重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療課件

1、重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施ICU 1重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施ICU 1內(nèi)容綱要2內(nèi)容綱要2腸道功能再認(rèn)識(shí)3腸道功能再認(rèn)識(shí)3機(jī)體應(yīng)激(燒傷、創(chuàng)傷、休克、感染)時(shí)4機(jī)體應(yīng)激(燒傷、創(chuàng)傷、休克、感染)時(shí)4腸道功能的重新認(rèn)識(shí)5腸道功能的重新認(rèn)識(shí)5內(nèi)容綱要6內(nèi)容綱要6患者類型膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)且途徑異常；對(duì)外源性營養(yǎng)底物利用率低，對(duì)蛋白消耗增幅增大創(chuàng)傷胃腸屏障功能損害嚴(yán)重急性腎功能衰竭腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變 (機(jī)體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量)肝功能不全及肝移植圍手術(shù)期蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良逐漸加重急性重癥胰腺炎高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，

2、糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營養(yǎng)不良的標(biāo)志心功能不全不同程度的營養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)常見ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn)7患膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)且途徑異常；對(duì)外源性營養(yǎng)底物利用營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported

3、as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.8營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率營營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療9營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營

4、養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)10ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持促進(jìn)傷口愈合減少損傷的改ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持治療11ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持治療11危重患者營養(yǎng)支持的目的12危重患者營養(yǎng)支持的目的12危重患者營養(yǎng)支持原則中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)13危重患者營養(yǎng)支持原則中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)內(nèi)容綱要14內(nèi)容綱要14營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral n

5、utrition, EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)15營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)通過外周或中心靜脈途徑通過腸外營養(yǎng)的禁忌禁忌患者類型早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制一旦患者胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)16腸外營養(yǎng)的禁忌禁忌患者類型一旦患者胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率生存率N風(fēng)險(xiǎn)差異 (%)P95% CI異質(zhì)性

6、檢驗(yàn)p所有研究21770.60.4-1.02.20.63藥物組3121.10.7-3.65.80.82手術(shù)組12730.70.5-1.22.60.56創(chuàng)傷組592-1.10.7-6.84.70.1530項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營養(yǎng)與早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療患者間的總生存率相當(dāng)(死亡風(fēng)險(xiǎn)差異 RD= -0.6%, p=0.4)Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.17腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率生存率N風(fēng)險(xiǎn)差異 (%)P腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：感染并發(fā)癥P=0.000118腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：感染

7、并發(fā)癥P=0.000118腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率死亡腸外營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基線=1腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)降低幅度感染并發(fā)癥高血糖腹瀉N=427(95%CI: -9%+8%)N=374(95%CI: -22%+5%)N=252(95%CI: -26%+18%)另一項(xiàng)由3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究組成的薈萃分析證明早期腸內(nèi)營養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)N=170(95%CI: -57%-3%)19腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率死亡腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：住院時(shí)間早期腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時(shí)間比腸外營養(yǎng)顯著減少1.2天P=0.004Peter JV et al, J Crit

8、 Care Med 2005; 33(1):213-220.20腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：住院時(shí)間早期腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時(shí)間比腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié)生存-0.6%感染并發(fā)癥-8%高血糖-30%住院時(shí)間-1.2天只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)21腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié)生存-0.6%感染并發(fā)癥-8“If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the criticall

9、y ill patient can be saved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了?！盡ette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-87722“If the gut function, use the 內(nèi)臟蛋白合成營養(yǎng)狀態(tài)維持吸收功能并發(fā)癥血糖穩(wěn)定性粘膜健康住院時(shí)間花費(fèi)維持肝、胰、胃腸功能功能支持代謝調(diào)節(jié)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)If the gut func

10、tion, use it !被證實(shí)對(duì)于預(yù)后有益！23內(nèi)臟蛋白營養(yǎng)維持吸收并發(fā)癥血糖穩(wěn)粘膜住院時(shí)間花費(fèi)維持肝、功能腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營養(yǎng)張崇廣, 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2003;13(12):46-47.有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA24腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”機(jī)械屏障生免疫屏障化維持腸黏腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；其它：術(shù)前、后

11、的營養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng)Q：早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，哪個(gè)更好？中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)25腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；Q：早期腸內(nèi)內(nèi)容綱要26內(nèi)容綱要26早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：死亡風(fēng)險(xiǎn)Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.Carr延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基線=1早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)降低幅度N=28(0.01-7.54)早期腸內(nèi)營養(yǎng)的死亡風(fēng)險(xiǎn)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)更低BeierHeslinHartsellStewart薈萃后N=60(0.01-2.53)N=

12、197( 0.12-3.94)N=58( 0.01-7.86)N=80( 0.01-7.95)N=423( 0.18-1.29)27早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：死亡風(fēng)險(xiǎn)Lewis SJ早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：任何感染早期腸內(nèi)營養(yǎng)引起任何感染風(fēng)險(xiǎn)明顯低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)任何感染HR=0.7295%CI: 0.54-0.98利于早期腸內(nèi)營養(yǎng)利于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)28%感染類型風(fēng)險(xiǎn)改變95%CI傷口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔內(nèi)膿腫13%0.31-2.42Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.28早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營

13、養(yǎng)：任何感染早期腸內(nèi)營養(yǎng)引起早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：吻合開裂作者風(fēng)險(xiǎn)改變95%CISagar67%0.01-7.58Reissman66%0.01-8.16Beier50%0.10-2.53Ortiz50%0.09-2.67Heslin24%0.17-3.30Hartsell67%0.01-7.86Watters73%0.03-2.12Combined47%0.26-1.08早期腸內(nèi)營養(yǎng)的吻合開裂風(fēng)險(xiǎn)低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.29早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：吻合開裂作者風(fēng)險(xiǎn)改變95早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié)

14、生存52%任何感染-28%吻合開裂-47%與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)指：進(jìn)入ICU24小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.30早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié)生存52%任何感染-內(nèi)容綱要31內(nèi)容綱要31重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)32重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)32重癥患者營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始延遲營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并很難為后期的營養(yǎng)治療所糾正。營養(yǎng)攝入不足：蛋白

15、質(zhì)、能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后。重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力。嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施。-這往往是預(yù)后差的病人。中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)33重癥患者營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始延遲營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改

16、善患者，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營養(yǎng)。34腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？第一天：4-6小時(shí)檢測胃潴留，胃潴留液200ml，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。美藍(lán)吸收實(shí)驗(yàn)。腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因?yàn)闆]有腸鳴音，而停止EN或降低速度。35如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？第一天：4-6小時(shí)檢測胃潴留，胃危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營養(yǎng)無腸外營養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80%以上的營養(yǎng))是否有中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)胃腸道是否有功能？病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預(yù)消化配方特殊疾病配方36危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營養(yǎng)無腸