骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)課件

1、骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)張立新骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)1骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)概 念 骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是一種以低骨量和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨質(zhì)脆性增加和易于骨折的代謝性骨病。OP可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類(lèi)。繼發(fā)性者的原發(fā)病因明確，常由內(nèi)分泌代謝疾病(如性腺功能減退癥、甲亢、甲旁亢、Cushing綜合征、1型糖尿病等)或全身性疾病(如器官移植術(shù)后、腸吸收不良綜合征、神經(jīng)性厭食、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、慢性 腎衰竭、骨髓纖維化、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、營(yíng)養(yǎng)不良癥等)引起。原發(fā)性者又可分為兩種亞型,即I型和型。I型即絕經(jīng)后骨質(zhì)疏

2、松癥(postmenopausai osteoporosis,PMOP)發(fā)生于絕經(jīng)后女性，其中多數(shù)患者的骨轉(zhuǎn)換(turnover)率增高，亦稱高轉(zhuǎn)換型OP；型(老年性)OP多見(jiàn)于60歲以上的老年人，女性的發(fā)病率為男性的2倍以上。本章主要介紹原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)2概 念 骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP病因和發(fā)病機(jī)制正常成熟骨的代謝主要以骨重建形式進(jìn)行。在調(diào)節(jié)激素和局部細(xì)胞因子等的協(xié)調(diào)作用下，骨組織不斷吸收舊骨，生長(zhǎng)新骨。如此周而復(fù)始地循環(huán)進(jìn)行，形成了體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換的相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。成年以后，骨轉(zhuǎn)換的趨勢(shì)是：隨著年齡的增加，骨代謝轉(zhuǎn)換率逐年下降，故骨礦密度(bon

3、e mineral density,BMD)或骨礦含量(BMC)逐年下降。正常情況下，每年的 BMC 丟失速度約0.5%；老年男性的 BMC 下降速率慢于老年女性，因?yàn)楹笳叱夏暌蛩赝?，還有雌激素缺乏因素的參與； BMC 的丟失伴有骨微結(jié)構(gòu)的紊亂和破壞，當(dāng)骨量丟失到一定程度時(shí)，骨的微結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，有的結(jié)構(gòu)(如骨小梁)無(wú)法維持正常形態(tài)，發(fā)生骨小梁的變窄、變細(xì)、彎曲、錯(cuò)位甚至斷裂(微損害,微骨折)。有的被全部吸收，形成空洞；骨皮質(zhì)變薄、小梁骨數(shù)目減少，脆性增加，直至發(fā)生自發(fā)性壓縮性骨折(如椎體)或橫斷性骨折(如股骨頸,撓骨遠(yuǎn)端)。 骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)3病因和發(fā)病機(jī)制正常成熟骨的代謝主要

4、以骨重建形式進(jìn)行。在調(diào)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因和發(fā)病機(jī)制仍未闡明。凡可使骨的凈吸收增加，促進(jìn)骨微結(jié)構(gòu)紊亂的因素都會(huì)促進(jìn)骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。 骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)4骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)4一、 骨吸收及其影響因素 骨吸收主要由破骨細(xì)胞介導(dǎo)，破骨細(xì)胞在接觸骨基質(zhì)時(shí)被激活，分泌某些化學(xué)物質(zhì)、酶和細(xì)胞因子溶解骨基質(zhì)，礦物質(zhì)被游離 ( 溶骨作用 ) 。在這一過(guò)程中，主要是成骨細(xì)胞產(chǎn)生多種細(xì)胞因子調(diào)控和終止破骨細(xì)胞的活動(dòng)。另一方面，在完成局部的溶骨作用后，破骨細(xì)胞也可分泌一些細(xì)胞因子，啟動(dòng)成骨細(xì)胞的成骨作用。 （一） 妊娠和哺乳妊娠期間 母體血容量增加，鈣的分布容量可增加一倍。鈣、磷和其他物

