韋克氏腦病課件

1、韋克氏腦病腎病科 張南南韋克氏腦病腎病科 張南南概念 韋克氏腦病，即韋尼克腦病(Wernickesencephalopathy，WE)或Wernicke-Korsakoff綜合征是慢性酒精中毒常見的代謝性腦病，是硫胺缺乏導(dǎo)致的急癥。概念 韋克氏腦病，即韋尼克腦病(Wernicke流行病學(xué) WE 的發(fā)病年齡為3070 歲，平均42.9 歲，男性稍多發(fā)病率很難估計(jì)，有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)60 萬居民WE 的發(fā)病率為6.5/10 萬。目前國內(nèi)尚未查到較相關(guān)的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)學(xué)資料。在中國精神疾病分類方案中，WE歸類于酒中毒所致的精神障礙，但目前缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。及時診斷和治療的患者可完全恢復(fù)，WE的病死率為10%2

2、0%。 流行病學(xué) WE 的發(fā)病年齡為3070 歲，平提倡用飲料代酒，減少職業(yè)原因?qū)е碌木埔蕾?。硫胺或焦磷酸硫胺素缺乏使三羧酸循環(huán)不能正常進(jìn)行，不能生成靠葡萄糖氧化產(chǎn)生ATP作為能源，代謝障礙引起腦組織乳酸堆積和酸中毒，干擾神經(jīng)遞質(zhì)合成、釋放和攝取，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，產(chǎn)生韋尼克腦病。本病須與其他原因引起的腦器質(zhì)性癡呆、眼外肌麻痹、精神異常及共濟(jì)失調(diào)等癥狀相鑒別。韋尼克腦病的病因是硫胺缺乏，硫胺缺乏的原因包括孕婦嘔吐、營養(yǎng)不良、神經(jīng)性厭食、肝病、胃全部切除、空腸切除、胃癌、惡性腫瘤、惡性貧血、慢性腹瀉、長期腎透析、非腸道營養(yǎng)缺乏硫胺、長期補(bǔ)液和鎂缺乏等。常伴Korsakoff綜合征，以記憶

3、障礙、學(xué)習(xí)不能、虛構(gòu)、淡漠和定向力障礙為特點(diǎn)，多伴意識模糊、嗜睡或昏迷。使-酮戊二酸轉(zhuǎn)化成丁二酸，后者也是三羧酸循環(huán)的重要環(huán)節(jié)。提倡用飲料代酒，減少職業(yè)原因?qū)е碌木埔蕾?。心電圖、腦電圖有鑒別診斷及中毒程度評估意義。重視和加強(qiáng)酒的精神衛(wèi)生宣傳，宣傳文明飲酒，不勸酒、不酗酒、不空腹飲酒，治療軀體或精神疾病，避免以酒代藥。提倡用飲料代酒，減少職業(yè)原因?qū)е碌木埔蕾嚒Ｑ弁饧÷楸猿Ｒ婋p側(cè)展神經(jīng)麻痹和復(fù)視，其他眼癥狀可有眼球震顫、上瞼下垂、視盤水腫、視網(wǎng)膜出血及瞳孔光反射遲鈍或消失；Wernicke(1881)首次描述本病的病理改變是第三、四腦室及中腦導(dǎo)水管處灰質(zhì)有很多點(diǎn)狀損傷。有報(bào)道尸檢診斷17例WE患者

4、，12例死于食管靜脈曲張破裂出血、急性胰腺炎及心力衰竭。共濟(jì)失調(diào)以軀干和下肢為主，上肢較少見，站立、行走困難，需2 周或更長時間才能恢復(fù)。其他輔助檢查：其他輔助檢查：多數(shù)患者同時可伴低體溫、低血壓和心動過速，還有部分患者伴有肝病、胰腺炎、心力衰竭和周圍神經(jīng)病等合并癥。WE 的發(fā)病年齡為3070 歲，平均42.病因 韋尼克腦病的病因是硫胺缺乏，硫胺缺乏的原因包括孕婦嘔吐、營養(yǎng)不良、神經(jīng)性厭食、肝病、胃全部切除、空腸切除、胃癌、惡性腫瘤、惡性貧血、慢性腹瀉、長期腎透析、非腸道營養(yǎng)缺乏硫胺、長期補(bǔ)液和鎂缺乏等。動物實(shí)驗(yàn)表明，慢性酒中毒可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，主要是硫胺缺乏，后者又可以加重慢性酒中毒。 提倡用

