重癥手足口病的臨床診斷和治療課件

1、重癥手足口病的診斷和治療安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2008年8月重癥手足口病的臨床診斷和治療1重癥手足口病的診斷和治療安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥手足口病EV71病毒病原學(xué)和流行病學(xué)特點重癥手足口病的臨床診斷和治療2EV71病毒病原學(xué)和流行病學(xué)特點重癥手足口病的臨床診斷和治療EV71病毒病原學(xué)特點屬于小核糖核酸病毒科腸道病毒屬，該屬包括柯薩奇病毒、?？刹《?、脊髓灰質(zhì)炎病毒和新腸道病毒。根據(jù)國際病毒分類委員會的最新病毒分類，將人腸道病毒分為A、B、C、D和新腸道病毒（未分型）五類。柯薩奇病毒、?？刹《?、脊髓灰質(zhì)炎病毒和新腸道病毒的具體血清型被重新歸類，其中腸道病毒71型（EV71）被歸為人腸道病毒

2、A型。 重癥手足口病的臨床診斷和治療3EV71病毒病原學(xué)特點屬于小核糖核酸病毒科腸道病毒屬，該屬包EV71病毒病原學(xué)特點 1969年EV71首次從加利福尼亞患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嬰兒的糞便標(biāo)本中分離出來。根據(jù)該病毒衣殼蛋白VP1 核苷酸序列的差異,可將EV71 分為A、B、C 3 個基因型,其中,B 型和C 型又進一步分為B1 、B2 、B3 、B4、B5以及C1 和C2 亞型。 重癥手足口病的臨床診斷和治療4EV71病毒病原學(xué)特點 1969年EV71首次從加利福尼亞重癥手足口病的臨床診斷和治療5重癥手足口病的臨床診斷和治療5EV71病毒病原學(xué)特點正20面體、直徑30nm、內(nèi)含一條單股RNA。

3、不耐強堿、56oC以上高溫失去活性紫外線可降低活性甲醛、含氯漂白水等化學(xué)物質(zhì)可抑制活性沒有脂質(zhì)胞膜，故親脂性消毒劑如酒精對其無用重癥手足口病的臨床診斷和治療6EV71病毒病原學(xué)特點正20面體、直徑30nm、內(nèi)含一條單股EV71病毒流行病學(xué)特點EV71感染全年均可發(fā)生，多發(fā)于48月份，潛伏期27天，病例以5歲以下兒童為主，隱性感染和不典型的輕型病例多其傳播途徑以糞口途徑為主，亦可通過飛沫傳播，無疫苗，無特異性預(yù)防及治療措施傳染源多為病人、隱性感染及健康帶毒者重癥手足口病的臨床診斷和治療7EV71病毒流行病學(xué)特點EV71感染全年均可發(fā)生，多發(fā)于4EV71病毒流行病學(xué)特點EV71 病毒分離出來后，全

4、世界很多國家和地區(qū)報道了EV71 的流行情況,如澳大利亞、瑞典、日本、保加利亞、匈牙利、馬來西亞、新加坡以及中國內(nèi)陸、香港和臺灣地區(qū)等。重癥手足口病的臨床診斷和治療8EV71病毒流行病學(xué)特點EV71 病毒分離出來后，全世界很多一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷潛伏期：一般27,無明顯前驅(qū)癥狀主要表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱和或手足、口腔、肛周等部位的皮疹。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀皰疹性咽峽炎 一般病例預(yù)后良好,多在一周自愈重癥手足口病的臨床診斷和治療9一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷潛伏期：一般27,無明顯前驅(qū)癥狀一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷重癥手足口病的臨床診斷和治療10一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷重

