酮癥酸中毒護理查房學習課件

1、糖尿病酮癥酸中毒病人的護理查房 1 糖尿病酮癥酸中毒病人的護理查房 了解糖尿病酮癥酸中毒的基本知識分析糖尿病酮癥酸中毒的典型病例掌握糖尿病酮癥酸中毒病人的護理做好糖尿病酮癥酸中毒病人的宣教護理查房目的：2了解糖尿病酮癥酸中毒的基本知識分析糖尿病酮癥酸中毒的典型病例 糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴重的急性病發(fā)癥,由于胰島素不足及升糖激素不適當升高，引起糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂，以至水、電解質和酸堿平衡失調，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現的臨床綜合癥。多因感染 、胰島素應用不當 、創(chuàng)傷 、手術、 妊娠、和分娩等誘發(fā). 酮癥酸中毒定義：3 糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴重的

2、急性病發(fā)酮體是脂肪分解后產生的物質，正常時在血液含量很少，幾乎不被測出。酮體由-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，均為酸性物質。糖尿病患者由于胰島素不足，細胞可利用的能量減少，導致體內脂肪分解加快。發(fā)病機理：4酮體是脂肪分解后產生的物質，正常時在血液含量很少，幾乎不被測當脂肪加快分解，血液中酮體大大增加，就叫做酮血癥。多余的酮體經尿排出時，尿酮檢查陽性，稱為酮尿癥。酸性物質在體內堆積超過了機體的代償能力時，血的PH值就會下降（7.35），這時機體會出現代謝性酸中毒，即我們通常所說的糖尿病酮癥酸中毒。5當脂肪加快分解，血液中酮體大大增加，就叫做酮血癥。多余的酮體 1.多飲、多尿、多食(三多)和消瘦病史

3、（一少）; 2.食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識障礙; 3.呼吸深快且有爛蘋果氣味;臨床表現：三多癥狀6 1.多飲、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）;臨床表現：4.嚴重者可出現脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細速、反應遲鈍甚至昏迷.5.酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓下降，應考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動脈血栓形成或彌散性血管內凝血等。6.少數病人表現為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應予注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現。 74.嚴重者可出現脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細速、反應遲鈍甚至與胰腺炎的鑒別診斷急性胰腺炎：半數以上糖尿病酮癥酸中毒患者會出現血、尿淀粉酶非特異性升高，有時

4、其升高幅度較大。對起病時有腹痛、淀粉酶升高的患者行腹部CT掃描，并密切隨訪。急性胰腺炎早期約50%的患者出現暫時性輕度血糖增高，但隨著胰腺炎的康復，26周內多數患者高血糖降低，而急性出血壞死型胰腺炎病人則有胰腺組織的大片出血壞死，存在胰島B細胞受損，其受損程度與患者糖代謝紊亂的嚴重性和持續(xù)時間有關，如胰島B細胞受損嚴重，可并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。 8與胰腺炎的鑒別診斷急性胰腺炎：半數以上糖尿病酮癥酸中毒患者會實驗室檢查1、血糖明顯升高。2、血象升高。3、血PH值下降。4、尿糖強陽性。尿酮體陽性。5、電解質紊亂。6、血酮體定性強陽性。9實驗室檢查1、血糖明顯升高。9DKA的治療1、大量補液。2、小

5、劑量（速效）胰島素。3、適度補堿（PH7.1）4、高度重視電解質紊亂。5、積極防治感染。6、注重誘發(fā)病和并發(fā)癥的處理。10DKA的治療1、大量補液。10護理查房1、基本資料： 4B59床，邵文偉，男，44歲，職業(yè)公務員， 已婚。入院時間2014年06月10日17點三十分。11護理查房1、基本資料：11患者因“腹痛四天，加重伴惡心嘔吐”入院?；颊咚奶烨斑M食后無明顯誘因出現上腹隱痛，間斷伴惡心嘔吐及腹瀉，大便黃色，排便后腹痛緩解不明顯，昨患者感腹痛不適較前加重，呈持續(xù)隱痛伴陣發(fā)性加重，惡心明顯，伴嘔吐為胃內容物，在當地醫(yī)院予抗炎、抑酸、解痙對癥治療后效果不明顯，至我院就診，急診擬“腹痛待查”收入我