5、飲料代酒，減少職業(yè)原因?qū)е碌木埔蕾?。病?韋體內(nèi)維生素B1(硫胺素)貯備不足時，補(bǔ)充大量糖類可誘發(fā)典型的WE發(fā)作，是葡萄糖代謝耗盡體內(nèi)的維生素B1(硫胺素)所致。多數(shù)患者同時可伴低體溫、低血壓和心動過速，還有部分患者伴有肝病、胰腺炎、心力衰竭和周圍神經(jīng)病等合并癥。WE發(fā)病初期，快速非腸道補(bǔ)充維生素B1(硫胺素)可完全恢復(fù)。多吃蔬菜水果等高纖維食物，多吃大豆、牛奶等高蛋白質(zhì)食品。硫胺或焦磷酸硫胺素缺乏使三羧酸循環(huán)不能正常進(jìn)行，不能生成靠葡萄糖氧化產(chǎn)生ATP作為能源，代謝障礙引起腦組織乳酸堆積和酸中毒，干擾神經(jīng)遞質(zhì)合成、釋放和攝取，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，產(chǎn)生韋尼克腦病。常伴Korsakoff綜

6、合征，以記憶障礙、學(xué)習(xí)不能、虛構(gòu)、淡漠和定向力障礙為特點(diǎn)，多伴意識模糊、嗜睡或昏迷。提倡用飲料代酒，減少職業(yè)原因?qū)е碌木埔蕾?。本病須與其他原因引起的腦器質(zhì)性癡呆、眼外肌麻痹、精神異常及共濟(jì)失調(diào)等癥狀相鑒別。眼震早期出現(xiàn)，以水平和垂直性為主，常伴前庭功能試驗(yàn)異常，眼肌麻痹如及時治療常在24h 內(nèi)恢復(fù)，眼震需12 周恢復(fù)。WE的大腦病理組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，典型的組織學(xué)特征是神經(jīng)元變性、壞死和缺失，髓鞘變性和壞死，星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞和毛細(xì)血管增生，細(xì)胞水腫和斑點(diǎn)狀出血等。目前國內(nèi)尚未查到較相關(guān)的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)學(xué)資料。發(fā)病機(jī)制 硫胺(維生素B1)主要從飲食攝取，嗜酒者常以酒代餐，甚至數(shù)天不進(jìn)食；長期嗜

7、酒引起胃腸功能紊亂及小腸黏膜病變使吸收不良，慢性肝病的發(fā)生率增加，使硫胺貯存、硫胺轉(zhuǎn)化成活性焦磷酸硫胺素的能力下降，導(dǎo)致硫胺攝入不足。 焦磷酸硫胺素是細(xì)胞代謝中的重要輔酶，使丙酮酸脫氫酶、-酮戊二酸脫氫酶和轉(zhuǎn)酮酶發(fā)揮作用，使丙酮酸脫羧轉(zhuǎn)化成乙酰輔酶A，將無氧糖酵解與三羧酸循環(huán)聯(lián)系起來；使-酮戊二酸轉(zhuǎn)化成丁二酸，后者也是三羧酸循環(huán)的重要環(huán)節(jié)。硫胺或焦磷酸硫胺素缺乏使三羧酸循環(huán)不能正常進(jìn)行，不能生成靠葡萄糖氧化產(chǎn)生ATP作為能源，代謝障礙引起腦組織乳酸堆積和酸中毒，干擾神經(jīng)遞質(zhì)合成、釋放和攝取，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，產(chǎn)生韋尼克腦病。體內(nèi)維生素B1(硫胺素)貯備不足時，補(bǔ)充大量糖類可誘發(fā)典型的

8、Wernicke(1881)首次描述本病的病理改變是第三、四腦室及中腦導(dǎo)水管處灰質(zhì)有很多點(diǎn)狀損傷。研究發(fā)現(xiàn)，WE患者有多部位腦病變，如乳頭體、腦干、第三腦室、導(dǎo)水管周圍、丘腦、下丘腦、小腦蚓部上端和前庭神經(jīng)核等，中腦、腦橋、延髓和大腦病變明顯。WE的大腦病理組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，典型的組織學(xué)特征是神經(jīng)元變性、壞死和缺失，髓鞘變性和壞死，星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞和毛細(xì)血管增生，細(xì)胞水腫和斑點(diǎn)狀出血等。 Wernicke(1881)首次描述本病的病理改變是第三、癥狀體征 1.主要表現(xiàn)為突然發(fā)作的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，典型的WE 出現(xiàn)眼外肌麻痹、精神異常及共濟(jì)失調(diào)等三組特征性癥狀。 眼外肌麻痹常見雙側(cè)展神經(jīng)

9、麻痹和復(fù)視，其他眼癥狀可有眼球震顫、上瞼下垂、視盤水腫、視網(wǎng)膜出血及瞳孔光反射遲鈍或消失；眼震早期出現(xiàn)，以水平和垂直性為主，常伴前庭功能試驗(yàn)異常，眼肌麻痹如及時治療常在24h 內(nèi)恢復(fù)，眼震需12 周恢復(fù)。 精神異常表現(xiàn)為注意力、記憶力和定向力障礙，精神渙散、易激惹、情感淡漠和癡呆等，有時與戒酒狀態(tài)難以區(qū)別，常稱為泛發(fā)混濁狀態(tài)；常伴Korsakoff綜合征，以記憶障礙、學(xué)習(xí)不能、虛構(gòu)、淡漠和定向力障礙為特點(diǎn)，多伴意識模糊、嗜睡或昏迷。癥狀體征 1.主要表現(xiàn)為突然發(fā)作的神經(jīng)系統(tǒng)功 共濟(jì)失調(diào)以軀干和下肢為主，上肢較少見，站立、行走困難，需2 周或更長時間才能恢復(fù)。 僅10%16.5%的患者出現(xiàn)三組癥