5、癥手足口病的臨床診斷和治療10一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷重癥手足口病的臨床診斷和治療11一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷重癥手足口病的臨床診斷和治療11一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷末梢血白細胞：一般病例白細胞計數(shù)正常，重癥病例白細胞計數(shù)可明顯升高生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高 腦脊液檢查：多數(shù)正常，外觀清亮，壓力增高，白細胞可增多（危重病例多核細胞可多于單核細胞），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常重癥手足口病的臨床診斷和治療12一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷末梢血白細胞：一般病例白細胞計數(shù)正常一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷病原學(xué)檢查：特異性EV71核酸陽性或分離到EV71

6、病毒，PCR檢查有一定假陽性；血清學(xué)檢查：特異性EV71抗體檢測陽性胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為主，快速進展為雙側(cè)大片陰影；磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。重癥手足口病的臨床診斷和治療13一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷病原學(xué)檢查：特異性EV71核酸陽性或一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波；心電圖：無特異性改變。可見竇性心動過速或過緩，ST-T改變；心肌酶譜檢查：急性期大多數(shù)病人心肌酶譜增高，增高2倍以上有診斷意義。肝腎功能損害少見。重癥手足口病的臨床診斷和治療14一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷腦電圖：部分病例可表

7、現(xiàn)為彌漫性慢波，一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷臨床診斷 -流行季節(jié)發(fā)病，嬰幼兒多見，流行區(qū)域多發(fā)；以發(fā)熱、手、足、口、臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹為主要表現(xiàn)，可伴有上呼吸道感染癥狀；部分病例僅表現(xiàn)為手、足、臀部皮疹或皰疹性咽峽炎；重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸循環(huán)衰竭等表現(xiàn)，實驗室檢查可有末梢血白細胞增高、血糖增高及CSF改變，腦電圖、核磁共振、胸部X線檢查可有異常。重癥手足口病的臨床診斷和治療15一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷臨床診斷重癥手足口病的臨床診斷和治療一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷診斷注意點關(guān)鍵詞：典型皮疹；皰疹性咽峽炎診斷術(shù)語：手足口?。ㄅR床診斷） EV71病毒感染（病原學(xué)診斷） 皰疹性咽峽炎（無皮疹）

8、 手足口病疑似病例重癥手足口病的臨床診斷和治療16一般病例的臨床表現(xiàn)和診斷診斷注意點重癥手足口病的臨床診斷和治皮疹特點發(fā)熱12天后手掌、足底、口腔出現(xiàn)粟米樣斑丘疹，很快在疹的頂部形成小水皰，呈圓形或橢圓形皰疹，周圍有紅暈。皮疹呈離心性分布,多在手心和(或)手指屈側(cè)、足底部位出現(xiàn),皰疹呈圓形或橢圓形扁平凸起，內(nèi)有混濁液體，長徑與皮紋走向一致，少數(shù)有皮疹融合。一般無疼痛及癢感，皮疹在5天左右由紅變暗，然后消退。水皰和皮疹通常在1周內(nèi)消退，愈合后不留痕跡。 重癥手足口病的臨床診斷和治療17皮疹特點發(fā)熱12天后手掌、足底、口腔出現(xiàn)粟米樣斑丘疹，很快臨床分期和分型重癥手足口病的臨床診斷和治療18臨床分期

9、和分型重癥手足口病的臨床診斷和治療18臨床分期和分型第一期：手足口病/皰疹性咽頰炎第二期：腦膜腦脊髓炎（IIa和IIb期）第三期：心血管功能衰竭高血壓肺水腫、肺出血自主神經(jīng)失調(diào)低血壓心臟衰竭？心肌炎？SIRS?第四期：逐漸恢復(fù)神經(jīng)后遺癥重癥手足口病的臨床診斷和治療19臨床分期和分型第一期：手足口病/皰疹性咽頰炎重癥手足口病的臨臨床分期和分型按照病情輕重和臨床處置原則：分級處置，分層治療：一般門診病例（門診隨訪治療）臨床觀察病例（入住觀察室）臨床住院病例（需住院治療）病重病例（需密切觀察病情者）病危病例（入住ICU）重癥手足口病的臨床診斷和治療20臨床分期和分型按照病情輕重和臨床處置原則：重癥手

