降低護(hù)士給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率課件

1、降低護(hù)士給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率降低護(hù)士給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率（優(yōu)選）降低護(hù)士給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率.（優(yōu)選）降低護(hù)士給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率. 圈背景 圈 名：點(diǎn)點(diǎn)圈（DDQ） 成立時(shí)間 ： 年7月 圈 成 員：8名，主管3名，護(hù)師3名，護(hù)士2名 使 命：維護(hù)科室用藥安全。收集給藥錯(cuò)誤相關(guān) 資料，參加相關(guān)不良事件的分析討論及改進(jìn)措施，嚴(yán)格執(zhí)行給藥相關(guān)制度，保障患者安全及提高滿意度。 圈背景 圈 名：點(diǎn)點(diǎn)圈（DDQ）圈徽意義 在日常護(hù)理工作中給藥最多的環(huán)節(jié)就是清點(diǎn)， 我們以“點(diǎn)點(diǎn)圈”的第一個(gè)拼音字母DDQ作為我們?nèi)Φ拿?簡單易記，也提醒大家要多多點(diǎn)查。下面的紅色愛心提醒大家要多多用心。圈徽意義 在日常護(hù)理工作中給藥最多

2、的環(huán)節(jié)就是清點(diǎn)， 我譚景良余敏劉久艷譚姝姝陳雪張貽箭圈長：黃亞藝助理：聶紅英組織結(jié)構(gòu)圖譚景良余敏劉久艷譚姝姝陳雪張貽箭圈長：助理：聶紅英組織結(jié)構(gòu)圖 主題選定用藥安全醫(yī)院患者安全目標(biāo)最重要內(nèi)容之一患者基本權(quán)利科室保障安全提高工作效率護(hù)士提高患者滿意度減少差錯(cuò)發(fā)生 主題選定用藥安全醫(yī)院患者安全目標(biāo)患者基本權(quán)利科室保障擬定計(jì)劃根據(jù)8、9月份現(xiàn)狀把握整改相應(yīng)措施，于10月、11月對比實(shí)施擬定計(jì)劃根據(jù)8、9月份現(xiàn)狀把握整改平湖內(nèi)科給藥錯(cuò)誤查檢數(shù)據(jù)匯總表 （ 2016.8-9月）項(xiàng)目發(fā)生例數(shù)占比累計(jì)百分比給藥時(shí)間錯(cuò)誤834.7834.78藥物錯(cuò)誤626.0960.87患者錯(cuò)誤313.0473.91給藥劑量

3、錯(cuò)誤28.7082.61遺漏28.7091.30給藥途徑錯(cuò)誤14.3595.65其他14.35100合計(jì)23100平湖內(nèi)科給藥錯(cuò)誤查檢數(shù)據(jù)匯總表項(xiàng)目發(fā)生例數(shù)占比累計(jì)百分比給藥給藥錯(cuò)誤類型統(tǒng)計(jì)給藥錯(cuò)誤類型統(tǒng)計(jì)本科 年8-9月 常見用藥錯(cuò)誤統(tǒng)計(jì)類型發(fā)生案例執(zhí)行身份原因用藥時(shí)間錯(cuò)誤8低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，評估不到位，對藥物性能缺乏了解，藥物錯(cuò)誤6各級護(hù)士都有未嚴(yán)格執(zhí)行給藥查對制度，帶教瀆職病人錯(cuò)誤3主要是低年資護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行給藥的身份查對制度，劑量錯(cuò)誤2低年資護(hù)士醫(yī)生開立醫(yī)囑與病歷不符，護(hù)士未執(zhí)行查對制度遺漏2低年資及規(guī)陪生缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，未做好交接班給藥途徑錯(cuò)誤1實(shí)習(xí)護(hù)士給藥查對制度未嚴(yán)格執(zhí)行，帶教瀆

4、職其他1低年資護(hù)士及規(guī)陪生藥房發(fā)錯(cuò)藥到病區(qū)，護(hù)士也未仔細(xì)核對本科 年8-9月 常見用藥錯(cuò)誤統(tǒng)計(jì)類型發(fā)生案例執(zhí)行身多規(guī)格藥物標(biāo)注不清楚，慣性思維外出患者未落實(shí)給藥并無交班對藥品性能及常用量不熟悉2、轉(zhuǎn)床患者信息更新不及時(shí)口服藥集中發(fā)藥標(biāo)準(zhǔn)化：2、組織低年資護(hù)士、規(guī)陪生、護(hù)生定期學(xué)習(xí)科室常見藥相關(guān)知識(shí)，有新藥使用的，及時(shí)組織全科人員學(xué)習(xí)其相關(guān)知識(shí)。收集給藥錯(cuò)誤相關(guān) 資料，參加相關(guān)不良事件的分析討論及改進(jìn)措施，嚴(yán)格執(zhí)行給藥相關(guān)制度，保障患者安全及提高滿意度。對象：患者或家屬內(nèi)容：藥物的作用未攜帶發(fā)藥本（單）發(fā)藥請假外出的， 聯(lián)系患者平湖內(nèi)科 年8-9月給藥錯(cuò)誤統(tǒng)計(jì)圖2、轉(zhuǎn)床患者信息更新不及時(shí)及時(shí)領(lǐng)藥

