重癥肺炎的治療策略課件

1、2022/10/9重癥肺炎的治療策略2022/10/3重癥肺炎的治療策略重癥肺炎目前許多國家都制定了重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，雖有所不同，但均注重肺部病變的范圍、器官灌注和氧合狀態(tài)我國重癥CAP標(biāo)準(zhǔn)如下：.意識(shí)障礙；.呼吸頻率30次分；.PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需機(jī)械通氣治療.血壓9060mnHg；.胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或人院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大50；.少尿：尿量20mlh，或80ml4h，或急性腎衰竭需要透析治療2重癥肺炎目前許多國家都制定了重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，雖有所不同，2007年IDSA/ATS發(fā)布CAP診治指南 CAP患者的病情嚴(yán)重程度不同，其致病菌也存在顯著差異

2、正確評(píng)價(jià)CAP患者病情，根據(jù)其病情進(jìn)行相應(yīng)分級(jí)治療，是CAP患者診治關(guān)鍵CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)方法，主要包括CURB-65及肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）這兩種評(píng)分體系32007年IDSA/ATS發(fā)布CAP診治指南 CAP患者的病2007年IDSA/ATS發(fā)布CAP診治指南CURB-65包括:意識(shí)障礙（對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的定向力障礙）氮質(zhì)血癥（尿素氮7mmol/l）呼吸頻率（30次/分）低血壓（收縮壓90mmHg，舒張壓60mmHg）年齡（65歲）這五項(xiàng)。其中每一項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)得1分，01分患者可在門診治療，2分以上者需要住院，3分以上者可能需要在ICU治療42007年IDSA/ATS發(fā)布CAP診治指南CU

3、RB-65包PSI評(píng)分包括的項(xiàng)目較多，主要根據(jù)患者年齡、合并癥、查體以及生化檢查等，共有20個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)置分?jǐn)?shù)不同將所有條目得分相加，總分按130分為IV級(jí)III級(jí)可以門診治療，III級(jí)需要觀察，IV級(jí)以上需要住院治療 2007年IDSA/ATS發(fā)布CAP診治指南5PSI評(píng)分2007年IDSA/ATS發(fā)布CAP診治指南52007年IDSA/ATS發(fā)布CAP診治指南CURB-65評(píng)分直接與CAP病情嚴(yán)重程度相關(guān)，隨著評(píng)分增高，患者死亡率顯著增高；其條目設(shè)置簡單，在急診等地應(yīng)用便捷，應(yīng)得到更為廣泛采用PSI評(píng)分較多關(guān)注患者合并癥，與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)性不強(qiáng)臨床研究表明，PSI評(píng)分IIII級(jí)患者

4、死亡率無顯著差異，而對(duì)于IV、V級(jí)患者，其死亡率也不及CURB-65評(píng)分中IV、V級(jí)的患者，顯示PSI評(píng)分系統(tǒng)不能很準(zhǔn)確區(qū)分患者的病情條目復(fù)雜，耗時(shí)較多，不適用于門、急診及社區(qū)等機(jī)構(gòu) 62007年IDSA/ATS發(fā)布CAP診治指南CURB-65評(píng)2007年IDSA/ATS發(fā)布CAP診治指南哪些患者符合重癥CAP，需要ICU治療，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣或/和出現(xiàn)感染性休克需要血管收縮藥物物的，肯定符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，需要在ICU救治符合下述重癥肺炎次要標(biāo)準(zhǔn)3項(xiàng)以上也需要在ICU救治呼吸頻率30次分氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)20mg/dL感染引起白細(xì)胞減少(4000/ul)；血小板

5、減少(100,000/ul)體溫過低(中心體溫5天、機(jī)械通氣4天） 和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥 14HAP和VAP的定義和分類分類14 HAP的發(fā)生機(jī)制HAP的發(fā)生必然是宿主與微生物之間的平衡 被打破，使細(xì)菌定植和向下呼吸道侵襲的結(jié)果感染途徑包括醫(yī)療器械和周圍環(huán)境（水、空氣、儀器)，病原微生物可在醫(yī)護(hù)人員與患者之間傳播口腔定植菌的吸入和球囊上方集聚細(xì)菌的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑15 HAP的發(fā)生機(jī)制HAP的發(fā)生必然是宿主與微生物之間的平衡 HAP發(fā)病率HAP (每1000例住院患者)印度 18.0/1000韓國 6.3/1000菲律賓 6.0/1000