10、足口病的臨床臨床分期和分型一般門診病例（I期）：病情較輕，無發(fā)熱，精神狀況良好能正常進食，無嘔吐和腹脹血象、血壓和血糖正常沒有神經(jīng)、呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)明顯合并癥處于恢復(fù)其病人，病程5天以上重癥手足口病的臨床診斷和治療21臨床分期和分型一般門診病例（I期）：重癥手足口病的臨床診斷和臨床分期和分型門診一般病人處理原則：口服利巴韋林、清熱解毒中藥、對癥處理檢查血壓、血象和快速血糖，有呼吸系統(tǒng)癥狀者拍胸片定期隨訪觀察重癥手足口病的臨床診斷和治療22臨床分期和分型門診一般病人處理原則：重癥手足口病的臨床診斷和臨床分期和分型臨床觀察病人（I期）：3歲以下具有下列情況之一者應(yīng)留觀：典型手足口病病程4天以內(nèi)；皰

11、疹性咽峽炎，白細胞計數(shù)增高；發(fā)熱，精神較差；有消化道癥狀如嘔吐，腹脹或不能正常進食者。重癥手足口病的臨床診斷和治療23臨床分期和分型臨床觀察病人（I期）：重癥手足口病的臨床診斷和臨床分期和分型觀察病例處理原則：靜脈補液，使用利巴韋林和青霉素、維生素和適當(dāng)?shù)闹兴庫o脈制劑觀察內(nèi)容：體溫、呼吸、心率、血壓、精神狀態(tài)、有無消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征檢測血糖、胸片、三大常規(guī)等列表填寫觀察結(jié)果，每天不少于4次重癥手足口病的臨床診斷和治療24臨床分期和分型觀察病例處理原則：重癥手足口病的臨床診斷和治療臨床分期和分型 手足口病觀察病例觀察記錄表時間 病人姓名 床號 觀察內(nèi)容 處理 簽名重癥手足口病的臨床診斷

12、和治療25臨床分期和分型 手足口病觀察病例觀察記錄表重癥手臨床分期和分型住院病例：具備以下之一者應(yīng)及時收住院（IIA期）治療：1精神差/嗜睡、易驚、煩躁不安。2肢體抖動或無力、癱瘓。3面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良。4呼吸淺促或胸片提示肺水腫、肺炎。 5、持續(xù)高熱24小時以上。重癥手足口病的臨床診斷和治療26臨床分期和分型住院病例：具備以下之一者應(yīng)及時收住院（IIA期臨床分期和分型6、血象明顯升高7、血糖明顯升高8、血壓明顯波動9、有明顯合并癥如腦膜腦炎（腦膜刺激征、病理反射）、心肌炎、電解質(zhì)紊亂等10、臨床觀察病例經(jīng)積極治療病情無好轉(zhuǎn)11、劇烈嘔吐、腹脹或消化道出血重癥手足口病的臨床診斷和

13、治療27臨床分期和分型6、血象明顯升高重癥手足口病的臨床診斷和治療2臨床分期和分型住院病例的處置：靜脈滴注利巴韋林、人工半合成青霉素使用小劑量激素、大劑量丙球有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者使用甘露醇檢測指標(biāo)：除觀察病例的監(jiān)測指標(biāo)以外，應(yīng)檢查頭MRI、腦電圖，必要時查CSF，列表記錄觀察內(nèi)容，每2小時一次重癥手足口病的臨床診斷和治療28臨床分期和分型住院病例的處置：重癥手足口病的臨床診斷和治療2臨床分期和分型病重病例（IIB期）：持續(xù)高熱48小時經(jīng)常規(guī)處理不退；易驚、肢體無力等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征面色蒼白或紫紺，呼吸急促或廣泛羅音安靜情況下心率增快或合并其他心律失常劇烈嘔吐、腹脹或消化道出血肢體循環(huán)不良重癥手足

