連續(xù)性血液凈化病人護理查房培訓課件

1、連續(xù)性血液凈化病人護理查房連續(xù)性血液凈化病人護理查房2022/10/92定義 原理 適應癥病史簡介護理問題護理診斷護理措施護長總結目錄2連續(xù)性血液凈化病人護理查房2022/10/32定義 原理 適應癥2連續(xù)性血液凈化病人護連續(xù)性血液凈化（CBP）的概念 CBP是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質的治療方式的總稱。它包含了所有連續(xù)性地清除溶質，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術。持續(xù)治療時間可達12-48小時甚至更長時間，更強調“連續(xù)性”和“凈化”的重要，比間斷的血液透析更接近腎臟的作用，從而更符合生理狀態(tài)。3連續(xù)性血液凈化病人護理查房連續(xù)性血液凈化（CBP）的概念 3連續(xù)性血液凈化病人護南京軍區(qū)

2、總醫(yī)院將CRRT更名為CBP半個世紀前1977年1995年2000年Kramer 將血液濾過引入血液透析領域 血液透析應用于臨床急慢性腎衰在美國加利福尼亞圣地亞哥舉辦第一屆CRRT會議，對CRRT定義、分類、命名達成一致連續(xù)性血液凈化（CBP）的發(fā)展4連續(xù)性血液凈化病人護理查房南京軍區(qū)總醫(yī)院將CRRT半個世紀前1977年1995年200血液凈化（CBP）的治療模式 連續(xù)腎臟替代治療CRRT：（連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVH、連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHD、連續(xù)靜靜脈血液透析濾過CVVHDF）血漿置換TPE血液灌流HP血漿濾過吸附CPFA免疫吸附人工肝MARS5連續(xù)性血液凈化病人護理查房血液凈化（CB

3、P）的治療模式 5連續(xù)性血液凈化病人護理查房6連續(xù)性血液凈化病人護理查房6連續(xù)性血液凈化病人護理查房CBP的溶質清除機制對流(convection)彌散(diffusion)吸附(adsorption)7連續(xù)性血液凈化病人護理查房CBP的溶質清除機制對流(convection)7連續(xù)性血液對流作用的原理跨膜壓(TMP): 半透膜兩側的壓力差溶質的移動 隨溶劑移動 從壓力高的一側向壓力低 的一側8連續(xù)性血液凈化病人護理查房對流作用的原理跨膜壓(TMP): 半透膜兩側的壓力差8連續(xù)性2022/10/99彌散作用的原理半透膜兩側的溶質濃度梯度溶質的移動從濃度高的一側向濃度低的一側濃度差消失時溶質的移

4、動停止9連續(xù)性血液凈化病人護理查房2022/10/39彌散作用的原理半透膜兩側的溶質濃度梯度92022/10/910吸附作用的原理膜對溶質的吸附能力 疏水性 多孔結構 膜面積10連續(xù)性血液凈化病人護理查房2022/10/310吸附作用的原理膜對溶質的吸附能力10連2022/10/911血液灌流 血液灌流是指血液借助體外循環(huán)，通過具有廣譜解毒劑的吸附裝置，清除血液中外源性或內源性毒物，達到凈化血液的一種治療方法11連續(xù)性血液凈化病人護理查房2022/10/311血液灌流 血液灌流是指血液借助體外循環(huán)CBP幾種常用方式的比較 方式 原理 補充液體 清除物質 CVVH 對流為主 置換液(分 小、中、

5、大分子物質 壓力梯度(TMP) 前、后稀 (水溶性) 為驅動力 釋法)CVVHD 彌散為主 透析液 小分子物質(水溶性) 濃度梯度 ( 同置換液成分） 為驅動力 CVVHDF 對流+彌散 透析液 大、中、小分子物質清除能力 置換液 CVVHD+CVVH血液灌流 吸附 ？12連續(xù)性血液凈化病人護理查房CBP幾種常用方式的比較 方式 原理 各種血液凈化技術清除物質的范圍中分子大分子小分子血脂蛋白 免疫球蛋白（IgG/M/A ） 免疫復合物 白蛋白 內毒素 細胞因子 炎癥介質化學中毒膽紅素VitBunCr糖電解質水分血透血濾灌流血漿置換13連續(xù)性血液凈化病人護理查房各種血液凈化技術清除物質的范圍中大