6、中國 1.0/1000泰國 21.8/1000Merchant M et al., J Hosp Infect 1998;39: 143-8Kim JM et al., Am J Infect Control 2000; 28: 454-8Chawla R. Am J Infect Control 2008; 36: S93-10016HAP發(fā)病率HAP (每1000例住院患者)MerchantVAP發(fā)病率VAP (每1000個(gè)呼吸機(jī)使用日)印度 46/1000韓國 3.57.1/1000香港 10.6/1000中國 2.9/1000泰國 10.8/1000Rakshit P et al. I

7、ndian J Crit Care Med 2005;9(4):211-6.Kim JM et al., Am J Infect Control 2000; 28: 454-8Chawla R. Am J Infect Control 2008; 36: S93-10017VAP發(fā)病率VAP (每1000個(gè)呼吸機(jī)使用日)RakshiHAP死亡率 (包括VAP在內(nèi))中國 25.8%泰國 26%28%印度 37%47.3%菲律賓 42.4%巴基斯坦 58%Chawla R. Am J Infect Control 2008; 36: S93-100Hou SR et al., Zhonghua N

8、ei Ke Za Zhi 1992;31:338-40Saenghirunvattana S et al., Southeast Asian J Trop Med PublicHealth 1994;25:332-4.18HAP死亡率 (包括VAP在內(nèi))中國 獲得呼吸道病原學(xué)培養(yǎng)相關(guān)問題每個(gè)醫(yī)療單位必須確定這樣的診斷策略：在起始抗生素治療前獲得呼吸道標(biāo)本因?yàn)槲传@得實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果而延遲抗生素治療是不正確的呼吸道培養(yǎng)的結(jié)果不總是可靠的19獲得呼吸道病原學(xué)培養(yǎng)相關(guān)問題每個(gè)醫(yī)療單位必須確定這樣的診斷策HAP(包括VAP)的致病菌組成致病菌印度中國韓國泰國臺(tái)灣假單胞菌 20%18%23%17.8%21%

9、鮑曼不動(dòng)桿菌38%16%9%28.2%20%MRSA5%16%23%7.6%18%肺炎克雷伯菌23%14%11%7.7%9%大腸艾希氏菌6.1%2.8%3.6%腸桿菌科 8.2%8%3.2%嗜麥芽窄食單孢菌 3.4%20HAP(包括VAP)的致病菌組成致病菌印度中國韓國泰國臺(tái)灣假早發(fā)性HAP或VAP (MDR病原體的風(fēng)險(xiǎn)低)常見病原體：肺炎球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌抗生素敏感的腸道G桿菌治療：選用窄譜抗生素頭孢曲松氟喹諾酮氨芐西林/舒巴坦21早發(fā)性HAP或VAP (MDR病原體的風(fēng)險(xiǎn)低)常見病原體：2遲發(fā)性HAP或VAP (MDR病原體的風(fēng)險(xiǎn)高)常見MDR病原體：銅綠假單胞菌

10、 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)*MRSA不動(dòng)桿菌屬 軍團(tuán)菌 治療：選用廣譜抗生素抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌碳青酶烯類(泰能） -內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺類酶抑制劑氟喹諾酮或氨基糖苷類22遲發(fā)性HAP或VAP (MDR病原體的風(fēng)險(xiǎn)高)常見MDR病原HAP和VAP產(chǎn)生MDR病原體的高危因素最近90天內(nèi)曾經(jīng)接受抗感染治療此次住院時(shí)間至少達(dá)到5天所在社區(qū)或所在醫(yī)院的細(xì)菌耐藥發(fā)生率較高患有免疫抑制性疾病或接受免疫抑制性治療ATS/IDSA guideline Am J Resp Crit Care Med 2005; 171: 388-41623HAP和VAP產(chǎn)生MDR病原體的高危因素最近90天內(nèi)曾經(jīng)接受重

11、癥肺炎的降階梯治療（De-Escalation Therapy）何謂降階梯治療(De-Escalation Therapy)是指起始即應(yīng)用足夠廣譜、足量的抗生素治療，以覆蓋所有可能的致病菌抗菌藥物的降級(jí)調(diào)整以若干天后的細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果及臨床轉(zhuǎn)歸為依據(jù)，這種抗菌治療策略被稱為“降階梯治療”24重癥肺炎的降階梯治療（De-Escalation Thera重癥肺炎的降階梯治療（De-Escalation Therapy）“降階梯治療” 目的：此理論立足于在短暫的治療窗內(nèi)迅速徹底地殺滅高危致病菌，防止誘導(dǎo)耐藥，縮短病程、促進(jìn)臨床康復(fù)不僅要根據(jù)藥敏結(jié)果選擇窄普抗生素，也要有效的控制治療的療程25重癥肺

