預防及糾正低鈉血癥課件

1、預防及糾正低鈉血癥在治療重癥心力衰竭中的應用 阜外醫(yī)院急癥搶救科賀麗霞、朱 俊、袁賢奇、譚慧瓊、郝云霞等 預防及糾正低鈉血癥內(nèi)容提要 心力衰竭合并低鈉血癥特別是稀釋性低鈉血癥，是心力衰竭治療的一個難點。此時補鈉在過去是被視為禁忌的。近數(shù)年來，我們在重癥心力衰竭的治療中突破了傳統(tǒng)觀念，強調了預防和及時糾正低鈉血癥，取得了良好療效。 內(nèi)容提要 心力衰竭合并低鈉血癥特別是稀釋性低鈉血癥，是 1.低鈉血癥的預防： 1）對使用一般劑量襻利尿劑的心衰病人， 應在控制入量的基礎上，進普通飲食。2）對使用靜脈利尿劑或口服速尿40mg/ 天以上劑量的病人，應在控制入量的 基礎上,適量進食咸菜,如每日早餐進 食一

2、次。 1.低鈉血癥的預防： 1）對使用一般劑量襻利尿劑的心衰病 2.糾正低鈉血癥的方法： 在控制液體入量基礎上，采用以下方法：1）合并輕度低鈉血癥（血清鈉130-134mmol/L）時，飲食調節(jié)，如上述適量進食咸菜，或口服氯化鈉膠囊1.0 Tid；2）對合并中、重度低鈉血癥患者（中度低鈉血癥：血清鈉125-129mmol/L，重度低鈉血癥：血清鈉125 mmol/L）。在飲食調節(jié)或口服氯化鈉膠囊的基礎上，靜脈補充高滲鹽，方法：3%氯化鈉 10ml/小時持續(xù)靜脈泵入，補充血清鈉至正常低限； 2.糾正低鈉血癥的方法： 在控制液體入量基礎上，采用 2.糾正低鈉血癥的方法： 3）隨治療進展，如心功能改

3、善，應減少襻利尿劑劑量或改用噻嗪類利尿劑，控制24小時出入量平衡即可。這樣即可避免低鈉血癥，又避免了過渡利尿引起的血容量減少導致的低血容量性低血壓。4）靜脈補充高滲鹽的過程中，調整襻利尿劑的給藥時間，大多數(shù)合并低鈉血癥的重癥心衰病人可邊糾正低鈉血癥，邊接受襻利尿劑治療。 。 2.糾正低鈉血癥的方法： 3）隨治療進展，如心功能改善，3.臨床病例觀察 2001-2002年，ICU重癥監(jiān)護病房以上述方法系統(tǒng)觀察了49例合并低鈉血癥的重癥心力衰竭患者的治療過程： 其中：男29例，女20例，年齡14-86歲，平均53.617.0歲；3.臨床病例觀察3.臨床病例觀察 擴張型心肌病7例，瓣膜性心臟病28例，

4、缺血性心肌病9例，高血壓病5例，共49例。 其中：合并中或重度低鈉血癥28例，住院期間死亡8例，死亡率16.3%；3.臨床病例觀察 4.臨床監(jiān)控指標 在靜脈補鈉期間，要密切注意心衰癥狀和體征，觀察尿量，定期取血清電解質和其他相關指標。 4.臨床監(jiān)控指標5.治療結果 成功糾正低鈉血癥并改善心功能41例，治療成功率83.7% 。 5.治療結果5. 治療結果：從重度左心衰患者治療觀察總結：3%氯化鈉12ml/小時泵入為靜脈補充高滲鹽的安全界限。為保證良好的安全性，推薦以3%氯化鈉10ml/小時靜脈泵入為適當速度。數(shù)年來，在大量合并低鈉血癥重癥心力衰竭病人的應用治療中，無一例心衰患者以此速度補充3%氯

5、化鈉導致心衰加重。5. 治療結果：從重度左心衰患者治療觀察總結：6.臨床治療方法的先進性和意義 1）觀念更新：目前國內(nèi)外對心力衰竭病人整體上強調低鹽飲食。傳統(tǒng)治療觀念認為：重癥心力衰竭病人即使出現(xiàn)低鈉血癥，也不應補充氯化鈉，理由是這些病人水潴留多于鈉潴留，屬稀釋性低鈉血癥，越補鈉越糟糕。因此，對這部分病人不分病因被統(tǒng)稱為終末性心力衰竭。 6.臨床治療方法的先進性和意義 1）觀念更新：目前國內(nèi)外對心6.臨床治療方法先進性和意義 本項目基于襻利尿劑的作用機制是通過抑制髓襻升支對Na+ 和Cl -的轉運，降低髓質高滲而發(fā)揮強大的利尿效應，保持其療效的前提是不發(fā)生嚴重的低鈉血癥這一考慮，進行大膽補鈉，

6、是治療實踐對傳統(tǒng)觀念的突破。6.臨床治療方法先進性和意義 本項目基于襻利尿劑的作用6.臨床治療方法先進性和意義 2）由于對重癥心力衰竭合并低鈉血癥患者治療觀念和方法的上述改進，改善了這部分病人的近期預后，從而為這部分患者爭取到進一步治療，改善其遠期預后的機會。3）本項目經(jīng)過數(shù)年的臨床考驗，方法已基本成熟。6.臨床治療方法先進性和意義 2）由于對重癥心力衰竭合并低鈉6.臨床治療方法先進性和意義 4）推廣應用： 近幾年，通過急診、內(nèi)科ICU病房的富有成效的治療效果，上述觀念及方法已在院內(nèi)的重癥心力衰竭病人中廣泛應用，成為常規(guī)治療方法。并傳授給了大批的進修醫(yī)師，向全國推廣。6.臨床治療方法先進性和意

7、義 4）推廣應用： 近幾年，通過急 7.當前國內(nèi)外同類技術概況： 重癥心力衰竭合并的稀釋性低鈉血癥的治療，國內(nèi)、外一致認同的是限制液體入量。自九十年代轉換酶抑制劑廣泛應用于心衰治療以來，國內(nèi)外均有報道，用轉換酶抑制劑合并利尿劑治療合并低鈉血癥的重癥心力衰竭患者獲較好療效，但療程較長，療效緩慢，難以適用于急癥搶救科所治療的重癥心衰患者，國內(nèi)曾有報道高鈉超濾治療頑固心衰伴嚴重低鈉血癥的個案，但此方法顯然不適用于大范圍應用。 7.當前國內(nèi)外同類技術概況： 重癥心力衰竭合并的稀釋性低鈉7.當前國內(nèi)外同類技術概況國內(nèi)、外文獻或教科書都沒有明確提出對使用袢利尿劑的患者不再強調低鹽飲食，必要時補鹽的觀點。近20年文獻中也沒有對這部分患者靜脈補充高滲鹽的報道。國外報道合并中、重度低鈉血癥重癥心衰患者的死亡率為69%。2000年起，ICU重