頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理傷腦的高灌注課件

1、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理傷腦的高灌注頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理傷腦的高灌注頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理傷腦的高灌注頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理傷腦的高灌注腦的高灌注 ?腦的高灌注 ?目標(biāo)動脈壓頸動脈開放1. 降低基礎(chǔ)值得20%以內(nèi)2. 根據(jù)TCD3. 適當(dāng)?shù)难芑钚运幬铮?推薦藥物、受體阻滯劑 如拉貝洛爾 受體興奮劑可樂定等4. 推薦滴定式治療方式，避免劇降5. 兼顧重要器官的血供目標(biāo)動脈壓頸動脈開放1. 降低基礎(chǔ)值得20%以內(nèi)高灌注綜合癥(CHS)流行病學(xué)癥狀性CHS：0.3%1.2%癥狀性和非癥狀CHS:0.2%18.9%發(fā)病機制狹窄遠(yuǎn)端血管自動調(diào)節(jié)功能衰退壓力感受性反射的破壞高灌注綜合癥(CHS)

2、流行病學(xué)CHS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：同側(cè)（或?qū)?cè)）大腦中動脈血流速度異常增高血壓急劇升高頭痛局限性癲癇發(fā)作，顱內(nèi)出血或顱內(nèi)水腫CHS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：CHS干預(yù)措施術(shù)前評價CHS發(fā)生的危險性1正確選擇麻醉方法和麻醉藥物2圍術(shù)期慎用抗血小板藥物和抗凝藥3自由基清除劑依達拉奉4CHS干預(yù)措施術(shù)前評價CHS發(fā)生的危險性1正確選擇麻醉方法CHS干預(yù)措施2腦血管反應(yīng)性（CVR） 運用SPECT測量乙酰唑胺的CRV, 能夠識別患者是否存在由CEA術(shù)中微血栓腦和術(shù)后高灌注引起的腦缺血損傷風(fēng)險。 CHS干預(yù)措施2腦血管反應(yīng)性（CVR） 運用SPECT測量CHS干預(yù)措施2自由基清除劑依達拉奉拉貝洛爾和可樂定是CHS

3、防治中被推薦應(yīng)用的藥物，其他的血管擴張藥使CHS進一步惡化。British Journal of Anaesthesia 102 (4): 44252 ( )doi:10.1093/bja/aep012 Advance Access publication February 20, CHS干預(yù)措施2自由基清除劑依達拉奉拉貝洛爾和可樂定是C主 訴 患者：男，55歲 主訴：反復(fù)發(fā)作性右手無力2周，入院前24小時 一過性意識喪失30分鐘主 訴 術(shù)前診斷多發(fā)腦血管狹窄短暫性腦缺血發(fā)作多發(fā)腦梗塞腎動脈狹窄高血壓三級（極高危） 術(shù)前診斷既往史高血壓20年，最高160/110，平素 140/90,用藥不詳七

4、年前因腦梗塞行溶栓治療，治療后無后遺癥無糖尿病，冠心病史，無吸煙飲酒史既往史TCD1 雙側(cè)頸動脈顱外段狹窄 雙側(cè)頸內(nèi)、外側(cè)枝開放 右后交通開放（前向后供血）2 右側(cè)椎動脈狹窄3 左側(cè)椎動脈流速減低，收縮見切跡顱外段病變TCD1 雙側(cè)頸動脈顱外段狹窄左側(cè)頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)急查CT示左額葉小血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血拉貝洛爾和可樂定是CHS防治中被推薦應(yīng)用的藥物，其他的血管擴張藥使CHS進一步惡化。超聲心動圖：左室壁肥厚伴節(jié)段性運動異常1 雙側(cè)頸動脈顱外段狹窄術(shù)前評價CHS發(fā)生的危險性推薦藥物、受體阻滯劑 如拉貝洛爾降灌：局部按壓、降低外周血壓主訴：反復(fù)發(fā)作性右手無力2周，入院前24小時右側(cè)鎖骨下動脈狹窄