6、小血脂蛋白 免疫球蛋白（什么是 CRRT?Continuous Renal Replacement Therapy連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護血流動力學穩(wěn)定；容量波動??；溶質清除率高；有利于營養(yǎng)改善及能清除細胞因子，從而改善危重ARF患者的預后。目前全世界有30的患者在實施CRRT治療，其中最常用的方法是CVVH。不單用于急性腎衰，還是救治許多危重病癥的有力輔助手段8,000CRRT:連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVH、 連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHD、 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過CVVHDF14連續(xù)性血液凈化病人護理查房什么是 CRRT

7、?Continuous Renal Re連續(xù)性血液濾過(CVVH)heparinAVUFBLDRhigh-fluxCVVH時，每小時從病人濾出的液體大部分被置換液置換，可達到對溶質的連續(xù)性清除并提供營養(yǎng)支持。15連續(xù)性血液凈化病人護理查房連續(xù)性血液濾過(CVVH)heparinAVUFBLDRhiCRRT適應癥腎臟適應癥：急性腎損傷合并嚴重電解質紊亂、酸堿代謝失衡急性腎衰合并心力衰竭、肺水腫急性腎衰伴腦水腫 急性腎衰伴高分解代謝急性腎衰伴ARDS 尿毒癥癥狀加重非腎臟疾病的適應癥：多器官功能衰竭MODS 急性呼吸窘迫綜合征ARDS創(chuàng)傷或擠壓綜合征 膿毒血癥或敗血癥性休克藥物或毒物中毒 慢性心力

8、衰竭。肝性腦病 乳酸酸中毒急性溶血 急性重癥胰腺炎嚴重液體潴留或需要大量補液 腫瘤溶解綜合征過高熱等16連續(xù)性血液凈化病人護理查房CRRT適應癥腎臟適應癥：16連續(xù)性血液凈化病人護理查房CRRT禁忌癥無絕對的禁忌癥，但下列情況應慎用：顱內出血或顱內壓升高藥物難以糾正的嚴重休克嚴重心肌病變并有難治性心力衰竭活動性出血及嚴重凝血功能障礙無法建立合適的血管通路17連續(xù)性血液凈化病人護理查房CRRT禁忌癥無絕對的禁忌癥，但下列情況應慎用：17連續(xù)性血病情介紹姓名：馬瑞生性別：男年齡：75歲 民族：壯族籍貫：都安主訴： 反復胸悶7年余，加重1天入院日期：2015-07-11 21：28 分門診輪椅送入院

9、心內科2022/10/91818連續(xù)性血液凈化病人護理查房病情介紹姓名：馬瑞生2022/10/31818連續(xù)性血液凈化2022/10/919既往史：既往有“高血壓病”有“慢性胃炎、痛風、雙膝關節(jié)病、頸椎、腰椎骨質增生”病史，否認糖尿病病史，否認有肝炎、結核等傳染病史，否認有重大外傷史家族史：否認家族中有傳染病、遺傳病病史，否認家族中有類似疾病患者。19連續(xù)性血液凈化病人護理查房2022/10/319既往史：既往有“高血壓病”有“慢性胃炎 生命體征：T36.2，R20次/分，P80次/分，BP140/94mmHg 神清，精神欠佳，雙側頸靜脈無怒張。兩肺呼吸音粗，兩中下肺可聞及濕性啰音。心界無擴大

