骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理課件

1、骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科幾個(gè)需要明確的概念血栓是由纖維蛋白和網(wǎng)羅其中的紅細(xì)胞組成，可以像塞子一樣阻塞血管。因此被稱為“血栓栓塞”。靜脈血栓栓塞（）血栓栓塞有不同類型，根據(jù)不同部位命名。骨科大手術(shù)我們關(guān)注的是在靜脈中形成的血栓。深靜脈血栓形成（）是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。肺血栓栓塞癥()是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病。幾個(gè)需要明確的概念血栓是由纖維蛋白和網(wǎng)羅其中的紅細(xì)胞組成，可、和的關(guān)系的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（） 常

2、為的并發(fā)癥和被視為同一疾病在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式及統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（）、和的關(guān)系的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（）栓塞物 和之間聯(lián)系緊密轉(zhuǎn)移血栓1. R, . 1997;45:369-375.2. P, . 1999;116:903-908.栓塞物 和之間聯(lián)系緊密轉(zhuǎn)移血栓1. R, . 病例認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀在所有的致命病例中有小于一半的病例是在瀕臨死亡前檢查出來的1大約有80%的患者無臨床癥狀2,31. , . 1982;73:822-826.2. H, . 1997;80:1066-1069.3. , . J. . . 1989; 82:203-205.45%55%病例認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀在

3、所有的致命病例中有小于一半的病例是在瀕臨死亡前的發(fā)病率、患病率和死亡率 美國和肺栓塞的發(fā)病率在心血管疾病中占第三位，僅次于冠心病和高血壓西方國家人群總和患病率約1和0.5美國每年約新發(fā)20萬例，其中 9.4萬例肺栓塞病死率高達(dá)10，占全部疾病死因中的第三位國外文獻(xiàn)報(bào)道肺栓塞占尸檢的6-64不等約有23以上病人漏診的發(fā)病率、患病率和死亡率 美國和肺栓塞的發(fā)病率在心血管疾病中住院患者發(fā)病率極高051015202530354034.9%26.1%9.4% 致死性發(fā)病率（） B, . 1991; 302: 709-711.住院患者發(fā)病率極高051015202530354034.9%普外25%婦產(chǎn)科16

4、-25%29-33%髖關(guān)節(jié)置換50-60%膝關(guān)節(jié)置換40-84%多發(fā)性創(chuàng)傷50%心肌梗塞24%腦外科22%脊髓損傷67-100%中風(fēng)55%住院患者風(fēng)險(xiǎn), . . 126: 3, 2004. 338400S 普外25%婦產(chǎn)科16-25%29-33%髖關(guān)節(jié)置換50-60為什么骨科大手術(shù)易發(fā)生三角靜脈瘀血血流減慢高凝狀態(tài)受損 血液成份血管壁為什么骨科大手術(shù)易發(fā)生三角靜脈瘀血高凝狀態(tài)受損 血液血管骨科術(shù)后無預(yù)防措施發(fā)生率手術(shù)方法近端總發(fā)生率致命性髖關(guān)節(jié)置換4257%1836%0.928.0%0.12.0%膝關(guān)節(jié)置換4185%522%1.510.0%0.11.7%髖周圍骨折4660%2330%3.011

5、.0%0.37.5%, . . 126: 3, 2004. 338400S 骨科術(shù)后無預(yù)防措施發(fā)生率手術(shù)方法近端總發(fā)生率致命性髖關(guān)節(jié)置換的臨床表現(xiàn)在無癥狀和體征時(shí)，常不被發(fā)現(xiàn)。只有10%15%的是有明顯臨床癥狀的，稱為癥狀性。癥狀性和非癥狀性都有可能血栓脫落發(fā)展成致命性，死亡率高達(dá)17%40%以上。的臨床表現(xiàn)在無癥狀和體征時(shí)，常不被發(fā)現(xiàn)。只有10%15%的肢體腫脹、酸痛、淺靜脈怒張、皮溫高足動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失單側(cè)肢體增粗、腫脹突然出現(xiàn)的呼吸困難或活動(dòng)后氣短胸痛胸悶咳血低氧血癥和低碳酸血癥提示并發(fā)提示并發(fā)的臨床表現(xiàn)下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢的三大癥狀肢體腫脹、酸痛、淺靜脈怒張、皮溫高提示并