5、，做好用藥指導(dǎo)。未嚴(yán)格查對給藥單、治療單1、部分工作人員未嚴(yán)格執(zhí)行給藥查對制度。平湖內(nèi)科 年8-9月給藥錯(cuò)誤統(tǒng)計(jì)圖多規(guī)格藥物標(biāo)注不清楚，慣性思維平湖內(nèi)科 年8-9月給主要原因分析給藥錯(cuò)誤藥物錯(cuò)誤給藥時(shí)間錯(cuò)誤患者錯(cuò)誤給藥劑量錯(cuò)誤給藥途徑錯(cuò)誤遺漏未用兩種以上的方法識(shí)別患者相似藥未仔細(xì)查對藥名未仔細(xì)查對治療單處理醫(yī)囑未仔細(xì)核對，病歷和治療單不一致對藥品性能及常用量不熟悉未評估患者缺乏藥品知識(shí)缺乏工作經(jīng)驗(yàn)患者依從性差未評估患者對藥物性能不了解未仔細(xì)查對醫(yī)囑執(zhí)行口頭醫(yī)囑未經(jīng)確認(rèn)未攜帶發(fā)藥本（單）發(fā)藥患者外出，未及時(shí)聯(lián)系患者未發(fā)藥物未交班漏執(zhí)行醫(yī)囑未仔細(xì)核對醫(yī)囑健康教育不到位轉(zhuǎn)床患者信息未及時(shí)更新多規(guī)格藥

6、物標(biāo)注不清楚，慣性思維實(shí)習(xí)生單獨(dú)給藥，未查對治療單上的用法補(bǔ)開藥，漏打印發(fā)藥單主要原因分析給藥錯(cuò)誤藥物錯(cuò)誤給藥時(shí)間錯(cuò)誤患者錯(cuò)誤給藥劑量錯(cuò)誤真因歸類 擬定對策提高查對制度的執(zhí)行準(zhǔn)確度未嚴(yán)格查對給藥單、治療單未攜帶治療單，給藥單查對不嚴(yán)謹(jǐn)看似藥未仔細(xì)查對護(hù)士的主觀能動(dòng)性外出患者未落實(shí)給藥并無交班放任實(shí)習(xí)生單獨(dú)發(fā)藥余藥無人管理查對提高護(hù)士給藥指導(dǎo)的完整性護(hù)士對藥品性能不熟悉缺乏經(jīng)驗(yàn)，不知道指導(dǎo)內(nèi)容未遵醫(yī)囑指導(dǎo)用藥真因歸類 擬定對策提高查對制度未嚴(yán)格查對給藥單、治療單護(hù)士的目標(biāo)設(shè)定 月均次：本科每月給藥錯(cuò)誤平均值為次（依據(jù)8-9月統(tǒng)計(jì)計(jì)算而來） 根據(jù)柏拉圖80/20法則，和8名圈員討論，共同認(rèn)為給藥時(shí)

7、間錯(cuò)誤、藥物錯(cuò)誤、患者錯(cuò)誤及給藥劑量錯(cuò)誤為給藥錯(cuò)誤的主要原因，4者主要累計(jì)影響度為82.61%。并投票得出圈能力為90%。 目標(biāo)值目標(biāo)設(shè)定 月均次：本科每月給藥錯(cuò)誤平均值為次（依據(jù)8目標(biāo)值（次/月）降幅74%目標(biāo)值（次/月）降幅74%1、自學(xué)給藥查對制度，每周不定期抽查，績效考核姓名、性別、年齡、床號(hào)副作用、用法、用量、注意事項(xiàng)、常見不良反應(yīng)1、規(guī)范口服給藥流程并全科學(xué)習(xí)。將未發(fā)藥物集中收納于辦公月均次：本科每月給藥錯(cuò)誤平均值為次（依據(jù)8-9月統(tǒng)計(jì)計(jì)算而來）平湖內(nèi)科給藥持續(xù)改進(jìn)后柏拉圖經(jīng)由效果確認(rèn)該對策有效，繼續(xù)執(zhí)行。未攜帶發(fā)藥本（單）發(fā)藥并投票得出圈能力為90%。4、各責(zé)任區(qū)發(fā)藥前，必須兩人

