長期昏迷的促醒治療課件

1、長期昏迷的促醒治療長期昏迷的促醒治療長期昏迷的促醒治療長期昏迷的促醒治療長期昏迷的促醒治療長期昏迷的促醒治療概述在我國腦外傷引起的長期昏迷患者每年以5-10萬人的速度遞增，長期昏迷患者“死不了，活不好”的狀態(tài)，給國家和社會帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和壓力。隨著研究的深入，近年來對長期昏迷有了新的認(rèn)識，治療上取得了一定的進(jìn)展。本文就腦外傷引起的長期昏迷的有關(guān)問題綜述如下 2概述在我國腦外傷引起的長期昏迷患者每年以5-10萬人的速度遞1.基本概念目前對長期昏迷或植物狀態(tài)的定義仍沒有一致的意見。有人認(rèn)為腦創(chuàng)傷患者傷后持續(xù)昏迷1月以上稱為長期昏迷，也有人認(rèn)為顱腦創(chuàng)傷患者傷后持續(xù)昏迷2周以上就屬于長期昏迷。美

2、國神經(jīng)病學(xué)院（ ）對植物狀態(tài)的臨床定義是：“身體周期性清醒和睡眠，但是沒有任何具有認(rèn)知或能夠?qū)ν饨绲氖虑榛虼碳に磉_(dá)出行為或大腦新陳代謝的證據(jù)?！碑?dāng)這種認(rèn)知喪失持續(xù)超過一段時間后，這種情況被稱為持續(xù)性植物狀態(tài)( )。這一稱謂是和于1972年首創(chuàng)的。美國多學(xué)科研究組于1994年提出的定義是：“患者完全喪失對自身及周邊環(huán)境的認(rèn)知，喪失語言理解和表達(dá)能力，二便失禁，有睡眠-覺醒周期，下丘腦及腦干自主神經(jīng)功能完全或部分保留?！睂τ谠\斷的最短時間，目前也未統(tǒng)一，日本學(xué)者和主張植物狀態(tài)患者必須超過3個月才能診斷為。主張外傷昏迷后1年才能診斷為。而美國學(xué)者則提出創(chuàng)傷或非創(chuàng)傷性腦損傷后持續(xù)處于植物狀態(tài)1個月，

3、即可診斷。我國傾向于日本學(xué)者將創(chuàng)傷性腦損傷后3個月未清醒者確定為。本文指的長期昏迷就是。 31.基本概念目前對長期昏迷或植物狀態(tài)的定義仍沒有一致的意見。2.發(fā)病機(jī)理重型顱腦損傷所致的，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)神經(jīng)軸突損傷所致（但確切的昏迷-清醒“路線圖”尚不清楚）。意識包括意識的內(nèi)容和意識的開關(guān)系統(tǒng)，意識的“開關(guān)系統(tǒng)”包括特異性上行投射系統(tǒng)和非特異性上行投射系統(tǒng)。后者主要指腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。意識的“開關(guān)系統(tǒng)”可以激活皮質(zhì)，并使之維持興奮，使機(jī)體處于覺醒狀態(tài)，意識的內(nèi)容即大腦皮質(zhì)的高級活動。意識的內(nèi)容和“開關(guān)系統(tǒng)”兩者任何一種受到損害，意識就會發(fā)生障礙。 42.發(fā)病機(jī)

4、理重型顱腦損傷所致的，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是腦干上行網(wǎng)3.促醒治療治療原則 防治聯(lián)合傷。腦損傷患者常合并顱腦以外的損傷，如果其它系統(tǒng)的損傷得不到良好的治療，將會影響患者蘇醒，甚至?xí)又啬X損害 腦保護(hù)治療?；颊叩纳窠?jīng)細(xì)胞會發(fā)生腦代謝紊亂、缺血缺氧、自由基增多等病理生理改變，故早期、足量使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞，可以避免腦細(xì)胞進(jìn)一步受到損害。 53.促醒治療治療原則 53.促醒治療治療原則保持呼吸道通暢，保證供氧。由于昏迷患者的咳嗽反射和吞咽反射變淺或消失，呼吸道的分泌物難以有效排出，易導(dǎo)致呼吸道梗阻和吸入性肺炎。必要時應(yīng)予以行氣管切開或呼吸機(jī)輔助呼吸 。防治感染?；杳曰颊叩挚沽Φ拖拢滓鸱尾?/p>