14、口病的臨床診斷和治療29臨床分期和分型病重病例（IIB期）：重癥手足口病的臨床診斷和臨床分期和分型血常規(guī)WBC計數(shù)明顯增高或明顯減低血糖、血壓明顯升高胸片提示大片狀肺炎腦電圖或核磁共振檢查異常、腦脊液異常重癥手足口病的臨床診斷和治療30臨床分期和分型血常規(guī)WBC計數(shù)明顯增高或明顯減低重癥手足口病臨床分期和分型病危病例（III期）生命體征不穩(wěn)定或至少出現(xiàn)臟器功能障礙之一者（MODS）；凡符合病危標(biāo)準(zhǔn)者均需入住ICU重癥手足口病的臨床診斷和治療31臨床分期和分型病危病例（III期）重癥手足口病的臨床診斷和治臨床分期和分型有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的臨床分級：I級為肌痙攣、共濟失調(diào)、肌痙攣且共濟失調(diào)；級為肌

15、痙攣和腦神經(jīng)板受損；級為腦干受損，短暫肌痙攣后呼吸衰竭、外循環(huán)衰竭、休克、昏迷、眼反射消失、呼吸停止，多在入院12h內(nèi)死亡 。重癥手足口病的臨床診斷和治療32臨床分期和分型有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的臨床分級：重癥手足口病的臨危重病例的臨床表現(xiàn)重癥手足口病的臨床診斷和治療33危重病例的臨床表現(xiàn)重癥手足口病的臨床診斷和治療33危重病例的臨床表現(xiàn)危重病例表現(xiàn)之一：神經(jīng)系統(tǒng)損害精神差、嗜睡、頭痛、易驚、肢體抖動、無力或癱瘓；頸抵抗、腱反射減弱或消失；腦膜刺激征陽性，病理反射陽性危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、譫妄、昏迷，腦水腫、腦疝。重癥手足口病的臨床診斷和治療34危重病例的臨床表現(xiàn)危重病例表現(xiàn)之一：神經(jīng)系統(tǒng)損害

16、重癥手足口病危重病例的臨床表現(xiàn) 68例小兒手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)損害的主要臨床表現(xiàn)主要癥狀 例 % 主要體征 例 % 精神萎靡或嗜睡 46 67.65 前囟門飽滿緊張 13 19.12 驚跳或激惹 36 52.94 肢體肌張力減低 14 20.59 肢體抖動、震顫 58 85.29 腦膜刺激征陽性 12 17.65 抽搐、驚厥 13 19.12 病理反射陽性 22 32.35 譫妄 1 1.47 共濟失調(diào) 2 2.94 昏迷 3 4.41 視乳頭水腫 2 2.94重癥手足口病的臨床診斷和治療35危重病例的臨床表現(xiàn) 68例小兒手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)損害的主要危重病例的臨床表現(xiàn)延髓與脊髓灰質(zhì)內(nèi)血管周圍

17、大量炎細胞呈袖狀浸潤，主要成分為淋巴細胞，少許單核細胞，可見漿細胞，神經(jīng)細胞顆粒變性明顯，有的區(qū)域液化壞死，可見膠質(zhì)細胞結(jié)節(jié)狀增生及噬神經(jīng)。全腦水腫 重癥手足口病的臨床診斷和治療36危重病例的臨床表現(xiàn)延髓與脊髓灰質(zhì)內(nèi)血管周圍大量炎細胞呈袖狀浸某，27M，男，診斷手足口病。病程第四天。MR掃描可見雙側(cè)額葉、右側(cè)枕葉白質(zhì)區(qū)及左側(cè)丘腦可見片狀異常信號，病灶邊緣較清晰。 重癥手足口病的臨床診斷和治療37某，27M，男，診斷手足口病。病程第四天。MR掃描可見雙側(cè)額。圖1-2：T1WI病灶呈較低信號 重癥手足口病的臨床診斷和治療38。圖1-2：T1WI病灶呈較低信號 重癥手足口病的臨床診斷和重癥手足口病的