5、質(zhì)完全由母體供給(來(lái)源于腸的吸收)。如攝入不足或存在礦物質(zhì)的吸收障礙，必須動(dòng)用骨鹽維持血鈣水平，如妊娠期飲食鈣含量不足，可促進(jìn)骨質(zhì)疏松的發(fā)生。 （二） 雌激素 性激素為青春期骨儒突發(fā)生長(zhǎng)(growth spurt)的始動(dòng)因子，突發(fā)生長(zhǎng)延遲可致峰值骨量(peak bone mass,PBM)下降。雌激素缺乏使破骨細(xì)胞功能增強(qiáng)，骨丟失加速，這是 PMOP 的主要病因。 骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)5一、 骨吸收及其影響因素 骨吸收主要由破骨細(xì)胞介導(dǎo)，破（三） 活性維生素D 1,25(OH)2D31,25(OH)2D3促進(jìn)鈣結(jié)合蛋白(calcium binding protein,CaBP)生成，

6、增加腸鈣吸收?；钚跃S生素D缺乏(可伴有血清鈣下降)導(dǎo)致骨鹽動(dòng)員加速，骨吸收增強(qiáng)。 （四） 甲狀旁腺素(PTH)一般認(rèn)為，PTH 作用于成骨細(xì)胞，通過(guò)其分泌的骨吸收因子(如IL-6、IL-11等)促進(jìn)破骨細(xì)胞的作用。隨著年齡的增加，腸鈣吸收減少，1,25(OH)2D3生成量下降，血 PTH 逐年增高，導(dǎo)致骨吸收增多和骨質(zhì)疏松。部分 PMOP 患者有輕度原發(fā)性甲旁亢的臨床表現(xiàn)，稱為絕經(jīng)后原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(postmenopallsal primary hyperparathyroidism， PPHPT)。血鈣、堿性磷酸酶(ALP)、骨鈣素和血PTH均升高，骨轉(zhuǎn)換率加速。 骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病

7、機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)6（三） 活性維生素D 1,25(OH)2D31,25(（五） 細(xì)胞因子 骨質(zhì)疏松癥患者多有 IL-1 、 IL-6 和 TNF 增高，其中 IL-6 為一種多功能細(xì)胞因子，作用于破骨細(xì)胞，促進(jìn)其分化和活性，刺激骨吸收。另外，隨著年齡的增加，骨髓細(xì)胞的護(hù)骨素 (osteoprotegerin,OPG) 表達(dá)能力下降，破骨細(xì)胞生成增多，骨質(zhì)丟失加速。 骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)7（五） 細(xì)胞因子 骨質(zhì)疏松癥患者多有 IL-1 、 IL-6二、骨形成及其影響因素 骨的形成主要由成骨細(xì)胞介導(dǎo)。成骨細(xì)胞來(lái)源于骨原細(xì)胞，較成熟的成骨細(xì)胞位于骨外膜的內(nèi)層和骨小梁骨膜表面。在成骨過(guò)程中，向

8、基質(zhì)分泌膠原蛋白和其他基質(zhì)物質(zhì)，為礦物質(zhì)的沉積提供纖維網(wǎng)架，類(lèi)骨質(zhì)被礦化為正常骨組織。 出生后的骨骼逐漸發(fā)育和成熟，骨量不斷增加，約在30歲左右達(dá)到 PBM 。青春發(fā)育期是人體骨量增加最快的時(shí)期，如因各種原因?qū)е鹿撬璋l(fā)育和成熟障礙致 PBM 降低，成年后發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的可能性增加，發(fā)病年齡提前。故 PBM 越高，發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的可能性越小或發(fā)生的時(shí)間越晚。因此，影響人體骨量的另一因素是增齡性骨丟失前的 PBM 。至 PBM 年齡以后，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生主要取決于骨丟失的量和速度。 PBM 主要由遺傳因素決定，但營(yíng)養(yǎng)、生活方式和全身性疾病等對(duì) PBM 也有明顯影響。 骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)