5、、尿道感染及下肢深靜脈血栓的形成。故應(yīng)選用廣譜抗生素，以抗菌效果最大而毒性最小為宜。63.促醒治療治療原則63.促醒治療治療原則預(yù)防和控制高熱?；颊哂捎谙虑鹉X體溫調(diào)節(jié)功能紊亂或感染引起的高熱對腦神經(jīng)的損害嚴(yán)重，對意識的恢復(fù)不利，應(yīng)采用物理降溫、藥物降溫或聯(lián)合使用 。預(yù)防和控制癲癇。腦外傷后極易引發(fā)外傷性癲癇，癲癇尤其是大發(fā)作，可以加重神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧。故對癲癇應(yīng)早預(yù)防、早治療。但抗癲癇藥物有鎮(zhèn)靜作用，長期大量使用反而會加劇患者的意識喪失，有報道稱抗癲癇藥和解痙藥都被認(rèn)為對的恢復(fù)不利。即使使用，也應(yīng)使用較小劑量 。73.促醒治療治療原則73.促醒治療治療原則加強(qiáng)營養(yǎng)。昏迷患者的能量消耗是正常人的

6、140250%，足夠的營養(yǎng)支持是昏迷患者康復(fù)的基本條件 。防治并發(fā)癥。加強(qiáng)翻身，叩背及皮膚護(hù)理以防止褥瘡發(fā)生；使用胃黏膜保護(hù)劑預(yù)防應(yīng)急性潰瘍；行腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水等。 83.促醒治療治療原則83.1藥物促醒目前發(fā)現(xiàn)對促醒治療有作用的藥物主要有兒茶酚胺激動劑，膽堿能激動劑（包括抗膽堿酯酶抑制劑）和其他一些藥物。93.1藥物促醒目前發(fā)現(xiàn)對促醒治療有作用的藥物主要有兒茶酚胺激3.1.1兒茶酚胺激動劑腦損傷后可引起中樞多巴胺神經(jīng)元及通路破壞，導(dǎo)致多巴胺合成減少兒茶酚胺神經(jīng)沖動傳導(dǎo)受影響。兒茶酚胺激動劑能減輕抑制。另外，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)可以使腦血流量增加，提高腦灌注壓。國內(nèi)張宏等報道從昏迷2個月

7、左右開始由鼻飼管注入嗅隱停2.5和美多巴0.25g，3次/天，10天為1療程，每個療程結(jié)束后每次增加2.5嗅隱停和0.25g美多巴，最大劑量為：嗅隱停20、美多巴2.0g，3次/天。最大劑量治療兩個療程后逐漸減量至維持量（開始量）。傷后半年采用評定治療結(jié)果顯示：催醒治療組及常規(guī)對照組相比：催醒治療組傷后6個月評分恢復(fù)良好者9例，占30.0%；中殘和重殘者各7例，占23.3%；者8例，占26.7%。常規(guī)對照組恢復(fù)良好者4例，占19.1%；中殘3例，占14.2%；重殘7例，占33.3%；者11例，占52.4%。催醒治療組及常規(guī)對照組比較有顯著差異（P0.05）。其原理是美多巴在體內(nèi)可以轉(zhuǎn)化為多巴胺

8、和去甲腎上腺素，補(bǔ)充正常遞質(zhì)的不足；溴隱停則是選擇性作用于多巴胺受體的突觸后膜使其增強(qiáng)對多巴胺的敏感性，增強(qiáng)多巴胺的療效。等對曾報道長期服用金剛烷胺，臨床及腦電圖均有好轉(zhuǎn)，其機(jī)理是加強(qiáng)多巴胺的合成及釋放，減少其攝取。103.1.1兒茶酚胺激動劑腦損傷后可引起中樞多巴胺神經(jīng)元及通路3.1.2膽堿能激動劑最近從我國石杉科植物千層塔中分離出一種生物堿-石杉堿甲，是一種高效膽堿酯酶抑制劑，對改善認(rèn)知、記憶及行為作用明顯。其他促醒的抗膽堿酯酶類藥物還有他克林、維那克林等。常用的膽堿能激動劑為胞二磷膽堿，其使用方法為：靜滴1次/日，每次250-1000加入5%的葡萄糖液500稀釋后靜滴；或肌注250,2次

9、/日。它能增強(qiáng)有關(guān)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能，對錐體束起興奮作用。使受損的運(yùn)動功能得以恢復(fù)，還可擴(kuò)張血管床，增加腦血流量。113.1.2膽堿能激動劑最近從我國石杉科植物千層塔中分離出一種3.1.3其他藥物鹽酸納洛酮（金爾倫）全國多中心雙盲臨床研究課題組對鹽酸納洛酮（金爾倫）治療急性顱腦損傷病人隨機(jī)雙盲多中心前瞻性臨床研究證實(shí)鹽酸納洛酮（金爾倫）治療組療效明顯優(yōu)于安慰劑組（P0.05，且通過劑量-效應(yīng)的研究認(rèn)為0.3，鹽酸納洛酮是最合適的臨床使用劑量。對顱腦損傷患者，按0.3體重，連用3天，第4日至第10日統(tǒng)一劑量為4.8天，共用10天。雖然文獻(xiàn)報道中尚未見單獨(dú)使用神經(jīng)生長因子、神經(jīng)節(jié)苷酯、腦復(fù)康、腦活素、