8、核對病歷、發(fā)藥單、藥品，無誤后2、轉(zhuǎn)床患者信息更新不及時(shí)對象：患者或家屬內(nèi)容：藥物的作用4、指定集中發(fā)藥最后一人為整理全科余藥的責(zé)任人， 對未發(fā)藥物清點(diǎn)整理后，與發(fā)藥單一起定點(diǎn)放置。及時(shí)領(lǐng)藥，做好用藥指導(dǎo)。1、自學(xué)給藥查對制度，每周不定期抽查，績效考核注：未發(fā)藥品的清點(diǎn)工作由最后發(fā)藥護(hù)士執(zhí)行，交班工作由各責(zé)任組自己執(zhí)行。并投票得出圈能力為90%。給藥錯(cuò)誤的可持續(xù)改進(jìn) P計(jì)劃 D 實(shí)施 C 檢驗(yàn) A處理 S標(biāo)準(zhǔn)化流程標(biāo)準(zhǔn)化檢查經(jīng)?；瘬p害最低化1、自學(xué)給藥查對制度，每周不定期抽查，績效考核給藥錯(cuò)誤的可對策名稱提高查對制度的準(zhǔn)確性主因分析缺少責(zé)任心，缺乏經(jīng)驗(yàn)，違反給藥查對制度改善前1、部分工作人員未

9、嚴(yán)格執(zhí)行給藥查對制度。2、轉(zhuǎn)床患者信息更新不及時(shí)3、到藥房集中領(lǐng)藥護(hù)士，部分補(bǔ)開藥物未補(bǔ)打清單，且不交班。4、每個(gè)責(zé)任區(qū)責(zé)護(hù)集中發(fā)藥前未經(jīng)兩人核對藥物、給藥單及醫(yī)囑。對策內(nèi)容1、自學(xué)給藥查對制度，每周不定期抽查，績效考核2、制定轉(zhuǎn)床流程。3、集中領(lǐng)藥護(hù)士嚴(yán)格查對，藥品及清單無誤，方可領(lǐng)回科室。重點(diǎn)藥物要交班4、各責(zé)任區(qū)發(fā)藥前，必須兩人核對病歷、發(fā)藥單、藥品，無誤后方可執(zhí)行，有疑問及時(shí)查詢。對策實(shí)施負(fù)責(zé)人：黃亞藝實(shí)施地點(diǎn)：平湖內(nèi)科實(shí)施時(shí)間：201610-11月對策處置經(jīng)由效果確認(rèn)該對策有效，進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)督及處罰力度，增強(qiáng)安全意識(shí)。（轉(zhuǎn)床流程標(biāo)準(zhǔn)化） 效果確認(rèn) 各護(hù)理人員增強(qiáng)查對意識(shí)，不定期抽查給

10、藥查對流程準(zhǔn)確率90%，無患者因?yàn)檗D(zhuǎn)床發(fā)生給藥錯(cuò)誤。PDCA對策名稱提高查對制度的準(zhǔn)確性主因分析缺少責(zé)任心，缺乏經(jīng)驗(yàn)，違對策名稱提高護(hù)士的主觀能動(dòng)性主因分析缺少責(zé)任心，缺乏經(jīng)驗(yàn)，帶教瀆職，交接班工作不完善，缺乏合作精神。改善前1、外出患者未發(fā)藥無繼續(xù)跟蹤措施及交接班2、實(shí)習(xí)生單獨(dú)發(fā)藥3、集中發(fā)藥后余藥無人管理，直接導(dǎo)致錯(cuò)發(fā)漏發(fā)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正對策內(nèi)容1、外出未給藥患者，應(yīng)該聯(lián)系患者落實(shí)給藥情況并記錄，做好交接班。2、加強(qiáng)帶教能力，學(xué)習(xí)帶教規(guī)則，嚴(yán)格正規(guī)帶教，放手不放眼，嚴(yán)禁讓護(hù)生單獨(dú)給藥。3、加強(qiáng)實(shí)習(xí)生管理，定期組織實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)實(shí)習(xí)生守則。4、指定集中發(fā)藥最后一人為整理全科余藥的責(zé)任人， 對未