9、8二、骨形成及其影響因素 骨的形成主要由成骨細(xì)胞介導(dǎo)。成骨細(xì)（一） 遺傳因素 研究發(fā)現(xiàn)，多種基因的表達(dá)水平和基因多態(tài)性可影響 PBM 和骨轉(zhuǎn)換。這些基因可能包括維生素 D 受體、雌激素受體、民腎上腺素能受體、糖皮質(zhì)激素受體的基因，細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子如 TGF-、 IL-6、 IL-1、IGF-1等的基因。對(duì)同卵雙胞胎的研究發(fā) 現(xiàn)，遺傳因素決定了70%80%的峰值骨量。股骨頸的長(zhǎng)度亦由遺傳因素決定，前者是影響該部位骨折的重要因素。 BMD 只是影響骨生物質(zhì)量的一個(gè)方面，骨基質(zhì)的質(zhì)和量對(duì)骨質(zhì)疏松癥和骨折的發(fā)生也起著重要作用。近年來(lái)，人們已開(kāi)始注意到基質(zhì)膠原和其他結(jié)構(gòu)成分的遺傳差異與骨質(zhì)疏松性骨折的

10、關(guān)系的研究，其中I型膠原基因多態(tài)性可能是決定骨脆性的重要因素。 骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)9（一） 遺傳因素 骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)9（二） 鈣的攝入量 鈣是骨礦物質(zhì)中最主要的成分。鈣不足必然影響骨礦化。在骨的生長(zhǎng)發(fā)育期和鈣需要量增加時(shí)(如妊娠、哺乳等)，攝入鈣不足將影響PBM。 （三） 生活方式和生活環(huán)境 足夠的體力活動(dòng)有助于提高 PBM 。成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞具有接受應(yīng)力、負(fù)重等力學(xué)機(jī)械刺激的接受體(acceptor)，故成年后的體力活動(dòng)是刺激骨形成的一種基本方式，而活動(dòng)過(guò)少者易于發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。此外，吸煙、酗酒，高蛋白、高鹽飲食，大量飲用咖啡，維生素D 攝人不足和光照減少等均為骨

11、質(zhì)疏松癥的易發(fā)因素。長(zhǎng)期臥床和失重(如太空宇航員)也常導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。 骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)10（二） 鈣的攝入量 骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)10臨床表現(xiàn) 一、骨痛和肌無(wú)力 二、身材縮短 三、骨折骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)11臨床表現(xiàn) 一、骨痛和肌無(wú)力骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)一、骨痛和肌無(wú)力輕者無(wú)何不適，較重患者常訴腰背疼痛或全身骨痛。骨痛通常為彌漫性，無(wú)固定部位，檢查不能發(fā)現(xiàn)壓痛區(qū)(點(diǎn))。常于勞累或活動(dòng)后加重，負(fù)重能力下降或不能負(fù)重。四肢骨折或假部骨折時(shí)肢體活動(dòng)明顯受限，局部疼痛加重，有畸形或骨折陽(yáng)性體征。 骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)12一、骨痛和肌無(wú)力輕者無(wú)何不

12、適，較重患者常訴腰背疼痛或全身二、身 材 縮 短 常見(jiàn)于椎體壓縮性骨折，可單發(fā)或多發(fā)，有或無(wú)誘因，患者發(fā)現(xiàn)或被人發(fā)現(xiàn)身材變矮。嚴(yán)重者伴駝背，但罕有神經(jīng)壓迫癥狀和體征。骨質(zhì)疏松癥患者的腰椎壓縮性骨折常導(dǎo)致胸廓畸形，后者可出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難，甚至發(fā)結(jié)等表現(xiàn)。肺活量、肺最大換氣量下降，極易并發(fā)上呼吸道和肺部感染。胸廓嚴(yán)重畸形使心排血量下降，心血管功能障礙。 骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)13二、身 材 縮 短 常見(jiàn)于椎體壓縮性骨折，可單發(fā)或三、骨 折 常因輕微活動(dòng)或創(chuàng)傷而誘發(fā)，彎腰、負(fù)重、擠壓或摔倒后發(fā)生骨折。多發(fā)部位為脊柱、髖部和前臂，其他部位亦可發(fā)生，如肋骨、盆骨、股骨甚至鎖骨和胸骨等。脊

