含義的風(fēng)濕性疾病是泛指影響

2、骨、軟骨、關(guān)節(jié)及其周?chē)浗M織、肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的一組疾病。實(shí)際上過(guò)敏性紫癜屬結(jié)締組織紊亂中的白細(xì)胞破碎性血管炎。目前過(guò)敏性紫癜歸類(lèi)于風(fēng)濕性疾病，現(xiàn)代風(fēng)濕病學(xué)的概念遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了一、病因、發(fā)病機(jī)理病因：本病起病的因素尚不清楚，近年發(fā)現(xiàn)該病存在廣泛的免疫學(xué)異常（免疫紊亂）。在皮膚、腸道和腎小球血管壁上有IgA、補(bǔ)體C3及纖維蛋白沉積，細(xì)胞因子發(fā)生紊亂。 發(fā)病的可能因素如下： 感染：細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)、HP感染等。 食物： 藥物： 其它：花粉吸入、疫苗接種、蚊蟲(chóng)咬等。一、病因、發(fā)病機(jī)理病因：本病起病的因素尚不清楚，近年發(fā)現(xiàn)該二、病理無(wú)菌性血管炎為本病的主要病理變化，除毛細(xì)血管外，也累及小靜脈和小

3、動(dòng)脈。 皮膚：皮膚損害主要見(jiàn)于真皮血管，可有急性炎癥反應(yīng)，血管周?chē)?jiàn)中性粒細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞經(jīng)血管壁滲出，發(fā)生水腫、鄰近血管的膠原纖維腫，血管壁有纖維樣壞死及間質(zhì)水腫，重者呈壞死性小動(dòng)脈炎。腸道：粘膜下改變，呈顯著水腫、出血、重者可發(fā)生粘膜潰瘍。二、病理無(wú)菌性血管炎為本病的主要病理變化，除毛細(xì)血管外，也累腎臟：主要累及腎小球，呈局灶性或彌漫性損傷，毛細(xì)血管內(nèi)皮增生，局部纖維化和血栓形成、灶性壞死，亦可見(jiàn)新月型病變。熒光顯微鏡檢查，腎小球毛細(xì)血管基底膜有膜性和廣泛性增殖變化，并可見(jiàn)IgA、C3及顆粒纖維蛋白沉積。心、肝、肺、胸膜及腦血管均可發(fā)生相應(yīng)的病理變化。腎臟：主要累及腎小球，呈局灶

4、性或彌漫性損傷，毛細(xì)血管內(nèi)皮增生三、臨床表現(xiàn) 本病起病較急，各系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)時(shí)間先后不一，50以上病例發(fā)病1-3周前有上呼吸道感染史。皮膚癥狀：皮疹大小、形態(tài)不一，以紫癜性皮疹為主。皮膚紫癜反復(fù)出現(xiàn)。皮疹部位：四肢、臀部，以下肢、膝、踝關(guān)節(jié)附近多見(jiàn)。皮疹分布：對(duì)稱，分批出現(xiàn)。皮疹特點(diǎn)：初為紅色斑丘疹出血性紫色棕褐色消退， 高出皮膚表面，壓之不退色。重癥紫癜：皮膚紫癜融合形成大皰以致出血壞死，常有尋麻 疹，頭皮、手背、足背或四肢出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫。三、臨床表現(xiàn) 本病起病較急，各系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)時(shí)間先后不消化道癥狀腹痛：臍周、下腹部，呈陣發(fā)性隱痛或絞痛 惡心、嘔吐：嘔吐與腸道病變的部位與 病變輕重有關(guān)便

5、血：急腹癥：腸套迭、腸梗阻、腸出血、闌尾炎 消化道癥狀出現(xiàn)時(shí)間：可在皮膚癥狀之 前或之后，若在皮膚癥狀之前易誤診。消化道癥狀腹痛：臍周、下腹部，呈陣發(fā)性隱痛或絞痛 關(guān)節(jié)癥狀 關(guān)節(jié)癥狀可發(fā)生在皮膚癥狀之前，大多在皮膚癥狀之后。關(guān)節(jié)癥狀在治療后數(shù)日內(nèi)消退，不留后遺癥受累關(guān)節(jié)：膝、踝、肘、腕關(guān)節(jié)，可多發(fā)或單發(fā)可呈游走性、關(guān)節(jié)腔積液、活動(dòng)受限。關(guān)節(jié)癥狀受累關(guān)節(jié)：膝、踝、肘、腕關(guān)節(jié)，可多發(fā)或單發(fā)可呈游腎臟癥狀出現(xiàn)時(shí)間：大多在起病后4-8周，有的在數(shù)月，可在皮膚癥狀之前發(fā)生，可發(fā)生在皮膚癥狀消失后數(shù)周發(fā)生（應(yīng)引起高度重視）。 腎臟癥狀：血尿（可以是鏡下血尿或肉眼血尿）、蛋白尿，高血壓（可無(wú)癥狀），還可以出