12、炎的降階梯治療（De-Escalation Thera降階梯治療的發(fā)展歷程2001年7月的阿姆斯特丹會(huì)議，在抗感染治療歷史中堪稱一個(gè)不小的里程碑，與會(huì)權(quán)威專家在大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上正式提出了針對(duì)危重患者嚴(yán)重感染的降階梯治療策略2004年3月，美國多個(gè)權(quán)威機(jī)構(gòu)通過并發(fā)表了“嚴(yán)重全身感染治療指南”，指南在抗感染章節(jié)，始終貫穿了針對(duì)嚴(yán)重感染的降階梯治療理念，關(guān)注局域和個(gè)體情況，以及強(qiáng)調(diào)了避免延遲治療的重要性26降階梯治療的發(fā)展歷程2001年7月的阿姆斯特丹會(huì)議，在抗感染降階梯治療的發(fā)展歷程2005年3月，在比利時(shí)布魯塞爾舉行的第23 屆國際重癥監(jiān)護(hù)和急診醫(yī)學(xué)研討會(huì)上,再次肯定了降階梯治療在治療

13、重癥感染中的地位2006年7月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長鐘南山在北京主持召開了第三屆重癥感染高峰論壇與會(huì)人員達(dá)成共識(shí)：要提高重癥感染救治的成功率，降階梯治療策略是必要和有效的27降階梯治療的發(fā)展歷程2005年3月，在比利時(shí)布魯塞爾舉行的第降階梯治療策略三步曲起始適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素進(jìn)行重錘猛擊；根據(jù)臨床療效和微生物檢查結(jié)果進(jìn)行再評(píng)價(jià)；降階梯治療策略根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果調(diào)整抗感染方案，降級(jí)換用窄譜抗生素28降階梯治療策略三步曲起始適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素進(jìn)行重錘猛擊；根據(jù)臨采用降階梯治療應(yīng)考慮的因素患者的特點(diǎn)：根據(jù)感染部位，感染嚴(yán)重程度，醫(yī)生對(duì)疾病惡化及死亡危險(xiǎn)性的評(píng)估，選擇經(jīng)驗(yàn)性治療方案當(dāng)?shù)丶?xì)菌藥敏和流行病學(xué)資料：根據(jù)藥敏

14、結(jié)果選擇能夠覆蓋所有致病菌的經(jīng)驗(yàn)性治療方案29采用降階梯治療應(yīng)考慮的因素患者的特點(diǎn)：29采用降階梯治療應(yīng)考慮的因素起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對(duì)感染部位組織穿透性較好且具有很好耐受性的抗生素進(jìn)行早期經(jīng)驗(yàn)性治療聯(lián)合治療和單藥治療：開始選擇的抗生素應(yīng)能充分覆蓋所有可能致病菌，避免耐藥性發(fā)生，必要時(shí)聯(lián)合用藥以起到協(xié)同作用30采用降階梯治療應(yīng)考慮的因素起始抗生素治療的劑量及療程：30哪些患者能夠從經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療中受益？具有嚴(yán)重感染的危重病患者，如:免疫功能低下伴粒細(xì)胞缺乏呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (VAP)重度社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎血行性感染腦膜炎31哪些患者能夠從經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療中受益？

15、具有嚴(yán)重感染的危降階梯治療的臨床效益更快控制感染，降低死亡率，符合病人的根本利益較強(qiáng)的藥效經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值不易誘導(dǎo)耐藥發(fā)生減少二重感染32降階梯治療的臨床效益更快控制感染，降低死亡率，符合病人的根本第三代頭孢菌素過度使用后的選擇作用G-桿菌G+球菌產(chǎn)ESBLs的大腸桿菌,肺炎克雷伯菌等金黃色葡萄球菌, 青霉素耐藥肺炎鏈球菌對(duì)第三代，及第四代頭孢菌素等耐藥碳青霉烯類抗生素高產(chǎn)AmpC 酶的腸桿菌屬菌，枸櫞酸菌，沙雷氏菌等對(duì)第三代頭孢菌素及酶抑制劑復(fù)合制劑 耐藥 碳青霉烯類抗生素 第四代頭孢菌素萬古霉素 G-桿菌在目前的細(xì)菌耐藥日趨嚴(yán)重的情況下，什么抗生素是降階梯治療最可靠的選擇?33第三代頭孢菌素過度