13、柱壓縮性骨折多見(jiàn)于 PMOP 患者，骨折發(fā)生后出現(xiàn)突發(fā)性腰痛，臥床而取被動(dòng)體位。髖部骨折以老年性骨質(zhì)疏松癥患者多見(jiàn)，通常于摔倒或擠壓后發(fā)生。骨折部位多在股骨頸部(股骨頸骨折)。如患者長(zhǎng)期臥床，又加重骨質(zhì)丟失。常因并發(fā)感染、心血管病或慢性衰竭而死亡。幸存者伴活動(dòng)受限，生活自理能力明顯下降或喪失。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)14三、骨 折 常因輕微活動(dòng)或創(chuàng)傷而誘發(fā)，彎腰、負(fù)重、擠診斷與鑒別診斷 一、診斷方法和標(biāo)準(zhǔn) 二、骨代謝轉(zhuǎn)換率評(píng)價(jià) 三、鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)15診斷與鑒別診斷 一、診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診一、診斷方法和標(biāo)準(zhǔn) 詳細(xì)的病史和體檢是臨床診斷的基本依據(jù)，

14、但骨質(zhì)疏松癥的確診有賴于X線照片檢查或 BMD 測(cè)定。根據(jù)BMC(或BMD)測(cè)定結(jié)果,可根據(jù)WHO1994年的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定是低骨量低于同性別峰值骨量的1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(SD)以上但小于2.5SD、骨質(zhì)疏松(低于峰值骨量的2.5SD以上)或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松(骨質(zhì)疏松伴一處或多處自發(fā)性骨折)，然后確定是原發(fā)性或繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。 骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)16一、診斷方法和標(biāo)準(zhǔn) 詳細(xì)的病史和體檢是臨床診斷的基本依我國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行標(biāo)準(zhǔn)） 由劉忠厚教授為組長(zhǎng)的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)學(xué)科組，已經(jīng)推出了中國(guó)人原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷的試行標(biāo)準(zhǔn)。主要適用于女性成人男性可參照?qǐng)?zhí)行。標(biāo)準(zhǔn)的制定是參考世界衛(wèi)生組織（WHO）制

15、定的骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，以種族、性別、地區(qū)的峰值骨量（均值為M）為依據(jù)。現(xiàn)介紹如下（其中“”表示大于，“-”表示減號(hào)）。 M-1SD表示骨量正常；M-1SD-2SD表示骨量減少；M-2SD表明患有骨質(zhì)疏松癥（根據(jù)診治的要求分為輕、中二級(jí)）；M-2SD伴有一處或多處骨折，為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。 參考日本1996年改動(dòng)版的標(biāo)準(zhǔn)，自己沒(méi)有作峰值骨密度調(diào)查或者自己雖然作了一些調(diào)查，但不方便使用SD時(shí)，就可用骨量丟失百分率（%）的診斷方法。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： M-12%表示骨量正常；M-13%24%表示骨量減少；M-25%表明患有骨質(zhì)疏松癥（根據(jù)診治的要求分為輕、中二級(jí)）；M-25%伴有一

16、處或多處骨折，為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。 注：用SD表示的診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于腰椎，而判定腰椎以外的部位(如橈骨、第二掌骨、股骨頸、跟骨)時(shí),還需要變動(dòng)。用百分率法表示比用SD表示容易理解,而且運(yùn)用簡(jiǎn)便,各部位標(biāo)準(zhǔn)一樣。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)17我國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行標(biāo)準(zhǔn)） 由劉忠厚教授為組長(zhǎng)的骨質(zhì)疏二、骨代謝轉(zhuǎn)換率評(píng)價(jià) 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的分型并不困難，在多數(shù)情況下， PMOP 早期(5年)為高轉(zhuǎn)換型，而老年性者多為低轉(zhuǎn)換型。如病因復(fù)雜且有多種因素參與發(fā)病時(shí)，單憑臨床資料難以確定其轉(zhuǎn)換類(lèi)型，此時(shí)應(yīng)根據(jù)骨轉(zhuǎn)換的生化標(biāo)志物測(cè)定結(jié)果來(lái)判斷，高和低轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥的生化特點(diǎn)見(jiàn)下表。 高轉(zhuǎn)換型低轉(zhuǎn)換型 骨形成指