11、發(fā)藥物清點(diǎn)整理后，與發(fā)藥單一起定點(diǎn)放置。5、制定集中給藥流程。對策實(shí)施負(fù)責(zé)人：黃亞藝實(shí)施地點(diǎn)：平湖內(nèi)科實(shí)施時(shí)間：2016年10-11月對策處置經(jīng)由效果確認(rèn)該對策有效，繼續(xù)執(zhí)行。（集中給藥流程標(biāo)準(zhǔn)化） 效果確認(rèn) 護(hù)士責(zé)任心增強(qiáng)，未發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)生單獨(dú)給藥現(xiàn)象。集中發(fā)藥未在出現(xiàn)漏發(fā)錯(cuò)發(fā)現(xiàn)象。PDCA對策名稱提高護(hù)士的主觀能動(dòng)性主因分析缺少責(zé)任心，缺乏經(jīng)驗(yàn)，帶對策名稱提高護(hù)士給藥時(shí)用藥指導(dǎo)的完整性主因分析缺乏藥品相關(guān)知識(shí)，沒有經(jīng)驗(yàn)，對病情不了解改善前1、個(gè)別護(hù)士不知道用藥指導(dǎo)內(nèi)容或介紹不完整.2、對科室常見藥性能不熟悉。對策內(nèi)容1、規(guī)范口服給藥流程并全科學(xué)習(xí)。2、組織低年資護(hù)士、規(guī)陪生、護(hù)生定期學(xué)習(xí)科室常

12、見藥相關(guān)知識(shí)，有新藥使用的，及時(shí)組織全科人員學(xué)習(xí)其相關(guān)知識(shí)。3、將科室常見藥使用說明書裝訂成冊供大家隨時(shí)學(xué)習(xí)翻閱。4、不定期核查患者用藥情況，根據(jù)病情及掌握情況有針對性行用藥指導(dǎo)。5、護(hù)士長不定時(shí)考核以上內(nèi)容。對策實(shí)施負(fù)責(zé)人：黃亞藝實(shí)施地點(diǎn)：平湖內(nèi)科實(shí)施時(shí)間：201610-11月對策處置該措施有效，繼續(xù)執(zhí)行口服藥給藥流程。 效果確認(rèn) 護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)氛圍增強(qiáng)，對常用藥基本熟悉。給藥指導(dǎo)內(nèi)容更全面，健康指導(dǎo)頻次增多。患者滿意度增高。PDCA對策名稱提高護(hù)士給藥時(shí)用藥指導(dǎo)的完整性主因分析缺乏藥品相關(guān)知患者在口服藥集中發(fā)藥標(biāo)準(zhǔn)化：領(lǐng)藥到病區(qū)兩人將發(fā)藥單與病歷核對無誤以責(zé)任組為單位分領(lǐng)藥物；兩人核對聯(lián)系醫(yī)

13、生，糾正錯(cuò)誤有錯(cuò)攜發(fā)藥單發(fā)藥，做好給藥查對制度發(fā)藥給患者或者陪伴，做好用藥指導(dǎo)。請假外出的， 聯(lián)系患者及時(shí)領(lǐng)藥，做好用藥指導(dǎo)。將未發(fā)藥物集中收納于辦公處，做好交班患者未在病房返回注：未發(fā)藥品的清點(diǎn)工作由最后發(fā)藥護(hù)士執(zhí)行，交班工作由各責(zé)任組自己執(zhí)行?；颊咴诳诜幖邪l(fā)藥標(biāo)準(zhǔn)化：領(lǐng)藥到病區(qū)兩人將發(fā)藥無誤以責(zé)任組醫(yī)囑辦公室處理通知責(zé)護(hù)責(zé)護(hù)完善病歷相關(guān)，記錄單、治療單、輸液卡、長期輸液單、一覽表責(zé)護(hù)床旁交接:病情、治療、管道、藥品、物品準(zhǔn)備好床單元責(zé)護(hù)轉(zhuǎn)送患者及轉(zhuǎn)移床頭卡轉(zhuǎn)床流程向轉(zhuǎn)床患者宣教：頭2天提醒給藥護(hù)士為剛轉(zhuǎn)床患者，避免給藥錯(cuò)誤醫(yī)囑辦公室處理通知責(zé)護(hù)責(zé)護(hù)完善病歷相關(guān)，記錄單、治療單、輸液查對評估告知再查對給藥口服給藥流程醫(yī)囑、床號(hào)、姓名性別、年齡及藥品年齡、病情合作能力過敏史、理解接受能力藥物相關(guān)知識(shí)知曉度對象：患者或家屬內(nèi)容：藥物的作用副作用、用法、用量、注意事項(xiàng)、常見不良反應(yīng)姓名、性別、年齡、床號(hào)藥名，用法、用量查對評估告知再查對給藥口服給藥流程醫(yī)囑、床號(hào)、姓名年齡、病 對比圖降幅49%通