16、使用后的選擇作用G-桿菌G+球菌產(chǎn)ESBL充分治療：抗菌藥物的抗菌譜覆蓋所有臨床分離菌（血液分離菌或者BAL培養(yǎng)104cfu.mL-1）在VAP/HAP發(fā)生時(shí)即刻根據(jù)抗生素敏感度進(jìn)行治療不充分治療：不恰當(dāng)治療（IT）-選擇抗生素的抗菌譜未覆蓋臨床分離菌C.M. Luna, P. Aruj, M.S. Niederman, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158164初始抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療的相關(guān)問題Colony Forming Units （cfu ）：菌落形成單位34充分治療：C.M. Luna, P. Aruj, M.S. 起始充分治療(Initial Adequa

17、te Therapy)起始恰當(dāng)治療延誤(DIAT)充分治療 (AT)不充分治療(Inadequate therapy)不僅包括不恰當(dāng)治療（Inappropriate therapy， IT，定義為不能覆蓋所有分離病原菌），還包括起始恰當(dāng)治療延誤（DIAT）。6. C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158164DIAT: Delayed Initiation of Appropriate Therapy35起始充分治療(Initial Adequate Therap起始充分治療 (Initial Adequate Therapy)

18、目標(biāo)：提高患者的生存率， 降低細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性3.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1):388-416.恰當(dāng)治療(Appropriate) 36起始充分治療 (Initial Ade

19、quate Thera死亡率1.Luna CM, Vujacich P, et al. Chest 1997; 111(3): 676685. 一項(xiàng)對(duì)65例VAP患者的前瞻性研究顯示不充分治療可能比未接受起始治療效果更差帶來的問題由于效果不佳，可能經(jīng)常調(diào)換抗生素，導(dǎo)致耐藥菌出現(xiàn)，病情好轉(zhuǎn)后又惡化嚴(yán)重病人導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)延誤，甚至死亡病情早期迅速進(jìn)展，感染持續(xù)存在 結(jié)果是患者生存率降低，即死亡率增加37死亡率1.Luna CM, Vujacich P, et a與不充分治療（不恰當(dāng)治療+起始恰當(dāng)治療延誤）相比，接受充分治療患者死亡率明顯下降（ 29.2% vs 63.5% ，P=0.007）p =

20、0.009p = 0.007p = 0.036死亡率6. C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158164起始充分治療不恰當(dāng)治療起始恰當(dāng)治療延誤不恰當(dāng)治療起始恰當(dāng)治療延誤起始充分治療能夠明顯降低死亡率一項(xiàng)在6所阿根廷醫(yī)院76例VAP患者中進(jìn)行的前瞻性、觀察性隊(duì)列研究顯示38與不充分治療（不恰當(dāng)治療+起始恰當(dāng)治療延誤）相比，接受充分治粗死亡率歸因死亡率 4.Nieves Sopena, Miquel Sabria, and the Neunos 2000 Study Group. CHEST 2005; 127: 213-219.P

21、 = 0.003P = 0.02起始充分治療能夠明顯降低死亡率一項(xiàng)在12所西班牙醫(yī)院進(jìn)行的關(guān)于院內(nèi)獲得性肺炎的前瞻性研究顯示注：歸因死亡定義為院內(nèi)獲得性肺炎為死亡的首要原因或原因之一。39粗死亡率歸因死亡率 4.Nieves Sopena, Miq起始充分治療有效清除病原菌并降低死亡率5.Luna CM, Vujacich P, et al. Chest 1997; 111(3): 676685.死亡率一項(xiàng)在阿根廷醫(yī)院65例VAP患者中進(jìn)行的前瞻性、觀察性隊(duì)列研究顯示40起始充分治療有效清除病原菌并降低死亡率5.Luna CM, 接受以亞胺培南（泰能）為基礎(chǔ)治療的重癥感染患者充分治療率明顯高于