10、狀，有研究表明66%的患者有精神異常，73%有眼部癥狀，82%有共濟(jì)失調(diào)。 共濟(jì)失調(diào)以軀干和下肢為主，上肢較少見，站立、行并發(fā)癥癥狀 多數(shù)患者同時可伴低體溫、低血壓和心動過速，還有部分患者伴有肝病、胰腺炎、心力衰竭和周圍神經(jīng)病等合并癥。眼肌麻痹恢復(fù)較快，精神癥狀的恢復(fù)常需數(shù)周至數(shù)月。并發(fā)癥癥狀 多數(shù)患者同時可伴低體溫、低血壓和心動過檢查診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查： 1.血、尿酒精濃度的測定 有診斷及酒中毒程度評估意義。 2.其他血液檢查 包括血生化、肝功、腎功、出凝血功能及免疫球蛋白等。 檢查診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查： 其他輔助檢查： 1.CT可見雙側(cè)丘腦和腦干低密度或高密度病變，25%的患者導(dǎo)水管周圍低密度區(qū)

11、。MRI是診斷WE的理想工具，早期診斷較敏感，可見雙側(cè)丘腦及腦干對稱性病變，急性期的典型改變是第腦室和導(dǎo)水管周圍對稱性T2WI高信號影，612個月后恢復(fù)期高信號降低或消失；乳頭體萎縮是WE的特征性神經(jīng)病理異常，乳頭體容積明顯縮小不僅是硫胺缺乏的特殊標(biāo)志，也是WE與Alzheimer病的鑒別特征。 2.心電圖、腦電圖有鑒別診斷及中毒程度評估意義。 其他輔助檢查：III腦室旁（圖1）、中腦導(dǎo)水管周圍（圖2）稍長T1、長T2信號韋克氏腦病課件 IV腦室旁、乳頭體（圖3）對稱性稍長T1、長T2信號；橋腦被蓋、穹隆柱異常信號、橋腦神經(jīng)核（圖4）異常信號韋克氏腦病課件鑒別診斷 本病須與其他原因引起的腦器質(zhì)

12、性癡呆、眼外肌麻痹、精神異常及共濟(jì)失調(diào)等癥狀相鑒別。鑒別診斷 本病須與其他原因引起的腦器質(zhì)性癡呆、眼外治療 1.病因治療最為重要，慢性酒中毒患者胃腸吸收不良，B族維生素口服或肌注作用不大，應(yīng)立即靜脈滴注維生素B1 100mg，持續(xù)2周或至患者能進(jìn)食為止，開始治療的12h內(nèi)維生素B1靜脈滴注的安全劑量可達(dá)1g。人體內(nèi)維生素B1(硫胺素)約30mg，血清正常參考濃度為1.56.0ng/L。WE發(fā)病初期，快速非腸道補(bǔ)充維生素B1(硫胺素)可完全恢復(fù)。2.體內(nèi)維生素B1(硫胺素)貯備不足時，補(bǔ)充大量糖類可誘發(fā)典型的WE發(fā)作，是葡萄糖代謝耗盡體內(nèi)的維生素B1(硫胺素)所致。伴意識障礙的慢性酒中毒、營養(yǎng)不

13、良、低血糖和肝病等患者，靜脈輸入葡萄糖前應(yīng)通過非腸道補(bǔ)充維生素B1，防止誘發(fā)WE。3.慢性酒中毒所致的WE患者可伴鎂缺乏，在依賴硫胺素代謝的幾個生化過程中鎂是輔助因子，鎂缺乏可降低硫胺素的作用，使硫胺素缺乏的病情惡化，故應(yīng)補(bǔ)鎂。治療 1.病因治療最為重要，慢性酒中毒患者胃腸吸收不飲食保健 多吃蔬菜水果等高纖維食物，多吃大豆、牛奶等高蛋白質(zhì)食品。 飲食保健 多吃蔬菜水果等高纖維食物，多吃大豆、牛預(yù)后 如不及時治療，WE的自然病程可繼續(xù)進(jìn)展，患者出現(xiàn)昏迷、休克及心血管功能衰竭等常提示預(yù)后不良。 有報(bào)道尸檢診斷17例WE患者，12例死于食管靜脈曲張破裂出血、急性胰腺炎及心力衰竭。約80%存活的WE患者因治療不當(dāng)或不及時而出現(xiàn)Korsakoff綜合征，其中約20%可恢復(fù)，25%可變成永久性損害，其余患者未完全恢復(fù)，但有改善。 預(yù)后 如不及時