6、發(fā)提示并發(fā)的臨床表現(xiàn)的預(yù)防及護(hù)理防重于治，防患于未然是源，是果，沒有 很少發(fā)生預(yù)防就是預(yù)防的預(yù)防及護(hù)理防重于治，防患于未然評(píng)分卡評(píng)分卡預(yù)防措施基本預(yù)防措施物理（機(jī)械）預(yù)防措施藥物預(yù)防措施聯(lián)合預(yù)防基本預(yù)防機(jī)械預(yù)防藥物預(yù)防聯(lián)合預(yù)防預(yù)防措施基本預(yù)防措施基本預(yù)防機(jī)械預(yù)防藥物預(yù)防聯(lián)合預(yù)防基本預(yù)防措施手術(shù)操作輕柔精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范使用止血帶術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制體重、控制血糖、控制血脂等基本預(yù)防措施手術(shù)操作輕柔精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損

7、傷早期康復(fù)功能鍛煉（主動(dòng)活動(dòng)+被動(dòng)）足底靜脈泵（）間歇充氣加壓裝置（）逐級(jí)加壓彈力襪（）機(jī)械預(yù)防措施早期康復(fù)功能鍛煉（主動(dòng)活動(dòng)+被動(dòng)）機(jī)械預(yù)防措施1.壓迫靜脈防止靜脈擴(kuò)張以防止血管壁損壞2. 加快血液流速,減輕血液淤滯，已證明可以增加血流速度至少138%梯度壓力彈力襪（）1.壓迫靜脈防止靜脈擴(kuò)張以防止血管壁損壞梯度壓力彈力襪（） 1.加快血液流速改善血液淤滯 2.增加纖溶活性凝血性能改善 1.加快血液流速改善血液淤滯充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞和不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)），下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、

8、下肢嚴(yán)重畸形等機(jī)械預(yù)防禁忌癥充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫機(jī)械預(yù)防禁忌癥小劑量肝素()低分子肝素()：速碧林、法安明因子抑制劑：磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班維生素K拮抗劑：華法林阿司匹林（不建議單獨(dú)應(yīng)用）藥物預(yù)防小劑量肝素()藥物預(yù)防 對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢靜脈血栓形成及增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊。 1、普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但治療窗窄，使用時(shí)應(yīng)高度重視以下問題：（1）常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時(shí)間，以調(diào)整劑量；（2）監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血；（3）長期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。 低分子肝素 2、 低分子肝素的特點(diǎn)：（1）可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注

9、射，使用方便；（2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）一般無須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測。 絕對(duì)禁忌證：近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20109；肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。 相對(duì)禁忌證： 既往顱內(nèi)出血；既往胃腸出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減少至（20100）109；類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。 藥物預(yù)防禁忌證 藥物預(yù)防禁忌證 3、維生素K拮抗劑 目前臨床最常使用的維生素K拮抗劑（如華法林），因價(jià)格低廉，可用于下肢靜脈血栓形成的長期預(yù)防。其主要缺點(diǎn)：（1）治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（ ）,調(diào)整劑量

10、控制在2.02.5，3.0會(huì)增加出血危險(xiǎn)；(2)易受藥物及食物影響。 3、維生素K拮抗劑 護(hù)理人員在預(yù)防的角色宣傳者：對(duì)患者實(shí)施健康教育，使其認(rèn)識(shí)預(yù)防 的重要性并掌握預(yù)防方法。監(jiān)督者：監(jiān)督指導(dǎo)患者各項(xiàng)預(yù)防措施的落實(shí)。觀察者：準(zhǔn)確及時(shí)發(fā)現(xiàn)的臨床癥狀并進(jìn)行 處理。護(hù)理人員在預(yù)防的角色宣傳者：對(duì)患者實(shí)施健康教育，使其認(rèn)識(shí)預(yù)防1、手術(shù)前12小時(shí)內(nèi)不再使用低分子肝素，術(shù)后1224小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24小時(shí)）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或者術(shù)后46小時(shí)給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。 2、術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法林），監(jiān)測用藥劑量，維持在2.02.5，勿超過3.0。 不建議

11、單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器預(yù)防肺栓塞。 3、有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議采用足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進(jìn)行物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)可采用藥物聯(lián)合預(yù)防。藥物預(yù)防的具體方法 藥物預(yù)防的具體方法 骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，所以預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。但術(shù)后越早進(jìn)行藥物預(yù)防，發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高。因此，確定深靜脈血栓形成的藥物預(yù)防開始時(shí)間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)及收益。 骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。預(yù)防深靜脈血栓形成的開始時(shí)間和時(shí)限 預(yù)防深靜脈血栓形成的開始時(shí)間和時(shí)限 .Thank You ! .Thank You !機(jī)械性損傷：反復(fù)穿刺靜脈或及靜脈內(nèi)留置輸液導(dǎo)管、骨折、手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷化學(xué)性損傷：靜脈輸注大量的高滲葡萄糖液、甘露醇、靜脈營養(yǎng)制劑、各種有刺激的抗生素、抗癌藥物及造影劑等。均能不同程度的激惹靜脈內(nèi)膜，內(nèi)皮細(xì)胞受損，