6、科。 現病史12患者因“腹痛四天，加重伴惡心嘔吐”入院。患者四天前進食后無明既往史患者既往有糖尿病病史七年，未正規(guī)治療及檢測血糖，否認高血壓病史，否認冠心病史，否認感言、肺結核等傳染性疾病史，否認藥物過敏史，有飲酒史，量不定。13既往史患者既往有糖尿病病史七年，未正規(guī)治療及檢測血糖，否認高家族史否認有相關家族性遺傳病史。14家族史否認有相關家族性遺傳病史。14入院時生命體征體溫：37.2脈搏：72次/分呼吸：16次/分血壓：150/90mmHg15入院時生命體征體溫：37.215查體患者腹平，腹軟，中上腹輕壓痛，無明顯反跳痛，肌衛(wèi)不明顯，肝脾未及，Murphys征陰性。移動性濁音陰性，腸鳴音約

7、4次/分。16查體患者腹平，腹軟，中上腹輕壓痛，無明顯反跳痛，肌衛(wèi)不明顯，實驗室檢查2014-06-09本院檢查血常規(guī)：WBC15.510E9/L，N88.5%， RBC5.3110E12/L,Hb155g/L， PLT26810E9/L淀粉酶：血淀粉酶212U/L末梢血糖12.4mmol/L電解質：正常急診腹盆CT：未見明顯異常，癥狀持續(xù)建議進一步檢查。17實驗室檢查2014-06-09本院檢查17入院診斷急性胰腺炎？十二指腸球部潰瘍后壁穿孔？糖尿病酮癥酸中毒？糖尿病18入院診斷急性胰腺炎？十二指腸球部潰瘍后壁穿孔？糖尿病酮癥酸中 入院后的治療遵醫(yī)囑予禁食、抗炎、抑酸、能量支持等對癥治療。1

8、9 入院后的治療19治療及疾病發(fā)展過程2014-06-10 急診尿常規(guī)： 尿糖+ 尿酮體+ 尿蛋白+ 血淀粉酶，尿淀粉酶正常20治療及疾病發(fā)展過程2014-06-10202014-06-11患者仍訴腹痛不適，間斷感惡心、嘔吐。增強CT：未見明顯異常。尿常規(guī)：尿糖56mmol/L，酮體15mmol/L空腹血糖12.22mmol/L，果糖胺411ummol/L，糖化血紅蛋白10.2%。腎功能：羥基丁酸5518umol/L， 重碳酸氫鹽14.8mmol/L。212014-06-11患者仍訴腹痛不適，間斷感惡心、嘔吐。212014-06-12聯系內分泌科會診，考慮酮癥酸中毒引起的惡心嘔吐及腹部癥狀，因

9、內分泌科暫無空床無法?？?。予開放飲食，囑其由流質逐步添加，皮下注射諾和銳30降糖對癥，丹參多酚酸鹽改善微循環(huán)。222014-06-12聯系內分泌科會診，考慮酮癥酸中毒引起的惡2014-06-13患者腹痛及惡心嘔吐明顯緩解，營養(yǎng)科會診后指導糖尿病飲食。血氣分析： 無呼吸影響的酸堿度 7.325 PCO2 33.1MMHG，實際碳酸氫鹽18.9mmmol/L，標準碳酸氫鹽20.1mmol/L， 緩沖堿42.5mmol/L，堿剩余-5.3mmol/L，葡萄糖14.8mmol/L。 電解質：正常。232014-06-13患者腹痛及惡心嘔吐明顯緩解，營養(yǎng)科會診后2014-06-14患者眼科會診示雙眼DR