18、臨床診斷和治療39重癥手足口病的臨床診斷和治療39圖3-4：T2WI病灶呈較高信號 重癥手足口病的臨床診斷和治療40圖3-4：T2WI病灶呈較高信號 重癥手足口病的臨床診斷和治重癥手足口病的臨床診斷和治療41重癥手足口病的臨床診斷和治療41圖5-6：FLAIR病灶呈高信號 重癥手足口病的臨床診斷和治療42圖5-6：FLAIR病灶呈高信號 重癥手足口病的臨床診斷和治重癥手足口病的臨床診斷和治療43重癥手足口病的臨床診斷和治療43圖7-8：ADC圖病灶呈高信號。重癥手足口病的臨床診斷和治療44圖7-8：ADC圖病灶呈高信號。重癥手足口病的臨床診斷和治療危重病例的臨床表現(xiàn)重癥表現(xiàn)之二：呼吸系統(tǒng)受損呼

19、吸淺促、困難，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；呼吸節(jié)律改變；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音。X線表現(xiàn)為大片狀密度增高影重癥手足口病的臨床診斷和治療45危重病例的臨床表現(xiàn)重癥表現(xiàn)之二：呼吸系統(tǒng)受損重癥手足口病的臨危重病例的臨床表現(xiàn)病理變化：大部肺泡腔內(nèi)淡紅色水樣物質(zhì)；支氣管周圍有淋巴細胞浸潤；間質(zhì)血管、肺泡毛細血管充滿紅細胞發(fā)病機理：急性進展期的肺炎，神經(jīng)原性肺水腫，急性左心衰，ARDS重癥手足口病的臨床診斷和治療46危重病例的臨床表現(xiàn)病理變化：重癥手足口病的臨床診斷和治療46危重病例的臨床表現(xiàn)重癥手足口病的臨床診斷和治療47危重病例的臨床表現(xiàn)重癥手足口病的臨床診斷和治療47危重病例的臨

20、床表現(xiàn)重癥手足口病的臨床診斷和治療48危重病例的臨床表現(xiàn)重癥手足口病的臨床診斷和治療48NPE臨床表現(xiàn)起病急；輕癥：煩躁、HR、胸悶。雙肺細濕羅音重癥：氣促、咳白色或血性泡沫樣痰、咯血，皮膚蒼白、濕冷、瀕死感。血氣分析：PaO2、PaCO2;胸片：肺間質(zhì)性/泡性肺水腫：肺泡狀增密陰影，形狀大小不一，可融合成片狀，肺門兩側(cè)由內(nèi)向外逐漸變淡，形成蝴蝶狀重癥手足口病的臨床診斷和治療49NPE臨床表現(xiàn)起病急；重癥手足口病的臨床診斷和治療49NPE診斷Pyeron認(rèn)為：在除外心、肺源性疾病，無誤吸、過快過量輸液時，當(dāng)發(fā)現(xiàn)呼吸頻率進行性加快，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）呈進行性下降時，應(yīng)想到NPE發(fā)生。

21、當(dāng)PaO2/FiO2300可確診重癥手足口病的臨床診斷和治療50NPE診斷Pyeron認(rèn)為：重癥手足口病的臨床診斷和治療50NPE發(fā)病機理沖擊傷理論：Theodore等提出。CNS損傷顱內(nèi)壓交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺 血流重新分布 肺血流量 肺毛細血管床有效濾過壓 肺水腫血流沖擊血管內(nèi)皮損傷通透性 肺水腫加劇。重癥手足口病的臨床診斷和治療51NPE發(fā)病機理沖擊傷理論：Theodore等提出。重癥手足口NPE發(fā)病機理滲透缺陷理論：肺內(nèi)受體興奮性 支氣管和PASMC收縮腺體分泌 炎性介質(zhì)釋放肺內(nèi)受體興奮性 支氣管和PASMC擴張腺體分泌肺泡型細胞炎性介質(zhì)釋放重癥手足口病的臨床診斷和治療52NPE發(fā)病機理