17、標(biāo) 血堿性磷酸酶， 血骨鈣素 血1型膠原羧基前肽 ， 骨吸收指標(biāo) 血抗酒石酸酸性磷酸酶， 尿吡啶啉和脫氧吡啶啉 尿鈣/尿肌酐比值骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)18二、骨代謝轉(zhuǎn)換率評(píng)價(jià) 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的分型并不困難，三、鑒 別 診 斷 通常采用排他法進(jìn)行鑒別。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷必須排除各種繼發(fā)性可能后，方可成立。 （一） 內(nèi)分泌性骨質(zhì)疏松癥（二） 血液系統(tǒng)疾病 （三） 結(jié)締組織疾病（四） 其他繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)19三、鑒 別 診 斷 通常采用排他法進(jìn)行鑒別。原發(fā)性骨質(zhì) （一） 內(nèi)分泌性骨質(zhì)疏松癥 根據(jù)需要，選擇必要的生化或特殊檢查逐一排除。甲旁亢者的骨儒改變主要

18、為纖維囊性骨炎，早期可僅表現(xiàn)為低骨量或骨質(zhì)疏松癥，測(cè)定血 PTH 、血鈣和血磷一般可予鑒別，如仍有困難可行特殊影像學(xué)檢查或動(dòng)態(tài)試驗(yàn)。其他內(nèi)分泌疾病均因本身的原發(fā)病表現(xiàn)較明顯，鑒別不難。 （二） 血液系統(tǒng)疾病 血液系統(tǒng)腫瘤的骨損害有時(shí)可酷似甲旁亢，此時(shí)有賴于血 PTH 、相關(guān)蛋白(PTHrP)和腫瘤特異標(biāo)志物等鑒別。 骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)20 （一） 內(nèi)分泌性骨質(zhì)疏松癥 根據(jù)需要，選擇必要的生化 （三） 結(jié)締組織疾病 成骨不全的骨損害特征是骨脆性增加，多數(shù)是由于 I 型膠原基因缺陷所致，其臨床表現(xiàn)依缺陷的類(lèi)型和程度而異，輕者可僅表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松而無(wú)明顯骨折，必要時(shí)要借助 X 線照片、生化

19、標(biāo)志物測(cè)定或 I 型膠原蛋白基因突變分析鑒別。 （四） 其他繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（略） 在臨床上，有時(shí)原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥也可同時(shí)或先后存在，如多數(shù)老年人可能兩者并存！骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)21 （三） 結(jié)締組織疾病 成骨不全的骨損害特征是骨脆性增加容易引起骨質(zhì)疏松癥的疾病一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥二、甲狀腺功能減退癥三、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥四、糖尿病五、藥物引起六、皮質(zhì)醇增多癥七、腎臟疾病八、營(yíng)養(yǎng)不良癥 九、肢端肥大癥十、廢用性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)22容易引起骨質(zhì)疏松癥的疾病一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥六、皮質(zhì)醇增多癥一、皮質(zhì)醇增多癥 皮質(zhì)醇增多癥臨床上又稱為庫(kù)欣綜合征，也可稱為柯興綜合征