10、 期，予雙眼視網膜次全光凝治療。血常規(guī)：WBC14.410E9/L，N78.7%， RBC5.5810E12/L,Hb166g/L， PLT27610E9/L尿常規(guī)：尿糖56mmol/L，酮體15mmol/L腎功能：羥基丁酸3143umol/L， 重碳酸氫鹽23.7mmol/L。242014-06-14患者眼科會診示雙眼DR 期，予雙眼視網2525激光電凝治療在早期采用合理及時的視網膜激光光凝治療，可以有效控制DR的發(fā)展，降低晚期DR發(fā)生的可能，從而減少嚴重視力損傷的危險。26激光電凝治療在早期采用合理及時的視網膜激光光凝治療，可以有效2014-06-17患者腹痛較前明顯緩解，未在惡心嘔吐，無

11、頭暈乏力，無畏寒發(fā)熱。血常規(guī)：WBC10.910E9/L，N72.5%， RBC5.310E12/L,Hb159g/L， PLT28510E9/L尿常規(guī)：尿糖17mmol/L，酮體0.5mmol/L272014-06-17患者腹痛較前明顯緩解，未在惡心嘔吐，無頭2014-06-19患者無腹痛腹脹，無惡心嘔吐，無反酸噯氣。查體：腹軟，無壓痛反跳痛。血常規(guī)：WBC7.210E9/L，N65.6%， RBC4.5210E12/L,Hb134g/L， PLT18210E9/L?；颊叱鲈?，囑消化內科及內分泌科門診隨訪。282014-06-19患者無腹痛腹脹，無惡心嘔吐，無反酸噯氣。護理問題及護理措施29

12、護理問題及護理措施292013-06-101、疼痛：與血淀粉酶升高，高滲透壓和低灌流對胰腺的 損害有關。護理目標：患者疼痛減輕或消失。護理措施： （1）指導患者臥床休息，禁食。 （2）觀察患者疼痛的部位，性質，持續(xù)時間及患者所能忍受的范圍，及時匯報醫(yī)生。 （3）遵醫(yī)囑予藥物止痛治療（曲馬多）。 （4）指導患者減輕疼痛的方法：疼痛時盡量深呼吸，取舒適體位，局部輕輕按摩，保持情緒穩(wěn)定，轉移注意力。 （5）保持環(huán)境安靜舒適，給予心理護理。效果評價：06-13患者疼痛較前緩解。06-19患者無腹痛不適。 302013-06-101、疼痛：與血淀粉酶升高，高滲透壓和低灌2、舒適度的改變：與惡心、嘔吐有關

13、護理目標：患者惡心、嘔吐減輕，舒適度增加。護理措施：（1）囑患者嘔吐時頭偏向一側防誤吸，吐畢予 漱口。 （2）觀察惡心、嘔吐的性質和程度，遵醫(yī)囑予甲氧氯普胺肌注對癥治療。 （3）及時更換污染的床單元，開窗通風。 （4）給予心理護理。效果評價：06-11患者惡心、嘔吐較前減輕，舒適度增加。06-13患者無明顯的惡心、嘔吐不適，感覺舒適。312、舒適度的改變：與惡心、嘔吐有關護理目標：患者惡心、嘔吐減3、有體液不足的危險：與禁食、嘔吐有關護理目標：液體攝入充足，無脫水征，保持循環(huán)穩(wěn)定。護理措施： （1）嚴密觀察血壓，脈搏，尿量，積極補充體液及電解質，維持有效循環(huán)血量。 （2）遵醫(yī)囑使用藥物，減少胰

14、腺的分泌和減輕 嘔吐。 （3）觀察病人有無口渴、粘膜干燥、皮膚彈性 差、眼眶下陷等脫水征。 效果評價：06-11患者出入量基本平衡，無明顯的脫水征。 323、有體液不足的危險：與禁食、嘔吐有關護理目標：液體攝入充足4、電解質紊亂的可能：與禁食，嘔吐有關護理目標：住院治療期間患者未發(fā)生水電解質紊亂。護理措施： （1）觀察患者的生命體征，嘔吐的量，尿量。 （2）及時查看化驗指標，根據醫(yī)囑補充足夠的 液體和電解質。效果評價：06-13患者電解質指標正常。334、電解質紊亂的可能：與禁食，嘔吐有關護理目標：住院治療期間5、自理能力降低：與絕對臥床有關。護理目標：臥床期間能滿足生活所需。護理措施： （1