22、滲透缺陷理論：重癥手足口病的臨床診斷和治療52危重病例的臨床表現(xiàn)重癥表現(xiàn)之三：循環(huán)系統(tǒng)受損心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失；四肢發(fā)涼，大理石樣花紋，指（趾）發(fā)紺；毛細血管再充盈時間明顯延長；面色蒼白，口唇發(fā)紺血壓升高或下降。少部分心肌炎重癥手足口病的臨床診斷和治療53危重病例的臨床表現(xiàn)重癥表現(xiàn)之三：循環(huán)系統(tǒng)受損重癥手足口病的臨危重病例的臨床表現(xiàn)重癥表現(xiàn)之四：其他表現(xiàn)消化道出血，劇烈嘔吐，高度腹脹持續(xù)高熱（中樞性？）內(nèi)環(huán)境紊亂：水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，血糖明顯升高其他臟器功能衰竭，少見。重癥手足口病的臨床診斷和治療54危重病例的臨床表現(xiàn)重癥表現(xiàn)之四：其他表現(xiàn)重癥手足口病的臨床診危重病例的早

23、期診斷與高危因素重癥手足口病的臨床診斷和治療55危重病例的早期診斷與高危因素重癥手足口病的臨床診斷和治療55危重病例的早期診斷與高危因素1）年齡3歲兒童，病程在4天以內(nèi)2）危重病例常無皮疹或皮疹不典型3）末梢循環(huán)不良，嚴(yán)重者預(yù)后差4）精神差、肢體抖動或肌張力增高、降低、 驚跳5）白細胞/中性粒細胞比例升高重癥手足口病的臨床診斷和治療56危重病例的早期診斷與高危因素1）年齡3歲兒童，病程在4天以危重病例的早期診斷與高危因素6）血糖明顯升高7）出現(xiàn)呼吸急促，胸片提示肺部滲出性改變8）持續(xù)高熱9）心率明顯增快/高血壓/低血壓10）頻繁嘔吐11）恢復(fù)期病人重新病情加重重癥手足口病的臨床診斷和治療57危

24、重病例的早期診斷與高危因素6）血糖明顯升高重癥手足口病的臨危重病例的早期診斷與高危因素 發(fā)病年齡：87例小兒平均月齡19.433.61個月，對照組31.659.11個月，其中重癥病例3歲者69例，占79.31%，與對照組（36/103，34.95 %）相比，差異顯著（P0.01）。 性別：重癥病例組男54例，62.07%，女33例，37.93%，對照組男70例，67.96%，女33，32.04%，相比無明顯區(qū)別。重癥手足口病的臨床診斷和治療58危重病例的早期診斷與高危因素 發(fā)病年齡：87例小兒平均月齡1危重病例的早期診斷與高危因素發(fā)病時間：按照起病與出現(xiàn)重癥臨床表現(xiàn)之間的時間計算，87例重癥手

25、足口病小兒為36.7110.91h，79例（90.80%）出現(xiàn)于發(fā)病第24d,發(fā)病一周以后尚未出現(xiàn)重癥表現(xiàn)者大多進入恢復(fù)期。重癥手足口病的臨床診斷和治療59危重病例的早期診斷與高危因素發(fā)病時間：按照起病與出現(xiàn)重癥臨床危重病例的早期診斷與高危因素血壓增高：以超過正常同齡小兒血壓平均值2個標(biāo)準(zhǔn)差（收縮壓或/和舒張壓）以上為高血壓標(biāo)準(zhǔn)，重癥病例組出現(xiàn)高血壓者68例78.16%），對照組出現(xiàn)高血壓者16例（15.53%），差異十分顯著（P0.01)。其中一例19月病危病人，血壓186/120mmHg病危后期血壓在增高后快速下降，基本上已經(jīng)救治無望。重癥手足口病的臨床診斷和治療60危重病例的早期診斷與高