22、NNIS組 Impact of Clinical Guidelines in the Management of Severe Hospital-Acquired Pneumonia. Guy W. Soo Hoo, Y. Eugenia Wen, et al. Chest 2005; 128:27782787在經(jīng)驗(yàn)性治療中應(yīng)用碳青霉烯類的證據(jù)充分治療率以泰能為基礎(chǔ)的治療組NNIS ：美國國家院內(nèi)感染監(jiān)控系統(tǒng)NNIS組：符合NNIS VAP標(biāo)準(zhǔn)，臨床指南制定前治療組以酶抑制劑或三、四代頭孢為基礎(chǔ)的治療組41接受以亞胺培南（泰能）為基礎(chǔ)治療的重癥感染患者充分治療率明顯抗生素治療時(shí)限ATS/IDS

23、A指南常規(guī)的抗生素治療時(shí)間為7天銅綠假單胞菌治療時(shí)間為14-21天；VAP患者在接受正確的抗生素治療的6天內(nèi)會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床效果。亞洲HAP學(xué)組的共識(shí)初始經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)間為714天；如果證實(shí)存在MDR病原體，治療時(shí)間可延長至14天；治療期間，需要經(jīng)常評(píng)估患者的反應(yīng)，根據(jù)患者情況酌情減量。42抗生素治療時(shí)限ATS/IDSA指南42無反應(yīng)性肺炎的評(píng)價(jià)定義：在接受抗感染治療的情況下，CAP患者沒有獲得顯著改善的一種臨床情況（臨床癥狀惡化或癥狀無變化） 43無反應(yīng)性肺炎的評(píng)價(jià)定義：在接受抗感染治療的情況下，CAP患者抗菌藥物的臨床應(yīng)用應(yīng)遵從Right Time 恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)Right Patient 合適的

24、患者Right Antibiotic 正確的抗菌藥物44抗菌藥物的臨床應(yīng)用應(yīng)遵從Right Time 恰當(dāng)?shù)闹x謝45謝謝45懷疑有HAP或VAP根據(jù)以下因素評(píng)估MDR高危因素發(fā)病時(shí)間(早發(fā)性或晚發(fā)性)當(dāng)?shù)匚⑸锖湍退幥闆r患者情況下呼吸道樣本的革蘭氏染色藥物敏感性潛在并發(fā)癥規(guī)定限制價(jià)格 根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素治療Am J Infect Control 2008; 36: S83-9246懷疑有HAP或VAP根據(jù)以下因素評(píng)估 根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素治早發(fā)性HAP的抗生素推薦方案可能的病原體： 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 MRSA 抗生素敏感的腸道G桿菌 大腸埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬 變形桿菌 粘質(zhì)沙

25、雷菌 推薦抗生素* ：第三代頭孢菌素 或氟喹諾酮 或-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺類酶抑制劑或碳青酶烯類抗生素 （泰能）或第三代頭孢菌素+大環(huán)內(nèi)酯類或 單胺菌素+克林霉素*抗生素的選擇須根據(jù)當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)資料。47早發(fā)性HAP的抗生素推薦方案可能的病原體：推薦抗生素* ：*早發(fā)性HAP的抗生素推薦方案可選用單藥治療鑒于亞洲國家HAP病原學(xué)資料不完善，以上抗生素的選擇不分先后次序-內(nèi)酰胺類過敏時(shí)建議使用單胺菌素+大環(huán)內(nèi)酯類，或單用氟喹諾酮第三代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮可提供更廣的抗菌譜48早發(fā)性HAP的抗生素推薦方案可選用單藥治療48遲發(fā)性HAP的抗生素推薦方案可能的病原體：早發(fā)性HAP表中所列的病原體和以及MDR病原體銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)*不動(dòng)桿菌屬 *耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 嗜肺軍團(tuán)菌 推薦抗生素：抗假單胞菌頭孢菌素或抗假單胞菌碳青酶烯類（泰能） 或-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺類酶抑制劑+/-氟喹諾酮或氨基糖苷類頭孢哌酮舒巴坦 + 氟喹諾酮 或氟喹諾酮 +氨基糖苷類+利奈唑酮或萬古霉素+阿奇霉素+氟喹諾酮 *抗生素的選擇須根據(jù)當(dāng)?shù)氐牟≡w資料。49遲發(fā)性HAP的抗生素推薦方案可能的病原體：推薦抗生素：*抗生遲發(fā)性HAP的抗生素推薦方案推薦首選碳青酶烯類（