6、現(xiàn)浮腫、少尿、腎功能衰竭。腎臟癥狀出現(xiàn)時(shí)間：大多在起病后4-8周，有的在數(shù)月，可在皮其它臟器癥狀心臟：心肌損害、心律失常、ECG異常肺：肺出血、呼吸道癥狀、胸片異常腦：顱內(nèi)出血、腦電圖異常、頭痛、嘔吐等，肝臟：肝區(qū)疼痛，肝酶學(xué)異常。其它臟器癥狀心臟：心肌損害、心律失常、ECG異常肺：肺出四、臨床分型從臨床表現(xiàn)分為以下5型 單純型：僅皮膚紫癜 關(guān)節(jié)型：皮膚紫癜+關(guān)節(jié)癥狀 腹型：皮膚紫癜+消化道癥狀 混合型：皮膚紫癜+消化道癥狀+關(guān)節(jié)癥狀 紫癜腎：四、臨床分型從臨床表現(xiàn)分為以下5型 單純型：僅皮膚紫癜 以病情分為以下3種： 普通型 重型 難治型以病情分為以下3種： 普通型 重型 難治型紫癜性腎炎的

7、分型輕型：無(wú)癥狀性血尿、蛋白尿，無(wú)高血壓及腎功能損害。此型病理改變多屬輕微異?；蚰I小球局灶、節(jié)段性改變，預(yù)后好。急性腎炎綜合征：起病急，似常見(jiàn)的急性腎炎，只有少數(shù)人同時(shí)具有浮腫、血尿、高血壓三大癥狀，此點(diǎn)與急性腎炎不同，組織學(xué)改變多為局灶增生性腎炎或彌漫增生性腎炎腎病綜合征：具有典型腎病綜合征表現(xiàn)，并以血尿、大量蛋白尿及明顯浮腫為突出癥狀，部分病例有腎功能減退。病理類(lèi)型呈彌漫增生性腎炎，伴有不同程度新月體型，新月體大于50者預(yù)后差。紫癜性腎炎的分型輕型：無(wú)癥狀性血尿、蛋白尿，無(wú)高血壓及腎功急進(jìn)性腎炎型：起病急驟，早期即出現(xiàn)腎功能減退癥狀，常伴有心、腦受累。如不及時(shí)處理，短期內(nèi)病情惡化，死于腎功

8、能衰竭。病理改變50-75腎小球?yàn)樾略麦w形成。慢性腎炎型：常為上述各型的轉(zhuǎn)歸，起病緩慢，腎損害持久存在，伴有慢性腎功能減退，小兒少見(jiàn)，病理變化呈彌漫增生性改變，伴有腎小球硬化或新月體形成時(shí)預(yù)后差。急進(jìn)性腎炎型：起病急驟，早期即出現(xiàn)腎功能減退癥狀，常伴有心、五 過(guò)敏性紫癜早期誤診相關(guān)因素HSP臨床上有相當(dāng)一部分病例早期不是以皮膚癥狀為首發(fā)，而是以消化道、關(guān)節(jié)、腎臟等為首發(fā)癥狀，上述癥狀可能發(fā)生在皮膚癥狀前3天，有時(shí)可能在1-3周左右，因此在早期易造成誤診，本病早期易誤診為急性胃腸炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、消化道出血、急腹癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、急性腎炎等。HSP確有一些病例早期發(fā)生腸套迭、腸梗阻、闌尾炎、

9、腦出血、心臟損傷等，所以對(duì)本病皮膚癥狀外的表現(xiàn)要有足夠的認(rèn)識(shí)，要對(duì)本病的相關(guān)知識(shí)全面掌握以免發(fā)生早期誤診。五 過(guò)敏性紫癜早期誤診相關(guān)因素HSP臨床上有相當(dāng)一部分病例六、治療（不包括紫癜性腎炎）一般療法：急性期應(yīng)臥床休息，避免與過(guò)敏原接觸，有感染者應(yīng)積極控制感染，對(duì)于平時(shí)有反復(fù)腹痛或有慢性胃炎、消化性潰瘍者應(yīng)警惕是否存在HP感染。六、治療（不包括紫癜性腎炎）一般療法：急性期應(yīng)臥床休息，對(duì)癥治療 消化道癥狀：嚴(yán)格注意飲食、消化道出血者應(yīng)禁食；消化道出血明顯者輸血；腹痛顯著者予普魯卡因12.5-15mg/kg/d + 250-500mlGS維持10-12小時(shí)，3-5天減半量用5d。 有血管神經(jīng)性水腫