20、。是由于腎上腺皮質(zhì)長(zhǎng)期過(guò)量分泌以皮質(zhì)醇為主糖皮質(zhì)激素而引起的一個(gè)癥候群其病因比較復(fù)雜任何年齡均可發(fā)病。以2545歲多見(jiàn)。女性比男性約38:1， 臨床以滿月臉、向心性肥胖、高血壓、多血質(zhì)、皮膚紫紋及骨質(zhì)疏松等為特征。 1932年便有人認(rèn)為，患有庫(kù)欣綜合征的病人易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，其中以內(nèi)源性皮質(zhì)醇增多癥引起的骨質(zhì)疏松癥多見(jiàn)。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)23一、皮質(zhì)醇增多癥 皮質(zhì)醇增多癥臨床上又稱為庫(kù)欣綜合征，臨 床 表 現(xiàn) 1. 癥 狀 向心性肥胖； 糖耐量減低和糖尿?。?高血壓和低血鉀；負(fù)氮平衡引發(fā)的癥狀； 精神癥狀； 生長(zhǎng)激素分泌減少； 影響性腺功能； 影響造血及血液系統(tǒng)； 易合并感染； 合并

21、高尿鈣和腎結(jié)石； 眼部癥狀； 特殊表現(xiàn)。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)24臨 床 表 現(xiàn) 1. 癥 狀骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷臨 床 表 現(xiàn) 2. 骨X線與骨密度 X線檢查； 骨密度測(cè)量； 骨組織學(xué)檢查。 3. 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清堿性磷酸酶（ALP）； 血清骨鈣素（BGP）； 尿羥脯氨酸（HOP）。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)25臨 床 表 現(xiàn) 2. 骨X線與骨密度骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與X 線 檢 查 X片上同樣顯示骨質(zhì)減少或椎骨骨折，大約有40%80%的皮質(zhì)醇增多癥患者在X線檢查過(guò)程中可發(fā)現(xiàn)骨量減少；而16%20%的患者可伴有脊椎骨折。 X片上表現(xiàn)為骨小梁變細(xì)、骨密度減少。骨折后由于類(lèi)骨質(zhì)

22、形成障礙，在骨折線的周?chē)鷷?huì)出現(xiàn)很多棉絮狀骨痂；若反復(fù)發(fā)生骨折，在肋骨和肋軟骨的交界處會(huì)形成“念珠狀”的假面具骨痂。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)26X 線 檢 查 X片上同樣顯示骨質(zhì)減少或椎骨骨折，大骨密度測(cè)量 通過(guò)光子吸收骨密度的方法可以較準(zhǔn)確的測(cè)量出骨礦物質(zhì)丟失的程度。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)27骨密度測(cè)量 通過(guò)光子吸收骨密度的方法可以較準(zhǔn)確的測(cè)量出骨組織學(xué)檢查 骨組織學(xué)上，皮質(zhì)醇增多患者的骨質(zhì)疏松無(wú)特征性表現(xiàn)。 與其他原因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松一樣，主要表現(xiàn)為骨小梁的稀疏和纖細(xì)，在椎骨、肋骨和其它部位的骨骼則主要被脂肪組織替代。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)28骨組織學(xué)檢查 骨組織學(xué)上，皮

23、質(zhì)醇增多患者的骨質(zhì)疏松無(wú)特血清堿性磷酸酶（ALP） 血清堿性磷酸酶升高與骨病變的程度成正比骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)29血清堿性磷酸酶（ALP） 血清堿性磷酸酶升高與骨病變血清骨鈣素（BGP） 血清骨鈣素是判定成骨細(xì)胞活性的敏感指標(biāo)。 高濃度的皮質(zhì)醇會(huì)使骨形成受到抑制，而骨形成的降低會(huì)造成血清骨鈣素的下降。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)30血清骨鈣素（BGP） 血清骨鈣素是判定成骨細(xì)胞活性的敏尿羥脯氨酸（HOP）皮質(zhì)醇增多癥患者的尿羥脯氨酸的排泄明顯升高骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)31尿羥脯氨酸（HOP）皮質(zhì)醇增多癥患者的尿羥脯氨酸的排泄明顯升診 斷 首先應(yīng)明確皮質(zhì)醇增多癥的診斷，根據(jù)臨