15、）評估患者自理能力等級，及時提供全面、細致的護理，滿足病人的需求。 （2）加強與病人的溝通，鼓勵病人積極參加力所能及的自我護理。 （3）觀察病人自理能力的恢復情況，及時給予指導和幫助。效果評價：06-13患者臥床期間生活需要得到滿足。345、自理能力降低：與絕對臥床有關。護理目標：臥床期間能滿足生6、知識缺乏：缺乏疾病的相關知識。護理目標：患者掌握疾病有關知識。護理措施： （1）向患者講解疾病的相關知識，如病因，臨床表現、治療護理等。 （2）向患者講解糖尿病的相關知識及檢測血糖的重要性。效果評價：06-11患者能掌握疾病的相關知識。356、知識缺乏：缺乏疾病的相關知識。護理目標：患者掌握疾病有

16、關2014-06-121、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與體內胰島素不足，葡萄糖不能充分利用有關護理目標：患者體重保持穩(wěn)定，血糖控制良好。護理措施： （1）根據患者的理想體重及活動量與營養(yǎng)師共同計算每日所需熱量及碳水化合物、蛋白質、脂肪的比例，制定合理的飲食計劃。 （2）講解合理飲食與疾病治療的關系，囑病員按時、按量進餐。 （3）囑病人遵醫(yī)囑服藥，不可隨意增加或減量。效果評價：06-19患者血糖血糖控制良好。體重無明顯變化。362014-06-121、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與體內胰2、知識缺乏：缺乏糖尿病的相關知識。護理目標：患者掌握疾病的相關知識。護理措施： （1）解釋糖尿病的定義、臨床表現及并

17、發(fā)癥。 （2）示范正確胰島素的注射方法，鼓勵病人進行血糖監(jiān)測和胰島素注射。 （3）指導患者識別低血糖和高血糖癥狀及處理方法。 （4）提供有關糖尿病的書面資料。 （5）討論糖尿病酮癥酸中毒的誘因，臨床表現。效果評價：06-13患者及家屬掌握疾病的相關知識。372、知識缺乏：缺乏糖尿病的相關知識。護理目標：患者掌握疾病的3、有低血糖的危險：與應用胰島素有關。護理目標：（1）患者血糖控制穩(wěn)定，沒有低血糖發(fā)生。（2）能描述低血糖發(fā)生的緊急處理。護理措施： （1）護士應充分了解病人使用的降糖藥物，并告知病人和家屬不能隨意更改和增加降糖藥物及劑量，告知用藥的注意事項。 （2）囑患者進食定時定量，正確注射胰

18、島素。 （3）告知患者低血糖的臨床表現和應對措施。 （4）加強巡視，檢測血糖，及時詢問病人的主訴，一旦確定病人發(fā)生低血糖，應速服糖水或進食糖果，必要時注射50%葡萄糖。效果評價：06-19患者住院期間未發(fā)生低血糖，能描述低血糖的注意事項。383、有低血糖的危險：與應用胰島素有關。護理目標：（1）患者血4、感染：與疾病導致機體抵抗力下降有關。護理目標：患者能掌握預防感染加重的措施，血象恢復正常。護理措施： （1）遵醫(yī)囑予抗生素治療。 （2）嚴格執(zhí)行無菌技術操作。 （3）保持良好的環(huán)境，定時通風。 （4）指導患者皮膚及足部保健的相關知識，保持口腔衛(wèi)生。效果評價：06-14患者掌握預防感染的措施，白細胞較前下降。06-19患者血象正常。 394、感染：與疾病導致機體抵抗力下降有關。護理目標：患者能掌握2014-06-14有意外損傷的可能：與患者雙眼DR期有關。護理目標：患者不發(fā)生意外損傷。護理措施： （1）向患者介紹糖尿病視網膜病變的相關知