26、危因素血壓增高：以超過正常同齡小兒血壓危重病例的早期診斷與高危因素皮疹24例病危者有典型皮疹者7例，17例皮疹不典型，其中6例僅表現(xiàn)為皰疹性咽峽炎；4例既無皮疹，也沒有皰疹性咽峽炎，但臨床過程及合并癥表現(xiàn)符合手足口病的特點且被病原學(xué)檢查證實；另7例出現(xiàn)病危癥狀時皮疹稀疏，后期逐步出現(xiàn)皮疹。重癥手足口病的臨床診斷和治療61危重病例的早期診斷與高危因素皮疹重癥手足口病的臨床診斷和治療危重病例的早期診斷與高危因素空腹血糖：臨床發(fā)現(xiàn)幾乎所有重癥病例空腹血糖增高， 87例重癥病兒平均血糖為8.911.03unol/L，與對照組5.121.14 unol/L相比，差異十分顯著（P0.01），按照6.1 u

27、nol/L的高血糖癥標(biāo)準(zhǔn)，神經(jīng)系統(tǒng)損害組有78例（89.66%）血糖升高，與對照組8例（7.77%）相比，差異十分顯著（P0.01）。6例是用呼吸機患者血糖均在30mmol/L以上。重癥手足口病的臨床診斷和治療62危重病例的早期診斷與高危因素空腹血糖：臨床發(fā)現(xiàn)幾乎所有重癥病危重病例的早期診斷與高危因素周圍血白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例：87例重癥患兒平均周圍血白細胞計數(shù)為16.654.13109/L，與對照組6.961.31109/L相比，差異十分顯著(P0.01)，重癥病例組共有79例（90.80%）血象升高，其中中性粒細胞比例同步升高者71例，與對照組22例（21.36%）白細胞升高相比差異

28、十分顯著（P93%，MBP保持65mmHg重癥手足口病的臨床診斷和治療75危重病例的治療和監(jiān)護顱內(nèi)高壓處理：重癥手足口病的臨床診斷和治危重病例的治療和監(jiān)護心血管功能米力儂：0.350.40ug/kg.min酚妥拉明：25ug/kg.min654-2：0.30.5mg/kg.次，q15min1h。米力儂調(diào)整交感神經(jīng)興奮性，明顯低血壓慎用，慎用洋地黃重癥手足口病的臨床診斷和治療76危重病例的治療和監(jiān)護心血管功能重癥手足口病的臨床診斷和治療7危重病例的治療和監(jiān)護高血壓處理：一般血壓增高使用口服制劑如鈣阻滯劑或ACEI類；嚴(yán)重高血壓使用硝普納：0.030.3mg/kg.min低血壓：使用多巴胺或多巴酚

29、丁胺靜脈維持，根據(jù)血壓調(diào)整速度重癥手足口病的臨床診斷和治療77危重病例的治療和監(jiān)護高血壓處理：重癥手足口病的臨床診斷和治療危重病例的治療和監(jiān)護出現(xiàn)嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯時，若心室率很慢（嬰兒60次/分，幼兒50次/分，兒童40次/分），給予異丙腎上腺素治療。異丙腎0.1 2 g/kg.min維持靜點。 果糖二磷酸鈉（70160mg/（kgd）心律失常罕見重癥手足口病的臨床診斷和治療78危重病例的治療和監(jiān)護出現(xiàn)嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯時，若心室率很慢（嬰危重病例的治療和監(jiān)護使用呼吸機指證：1、呼吸頻率與節(jié)律明顯變化或呼吸衰竭2、短期內(nèi)出現(xiàn)迅速增多的肺部羅音3、氣道分泌物突然增多或出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰或喀血4、常