10、或?qū)ぢ檎羁捎每菇M織胺類(lèi)藥和鈣劑，近年來(lái)提倡用H2受體阻滯劑（西米替丁）20-30mg/kg/d，分2次加入GS中靜滴，1-2周后改為口服，15-20mg/kg/d，3次/日，連用1-2周。對(duì)癥治療 消化道癥狀：嚴(yán)格注意飲食、消化道出血者應(yīng)禁食；西米替丁治療HSP作用機(jī)理如下： 能競(jìng)爭(zhēng)拮抗組織胺，阻止組織胺激活血小板H2受體，使血管通透性降低，從而減輕皮下組織、粘膜及內(nèi)臟器官水腫和出血；并能減輕組織胺、胃泌素及乙酰膽堿誘導(dǎo)胃酸分泌，保護(hù)胃粘膜，改善粘膜缺氧狀態(tài)，防止胃腸出血；封閉抑制性T淋巴細(xì)胞的H2受體而抑制TS細(xì)胞；增加干擾素的生成，增加機(jī)體的免疫反應(yīng)，切斷免疫的中間環(huán)節(jié)，恢復(fù)機(jī)體的免疫功能

11、，起免疫調(diào)節(jié)作用，減輕免疫性腎臟直接損害。 西米替丁治療HSP作用機(jī)理如下： 能競(jìng)爭(zhēng)拮抗組織胺，阻止抗凝治療：預(yù)防紫癜性腎炎 肝素鈉：120-150u/kg加入10GS10ml IV，1次/日，連用5天。 肝素鈣：10u/kg/次，皮下注射，2次/日，連用7天。 以上方法能降低紫癜性腎炎的發(fā)生?？鼓委煟侯A(yù)防紫癜性腎炎 肝素鈉：120-150u/抗血小板凝集 阿司匹林：3-5mg/kg/d或25-50mg/d每日一次。 潘生?。?-5mg/kg/d，分次口服?？寡“迥?阿司匹林：3-5mg/kg/d或25-腎上腺皮質(zhì)激素 在HSP的治療中，激素的應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為激素對(duì)單純

12、皮膚型和關(guān)節(jié)型不使用，但對(duì)嚴(yán)重消化道病變（如出血等）和嚴(yán)重的關(guān)節(jié)型和血管神經(jīng)性水腫、腎炎綜合征、腎病綜合征、急進(jìn)性腎炎主張用激素。腎上腺皮質(zhì)激素 在HSP的治療中，激素的應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格掌 腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)緩解和控制關(guān)節(jié)癥狀、腹痛及胃腸道癥狀及出血有較好療效，應(yīng)用24h內(nèi)關(guān)節(jié)軟組織腫脹消退，72h內(nèi)痙攣性腹痛解除，由于其能減輕腸壁水腫出血，故還可能有利于預(yù)防腸套迭發(fā)生，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其對(duì)防治皮膚紫癜及防止腎受累無(wú)效。 腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)緩解和控制關(guān)節(jié)癥狀、腹痛及胃有報(bào)道認(rèn)為在HSP治療中早期應(yīng)用激素2周可以預(yù)防腎臟病變的發(fā)生，但持不同意見(jiàn)的學(xué)者認(rèn)為激素抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生成前列環(huán)素（PGI2）的作用比抑制血小板產(chǎn)生凝血惡烷A2（TXA2）血栓素A2的作用更強(qiáng)，致血漿PGI2/TXA2降低，引起血管痙攣及血小板增加，血栓形成及炎癥介質(zhì)增多，加重腎臟損害。對(duì)尿常規(guī)輕度改變、腎功能正常，腎活檢僅見(jiàn)輕微改變或呈局灶增生改變者，治療組與非治療組轉(zhuǎn)歸無(wú)差異，且自行緩解，故不主張使用激素治療。有報(bào)道認(rèn)為在HSP治療中早期應(yīng)用激素2周可以預(yù)防腎臟病變的發(fā)血管擴(kuò)張劑 鈣離子通道阻滯劑能減輕血管炎本身及激素引起的血管痙攣，并