24、床癥狀，結(jié)合X線檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查等即可明確診斷。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)32診 斷 首先應(yīng)明確皮質(zhì)醇增多癥的診斷，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)二、糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥 最近美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)（ACR）指出，內(nèi)科醫(yī)生治療糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥的方法存在較大的差異; 加拿大風(fēng)濕病學(xué)專家的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性措施的選擇主要根據(jù)患者的年齡和性別，而治療性措施的選擇則依據(jù)患者骨礦物含量（BMP）。 因此，醫(yī)生掌握病人信息的程度對(duì)糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥的治療起著重要作用。近期的研究引發(fā)了關(guān)于該癥發(fā)病機(jī)制新的討論，從而有利于進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)33二、糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥 最近美國(guó)風(fēng)濕病

25、學(xué)學(xué)會(huì)（AC2. 發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展 糖皮質(zhì)激素作用于骨組織的機(jī)制很復(fù)雜，至今尚不清楚。大型動(dòng)物模型例如豬和羊都要比大鼠模型更類(lèi)似于人類(lèi)疾病發(fā)展過(guò)程，這有助于對(duì)糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥的理解。現(xiàn)就近年來(lái)糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥病理生理學(xué)發(fā)病機(jī)制的三個(gè)方面作一論述。 骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)342. 發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展 糖皮質(zhì)激素作用于骨組織的機(jī)制診 斷1. 長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素治療的病史；2. 臨床體征；3. 骨密度測(cè)定；4. X線檢查；5. 實(shí)驗(yàn)室檢查。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)35診 斷1. 長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素治療的病史；骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病鑒 別 診 斷 本病應(yīng)注意與骨軟化癥、甲狀旁腺功

26、能亢進(jìn)癥和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥所引起的骨破壞相鑒別。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)36鑒 別 診 斷 本病應(yīng)注意與骨軟化癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)三、糖 尿 病 糖尿病是由于胰島素絕對(duì)和相對(duì)分泌不足，同時(shí)有不同程度的胰島素抵抗，因此引起的一系列全身代謝異常綜合征，除有碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)三在物質(zhì)代謝異常外，還有骨礦代謝異常，也就是說(shuō)無(wú)論是型糖尿病患者，還是型糖尿病患者，都伴有骨代謝和鈣、磷鎂代謝紊亂。 臨床表現(xiàn)除有三多一少癥外，還合并有另一組表現(xiàn)：如負(fù)鈣平衡、骨礦含量減低、骨質(zhì)疏松及骨關(guān)節(jié)病，嚴(yán)重者可發(fā)生骨折。由此提示糖尿病性骨礦代謝紊亂是糖尿病的重要并發(fā)癥之一，約有50%以上的糖尿病患者伴有骨質(zhì)疏

27、松癥。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)37三、糖 尿 病 糖尿病是由于胰島素絕對(duì)和相對(duì)分泌不足，病因及發(fā)病機(jī)理 經(jīng)很多臨床研究證實(shí)，無(wú)論是型糖尿病患者，還是型糖尿病患者，其骨礦含量均低于正常人，且型糖尿病患者比型糖尿病患者骨礦物質(zhì)丟失的多，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率也就高。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)38病因及發(fā)病機(jī)理 經(jīng)很多臨床研究證實(shí)，無(wú)論是型糖尿病患 糖尿病患者骨礦含量的降低,除與性別、年齡、體重、身高、種族、營(yíng)養(yǎng)、生活習(xí)慣及絕經(jīng)期等因素有關(guān)外，還與以下因素有關(guān)。 1.與胰島素不足或胰島素敏感性下降有關(guān)。 2.與尿鈣、尿鎂、尿磷排泄增多有關(guān)。 3.與維生素D代謝有關(guān)。主要指與活性維生素D缺乏有關(guān)