5、（小于50%）間斷追加芬太尼與維庫溴銨間斷追加芬太尼與維庫溴銨左側(cè)鎖骨下動脈狹窄（7099%）右上肢130/100mmHg各系統(tǒng)檢查無明顯陽性體征。頸部超聲-1雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚伴斑塊形成（多發(fā)）雙側(cè)頸總動脈遠(yuǎn)端狹窄（小于50%） 右側(cè)頸內(nèi)動脈中段狹窄（7099%） 左側(cè)頸動脈球部狹窄（5069%） 左側(cè)頸內(nèi)動脈近段狹窄（7099%）左側(cè)頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)頸部超聲-1頸部超聲-23.左側(cè)椎動脈管徑全程細(xì)流速減低伴收縮期切跡4.右側(cè)椎動脈近段閉塞，遠(yuǎn)段側(cè)枝供血5.右側(cè)鎖骨下動脈狹窄（小于50%）6.左側(cè)鎖骨下動脈狹窄（7099%）頸部超聲-2血管造影 (DSA-Digital Subtractio

6、n Angiography)右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄(約74%)左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段閉塞右側(cè)椎動脈閉塞左側(cè)鎖骨下動脈重度狹窄(約80%)左側(cè)椎動脈小腦后下動脈遠(yuǎn)端閉塞血管造影 (DSA-Digital Subtraction 輔助檢查EEG：竇性心率，ST-T改變超聲心動圖：左室壁肥厚伴節(jié)段性運動異常 左室舒張功能減低 主動脈瓣鈣化伴返流（輕度） 主動脈竇輕度擴張 EF 70%輔助檢查影像學(xué)檢查 - MRI雙側(cè)枕、頂葉、雙側(cè)半卵圓中心新發(fā)腔隙性腦梗死右小腦半球軟化灶腦白質(zhì)變性基底動脈、左側(cè)頸內(nèi)動脈血流信號異常影像學(xué)檢查 - MRI術(shù)前一天訪視T：36.5HR：80bpmBP: 左上肢140/1

7、10mmHg 右上肢130/100mmHg體重:：75kg神志清楚，言語流利各系統(tǒng)檢查無明顯陽性體征。術(shù)前一天訪視手術(shù)方式 左側(cè)頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)手術(shù)方式 左側(cè)頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)麻醉監(jiān)護心電監(jiān)護、氧飽和度、PetCO2監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測TCD監(jiān)測雙側(cè)BIS監(jiān)測經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測麻醉監(jiān)護心電監(jiān)護、氧飽和度、PetCO2監(jiān)測麻醉誘導(dǎo)術(shù)前肌注阿托品麻醉誘導(dǎo)：芬太尼3g/kg 維庫溴銨8mg 依托咪酯20mg麻醉誘導(dǎo)麻醉維持 給予丙泊酚與瑞芬太尼持續(xù)泵入 間斷追加芬太尼與維庫溴銨 BIS數(shù)值維持在4060之間 PETCO2維持在3035之間 麻醉維持血壓維持阻斷前血壓：160/95mmHg 阻斷中血壓：180

8、/100mmHg 去阻斷血壓：140/80mmHg血壓維持阻斷前血壓：160/95mmHg 主動脈瓣鈣化伴返流（輕度）適當(dāng)?shù)难芑钚运幬铮焊飨到y(tǒng)檢查無明顯陽性體征。腦血管反應(yīng)性（CVR）雙側(cè)枕、頂葉、雙側(cè)半卵圓中心新發(fā)腔隙性腦梗死術(shù)前評價CHS發(fā)生的危險性左側(cè)椎動脈小腦后下動脈遠(yuǎn)端閉塞急查CT示左額葉小血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血降灌：局部按壓、降低外周血壓主動脈竇輕度擴張阻斷前血壓：160/95mmHg 主動脈竇輕度擴張EF 70%超聲心動圖：左室壁肥厚伴節(jié)段性運動異常七年前因腦梗塞行溶栓治療，治療后無后遺癥EEG：竇性心率，ST-T改變1 雙側(cè)頸動脈顱外段狹窄推薦藥物、受體阻滯劑 如拉貝洛爾TCD阻斷：阻斷側(cè)大腦中動脈血流下20%開放：血流最高增加到231%降灌：局部按壓、降低外周血壓 （血流增加4