10、，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。全腹軟，無壓痛、反跳痛。雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。2022/10/92020連續(xù)性血液凈化病人護理查房 生命體征：T36.2，R20次/分，P80次/分，2022/10/921入院檢查 心電圖示：竇性心律；ST-T改變。 血常規(guī)示：白細胞5.71 109/L ,紅細胞2.89 1012/L,血紅蛋白78 g/L,血小板191.0 109/L ,中性粒細胞百分比62.9 %。 電解質示：鉀6.50 mmol/L,鈉137.8 mmol/L ,氯111.50 mmol/L。 血氣分析示：PH值7.22,氧分壓145 mmHg,二

11、氧化碳分壓16 mmHg,剩余堿-19.5 mmol/L,血氧飽和度99 %。 腎功能示：尿素41.40 mmol/L ,*肌酐795.0 umol/L ,*尿酸555.7 umol/l。入院檢查21連續(xù)性血液凈化病人護理查房2022/10/321入院檢查 心電圖示：竇性心律；S入院診斷： 1、不穩(wěn)定型心絞痛 2、冠狀動脈性心臟?。?心功能級 ） 3、高血壓病 4、慢性腎衰竭（尿毒癥期） 5、高鉀血癥 6、中度貧血 入院后予抗血小板凝聚，穩(wěn)定斑塊、調節(jié)血脂、改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌等治療。22連續(xù)性血液凈化病人護理查房22連續(xù)性血液凈化病人護理查房2022/10/923病程進展07-12 該患者有急

12、診行冠脈介入治療指征，目前血鉀高，血氣分析提示代謝性酸中毒，腎功能提示尿毒癥，提示手術風險大，暫不行手術治療，經內一科會診，病情較危重不宜做普通的血液透析，經我們ICU醫(yī)師會診，家屬同意于2015-07-12 00:25 分轉入ICU行CRRT治療.23連續(xù)性血液凈化病人護理查房2022/10/323病程進展23連續(xù)性血液凈化病人護理查房轉入ICU檢查查血常規(guī):白細胞4.41109/L,紅細胞2.21012/L,血紅蛋白60g/L,紅細胞比積0.186L/L,血小板169.0109/L,中性粒細胞百分比68.2%；肝功能：總蛋白58.8g/L,白蛋白34.1g/L；腎功能：尿素41.7mmol

13、/L,肌酐746.0umol/L,尿酸561.0umol/l；心肌酶：肌紅蛋白410.5ug/L；電解質:鉀4.73mmol/L,鈉143.4mmol/L,氯111.3mmol/L,血氣分析示：PH7.38、PCO2 31mmHg、PO2 140mmHg、BE-6.2mmol/L、HCO3- 18.3mmol/L。2022/10/92424連續(xù)性血液凈化病人護理查房轉入ICU檢查查血常規(guī):白細胞4.41109/L,紅細胞轉入ICU診斷 1、不穩(wěn)定型心絞痛 2、冠狀動脈性心臟病 心功能級 3、高血壓病 4、慢性腎衰竭（尿毒癥期） 5、高鉀血癥 6、中度貧血2022/10/92525連續(xù)性血液凈化

14、病人護理查房轉入ICU診斷 1、不穩(wěn)定型心絞痛2022/12022/10/926治療方案1、心電、血氧、有創(chuàng)血壓監(jiān)測，復查電解質、腎功能、血氣分析等檢查；2、優(yōu)質蛋白飲食。3、抗血小板聚集，調節(jié)血壓，營養(yǎng)心肌等治療。4、監(jiān)測中心靜脈壓5、行CRRT治療。26連續(xù)性血液凈化病人護理查房2022/10/326治療方案1、心電、血氧、有創(chuàng)血壓監(jiān)測，CRRT治療2015-07-12 08時30分在床邊局麻下行血透臨時導管置管術。07-12 10:00開始上機，選擇CVVH模式，過程順利，至17：20分停止治療，治療時間約7小時，凈超濾量1479ml，尿量700ml。07-13 17:20開始上機，選擇