28、。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)39 糖尿病患者骨礦含量的降低,除與性別、年齡、體重、身高臨 床 表 現(xiàn)1. 癥 狀2. 骨X線檢查和特殊檢查 普通X線檢查 雙能X射線骨密度測(cè)量 單光子吸收骨密度測(cè)量(SPA) CT骨礦物質(zhì)定量測(cè)定(QCT)3. 實(shí)驗(yàn)室檢查骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)40臨 床 表 現(xiàn)1. 癥 狀骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)癥 狀 糖尿病性骨質(zhì)疏松癥患者在早期一般沒(méi)有任何臨床癥狀，但隨著時(shí)間的推移，病情的加重，骨吸收的增加，骨礦含量減少，心及慢性神經(jīng)、血管并發(fā)癥的出現(xiàn)，骨質(zhì)疏松的癥狀也就日益明顯和加重。 患者常常表現(xiàn)為乏力、腰酸背痛、全身骨痛等癥狀。應(yīng)該注意的是不要與糖尿

29、病神經(jīng)病變的癥狀相混淆千萬(wàn)不要忽視骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。 患者骨痛常發(fā)生在脊柱、骨盆和四肢部位，疼痛表現(xiàn)為持續(xù)性的純痛，而且疼痛與骨礦物質(zhì)丟失的多少呈正比。如果局部出現(xiàn)劇痛，說(shuō)明此處有骨折發(fā)生。不能除外有個(gè)別患者，因?yàn)楹喜⒂袊?yán)重的糖尿病神經(jīng)病變，對(duì)痛覺(jué)不敏感，一旦感覺(jué)疼痛，則表示骨吸收已經(jīng)很?chē)?yán)重，不能忽視。如果導(dǎo)致繼發(fā)性甲旁亢，則表現(xiàn)為身材縮短、O型腿或X型腿，或者可出現(xiàn)駝背或雞胸。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)41癥 狀 糖尿病性骨質(zhì)疏松癥患者在早期一般沒(méi)有任何臨床普通X線檢查 主要表現(xiàn)為骨密度減低，骨皮質(zhì)變薄，骨內(nèi)膜骨質(zhì)吸收，骨小梁數(shù)目減少、變細(xì)、骨小梁間隔增寬，甚則椎體變形，常常表現(xiàn)為魚(yú)口狀

30、或凹狀。 對(duì)糖尿病患者進(jìn)行腰椎側(cè)位X片檢查，主要是觀察腰椎骨骼的密度、骨皮質(zhì)的形態(tài)和骨吸收改變的情況，以及骨小梁的形態(tài)、數(shù)量、分布等，有利于骨質(zhì)疏松癥的早期發(fā)現(xiàn)。 對(duì)于老年糖尿病患者還有可能伴有骨質(zhì)增生，主要表現(xiàn)為退行性改變，如果骨質(zhì)增生與骨質(zhì)疏松同時(shí)并存，則身體的負(fù)重部位或骨小梁豐富區(qū)，如胸椎、腰椎、股骨近端、足趾等處容易發(fā)生。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)42普通X線檢查 主要表現(xiàn)為骨密度減低，骨皮質(zhì)變薄，骨內(nèi)膜雙能X射線骨密度測(cè)量 利用雙能X線骨密度儀，可以比較準(zhǔn)確地測(cè)定股骨和脊椎骨的骨礦含量，是作為觀察糖尿病人骨礦代謝紊亂的重要指標(biāo)之一。 對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，主要是測(cè)定L 24的骨礦含量和骨密度。經(jīng)過(guò)測(cè)量可以發(fā)現(xiàn)，糖尿病人的骨礦含量和骨密度與糖尿病的類(lèi)型、病程的長(zhǎng)短及病情控制的好壞有一定的關(guān)系。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)43雙能X射線骨密度測(cè)量 利用雙能X線骨密度儀，可以比較準(zhǔn)單光子吸收骨密度測(cè)量（SPA） 目前應(yīng)用最廣泛的測(cè)量骨礦含量的方法。 可以測(cè)出骨橫徑、骨密度、骨礦含量及骨礦分曲