30、規(guī)吸氧情況下氧分壓和氧飽和度減低重癥手足口病的臨床診斷和治療79危重病例的治療和監(jiān)護使用呼吸機指證：重癥手足口病的臨床診斷和下列情況下要隨時做好插管準(zhǔn)備：胸片提示大片狀密度增高陰影核磁共振提示腦干損害嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：極度煩躁，抽搐、意識障礙末梢循環(huán)不良血壓波動或顯著增高（150/100mmHg以上）經(jīng)降壓治療改善不明顯血糖明顯升高（18mmol/L以上）重癥手足口病的臨床診斷和治療80下列情況下要隨時做好插管準(zhǔn)備：重癥手足口病的臨床診斷和治療8危重病例的治療和監(jiān)護呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度：80-100%PIP：20-30cmH2OPEEP:4-8cmH2O頻率：20-40次/分潮氣量：6-

31、8ml/L根據(jù)血氣分析結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)重癥手足口病的臨床診斷和治療81危重病例的治療和監(jiān)護呼吸機初調(diào)參數(shù)：重癥手足口病的臨床診斷和危重病例的治療和監(jiān)護高血糖處理： 18.0mmol/L 禁用糖水， 達12.0mmol/L 時用1/2糖水與1/2鹽水；15.0mmol/L 使用胰島素，用量：0.030.1u/kg.h注意慢速，并30min一次監(jiān)測 持續(xù)高糖預(yù)后不良重癥手足口病的臨床診斷和治療82危重病例的治療和監(jiān)護高血糖處理： 18.0mmol/L 禁危重病例的治療和監(jiān)護降溫處理：物理降溫：使用冰帽和冰毯，同時注意四肢末梢循環(huán)不良的保溫有條件者亞低溫技術(shù) 化學(xué)降溫：非甾體抗炎藥或皮質(zhì)激素等

32、 體溫保持在36度左右重癥手足口病的臨床診斷和治療83危重病例的治療和監(jiān)護降溫處理：重癥手足口病的臨床診斷和治療8危重病例的治療和監(jiān)護胃腸道處理1）胃管引流，鼻飼牛奶2）胃酸抑制：西米替丁/法莫替丁/洛賽克3）消化道出血：洛賽克靜脈注射，立止血肌肉注射，凝血酶原復(fù)合物鼻飼管注入4）盡早進食，但呼吸機時慎重重癥手足口病的臨床診斷和治療84危重病例的治療和監(jiān)護胃腸道處理重癥手足口病的臨床診斷和治療8抗驚厥魯米鈉：首先給與負荷量靜脈滴注，好轉(zhuǎn)后給與維持量定期肌肉注射安定/咪唑安定/氯硝安定 水合氯醛：口服或灌腸 氯丙嗪：可用于驚厥合并嘔吐、高熱者重癥手足口病的臨床診斷和治療85抗驚厥重癥手足口病的臨床診斷和治療85危重病例的治療和監(jiān)護抗病毒治療和抗生素的應(yīng)用抗病毒藥物：利巴韋林、干擾素抗生素：一般門診病人不用，合并細菌感染可能者給口服抗生素；觀察病例可適當(dāng)給與青霉素，IIa期的住院病例可給與人工半合成青霉素或1-2代頭孢類，IIb期、III期危重者給與3-4代頭孢。明顯合并細菌感染（如呼吸及相關(guān)性肺炎）應(yīng)根據(jù)細菌學(xué)檢查結(jié)果或藥敏試驗給藥。重癥手足口病的臨床診斷和治療86危重病例的治療和監(jiān)護抗病毒治療和抗生素的應(yīng)用重癥手足口病的臨危重病例的治療和監(jiān)護維持水電酸堿平衡不能進食者每天液體量60-80ml/kg,給1/4-1