15、CVVH模式，過程順利，至07-14 15：30分停止治療，治療時間約22小時，凈超濾量3180ml，尿量800ml。2022/10/92727連續(xù)性血液凈化病人護理查房CRRT治療2015-07-12 08時30分在床邊局麻下行2022/10/928病情進展07-14于07月14日17時送導管室在局麻下行冠脈造影+冠脈支架植入術，術程順利。術后當天右股動脈穿刺口出現皮下血腫，當時血壓降至86/46mmHg，心率130次/分，考慮為失血性休克，經擴容、輸血、補液等搶救后，血壓逐漸升至正常，生命征平穩(wěn)。07-15 暫停一天，生命征較平穩(wěn) 尿少，間斷使用利尿劑07-16 于12:30 開始行CRR

16、T治療，至07-17 12:00終止治療，治療時間約23.5小時，凈超濾量1830ml，尿量2940ml28連續(xù)性血液凈化病人護理查房2022/10/328病情進展07-1428連續(xù)性血液凈化病時間治療時間尿素mmol/L肌酐umol/L尿酸umol/LK+Na+Lc超濾ML尿量ML治療前治療7-12 07:0010：00-17:20 41.7 -746 -561 -4.73143111.31479700治療7-1307:0017:20-295143284.55139.499.27-1415:3012.3224924.43139.8100.73180800暫停一天7-1507:0012.729

17、01804.19137.9102.7治療7-1607:0012:30-18.1 -379 -246 -4.12136.798.90183029407-17-12:007.3145834.35137.4103.3CRRT治療前后腎功電解質對比2929連續(xù)性血液凈化病人護理查房時間治療時間尿素肌酐尿酸K+Na+Lc超濾尿量治療前7-122022/10/930治療經過07-17 復查腎功能：尿素7.3mmol/L,肌酐145umol/L,尿酸83umol/L，患者一般情況良好，無胸悶、胸痛，無心悸、氣促、等不適?；颊卟∏樯髌椒€(wěn)，于16:00轉入心內科繼續(xù)治療。30連續(xù)性血液凈化病人護理查房202

18、2/10/330治療經過30連續(xù)性血液凈化病人護理查房護理問題1.體液過多：與腎小球濾過率下降，尿量減少有關2.胸痛：與心肌缺血缺氧有關3.電解質紊亂：與腎功能損害有關4.出血：與使用抗凝藥物有關5.活動無耐力：與心肌的供氧失調有關6.焦慮，恐懼：與缺乏疾病相關知識有關 2022/10/93131連續(xù)性血液凈化病人護理查房護理問題1.體液過多：與腎小球濾過率下降，尿量減少有關202連續(xù)性血液凈化病人護理查房培訓課件體液過多護理措施：1、臥床休息，以增加腎血流量，提高腎小球濾過率，減輕水腫。2、準確記錄24小時出入量，入量包括飲水量，食物所含水量及輸液量等，出量包括尿量、嘔吐物、大小便量，CRR

19、T治療時必須記錄超濾量等。3、飲食護理，限制鈉鹽攝入，每日2-3g，控制水的入量，同時保證熱量的供應。4、利尿，呋塞米20-40mg靜推，注意觀察尿量變化。5.行CRRT治療。33連續(xù)性血液凈化病人護理查房體液過多33連續(xù)性血液凈化病人護理查房胸痛護理措施：1.絕對臥床休息，以降低心肌耗氧量。2.吸氧，2-4L/min,以增加心肌含氧量。3.評估病人胸痛的程度、性質、持續(xù)時間、伴隨癥狀、注意和心絞痛的鑒別。4.鎮(zhèn)痛，若疼痛劇烈，予嗎啡3-5mg靜推。5.遵醫(yī)囑使用抗凝抗血小板聚集藥物，低分子肝素鈣5000u皮下注射，口服阿司匹林每天一次。2022/10/93434連續(xù)性血液凈化病人護理查房胸痛