10、腦苷肌肽、克腦迷、氯酯醒、細(xì)胞色素C、尼莫地平、銀杏葉制劑等對的預(yù)后轉(zhuǎn)歸的積極療效，但在綜合治療中又常使用此類藥物。123.1.3其他藥物鹽酸納洛酮（金爾倫）全國多中心雙盲臨床研究3.2中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥作為祖國醫(yī)學(xué)的經(jīng)典，其在治療中的基本原則為：“扶正祛邪，扶正以易腎填精，補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，祛邪以祛淤血、化痰濁、通經(jīng)絡(luò)為主，以達(dá)到腎精足、腦髓充、淤濁消，從而恢復(fù)神志?！眹鴥?nèi)孫秀娥有報道使用安宮牛黃丸，1丸，3次/日，對促醒取得較好療效。針灸治療拓展了針刺治療病種的范圍。在辨證的基礎(chǔ)上確立治療原則：“腦為髓之海，其輸上在其蓋，下在風(fēng)府。”在穴位的選擇時，主要以頭面部、沖、任、督脈及經(jīng)驗(yàn)穴為主。在針法

11、、炙法方面，我們選用頭皮針、面針、毫針長留法、電針法及炙法等。每日針灸1次，10天為1個療程。結(jié)果顯示：針灸治療總有效率為82%，且病程越長，有效率越低；治療在11-15個療程者效果最佳，短療程的治療意義不大。133.2中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥作為祖國醫(yī)學(xué)的經(jīng)典，其在治療中的基本原3.3高壓氧治療（ ） 療法是指大于1個標(biāo)準(zhǔn)大氣壓()的高壓氧艙內(nèi)間斷吸入100%氧的治療方法。臨床實(shí)踐證實(shí)高壓氧可以糾正腦缺氧，維持神經(jīng)細(xì)胞的能量供應(yīng)。降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。改善腦微循環(huán)。改善腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能，促進(jìn)昏迷覺醒。潘賀葵等采用自身對照的方法治療59例患者，結(jié)果及治療前相比較總有效率為74.6%且治療72次以

12、上者療效顯著提高。目前認(rèn)為，高壓氧治療開始越早、療程越長，效果越好。143.3高壓氧治療（ ） 療法是指大于1個標(biāo)準(zhǔn)大氣壓()的高壓3.4電刺激治療神經(jīng)電刺激包括脊髓電刺激（ ），深部腦刺激（ ,俗稱“大腦起搏器”），周圍神經(jīng)刺激，包括正中神經(jīng)刺激（ ，）,迷走神經(jīng)刺激（ ）等。自從日本 1982年開展頸部脊髓硬膜外刺激（ ）催醒以來，神經(jīng)電刺激促醒較多的應(yīng)用于臨床。1996年11首次報道應(yīng)用改良的法（腰穿法植入刺激電極）治療10例患者，其中4例患者最終能及外界交往?？偨Y(jié)治療的130例中56例（43%）意識恢復(fù)，另有23例的評分提高了5分，目前認(rèn)為總有效率在2040%。則是通過；立體定向技術(shù)將

13、針狀電極置入非特異丘腦核和/或中腦網(wǎng)狀系統(tǒng)核。而應(yīng)用治療25例，其中7例能及他人交流，但仍長期臥床。上述兩種方法，基礎(chǔ)和臨床實(shí)驗(yàn)研究均取得了較好的療效。是將盤狀電極置于雙側(cè)腕關(guān)節(jié)掌面給予電刺激。對近3年16例患者行治療，4例恢復(fù)至中度殘廢（），4例恢復(fù)至重度殘廢（），8例可執(zhí)行簡單命令。及、相比具有非創(chuàng)傷性、無并發(fā)癥、易操作且費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)。則需手術(shù)自頸部分離出迷走神經(jīng)，環(huán)狀電極包饒后外接電刺激，該技術(shù)尚處于臨床研究階段。對于昏迷病人只要病情許可，應(yīng)盡可能早的進(jìn)行神經(jīng)電刺激治療。 153.4電刺激治療神經(jīng)電刺激包括脊髓電刺激（ ），深部腦刺激3.5其他療法音樂治療。親情療法。報道檢查聽母親講故事的患者，發(fā)現(xiàn)其扣帶回、有冊顳中回和運(yùn)動前皮層的腦血流量增加，比對照組（非語言的聲刺激）要高。按摩治療，楊會道報道，對患者采用頭頸部、面部、口內(nèi)、四肢、腹部、腰背部等各部穴位按摩，適當(dāng)配合支持療法，證實(shí)按摩促醒病人是有效措施。環(huán)境刺激，可以通過大腦接受外界信息的五個感覺通路（視覺、聽覺、嗅覺、味覺和觸覺）和物理活動來進(jìn)行。超聲波治療。神經(jīng)