20、2022/10/33434連續(xù)性血液凈化病人護理查房電解質紊亂護理措施：1.嚴格記錄24小時出入液量。2.嚴格限制食物及藥物中鉀的攝入量3.控制感染，因感染可加重高血鉀及代謝性酸中毒。4.避免輸注2周以上的庫存血，以防血鉀進一步升高。5.及時糾正代謝性酸中毒。6.行CRRT治療，是糾正水、電解質，酸堿平衡失調最有效的措施。2022/10/93535連續(xù)性血液凈化病人護理查房電解質紊亂2022/10/33535連續(xù)性血液凈化病人護理查出血護理措施：1、觀察出血癥狀：穿刺點有無滲血、皮膚黏膜淤血、瘀斑、出血、血尿、血便、血性引流液等。2、CRRT治療前監(jiān)測ACT及凝血功能，選擇合適的肝素劑量。3、

21、CRRT治療中按時監(jiān)測ACT，調整肝素劑量，控制范圍160至180秒。4、一旦出血，及時處理，停止或者減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝方案，必要時針對不同的抗凝劑給予相應的拮抗劑治療。如肝素過量魚精蛋白中和。5、有效的預防措施會大大降低患者治療過程中的出血風險。2022/10/93636連續(xù)性血液凈化病人護理查房出血護理措施：2022/10/33636連續(xù)性血液凈化病人護2022/10/937活動無耐力護理措施：1、評估活動耐受情況，制定活動目標和計劃2、充分休息，在病人活動耐力可及的范圍內，鼓勵病人自理，加強生活護理。3、吸氧治療。4、遵醫(yī)囑輸注新鮮血液，改善組織供氧，提高活動耐力。37連續(xù)性

22、血液凈化病人護理查房2022/10/337活動無耐力37連續(xù)性血液凈化病人護理查2022/10/938焦慮，恐懼護理措施：1、幫助患者盡快適應環(huán)境，介紹病房規(guī)章制度，主管醫(yī)生責任護士，消除陌生感。2、鼓勵患者說出恐懼的原因及心理感受，對患者提出的有關疾病和治療效果方面的問題，并給予滿意的解釋和答復，消除緊張感。3、為病人創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境，減少不良刺激。4、密切觀察病人的情緒變化，做好心理護理。38連續(xù)性血液凈化病人護理查房2022/10/338焦慮，恐懼38連續(xù)性血液凈化病人護理查潛在并發(fā)癥：感染護理措施：1.嚴格手衛(wèi)生。2.嚴格無菌操作，導管接頭注意消毒.3.導管局部定時換藥，保持局部清潔

23、干燥，敷料有污染及時更換。4.遵醫(yī)囑按時使用抗感染藥物。2022/10/93939連續(xù)性血液凈化病人護理查房潛在并發(fā)癥：感染護理措施：2022/10/33939連續(xù)性血潛在并發(fā)癥：導管堵管護理措施治療結束下機時肝素封管： 20ml生理鹽水脈沖式沖管，導管靜脈端、動脈端各10ml，普通肝素一支(2ml) +3ML生理鹽水 ，嚴格按導管的容量進行封管。 不做治療時定時4872小時沖管封管一次每次上機治療前從管內各抽出3ml血液棄掉，以防血栓進入體內。禁止從血透導管輸血、輸液、采血標本。2022/10/94040連續(xù)性血液凈化病人護理查房潛在并發(fā)癥：導管堵管2022/10/34040連續(xù)性血液凈化潛在并發(fā)癥： 非計劃性拔管護理措施：1.導管固定妥當，換藥時檢查導管的固定情況，有松動及時處理。2.治療時防止病人躁動，患肢動作幅度小，躁動患者適當采取約束或鎮(zhèn)靜措施。3.治療、護理過程中注意保護導管，防止意外牽拉。2022/10/94141連續(xù)性血液凈化病人護理查房潛在并發(fā)癥： 非計劃性拔管護理措施：2022/10/3414潛在