食管癌醫(yī)療護(hù)理查房培訓(xùn)課件

1、 內(nèi) 容 概 要1病史回顧2相關(guān)知識介紹3護(hù)理診斷及護(hù)理措施4出院指導(dǎo) 內(nèi) 容 概 要1病史回顧2相關(guān)知識介紹3護(hù)理診斷及護(hù)理病 史 病 史 姓名：王明義 住院號：684906年齡：56歲 性別：男床號：4床 科別：胸心外科 入院日期：2011年8月30日10時(shí)專科情況：約于20天前無明顯誘因下出現(xiàn)進(jìn) 食哽咽感，尤以進(jìn)食硬食及進(jìn)食較快時(shí)易發(fā)生，并偶伴有胸骨后疼痛。姓名：王明義 住院號：684906 PE: T 36.0 P 69次/分 R 19次/分 BP 110/80mmHg 神清，精神可，呼吸平穩(wěn)，口唇 無紫紺，步入病房，聽診雙肺呼 吸音粗，未聞及干濕啰音，律齊，雙下肢無水腫。 PE: T

2、 36.0 P 69次/分 雙下肢無食管下段癌入院診斷心律失常房顫食管下段癌入院診斷心律失常房顫病 情病 情 9.03 10:009.01 11:002011 8.30 10:00患者約于20天前無明顯誘因下出現(xiàn)進(jìn)食哽咽感，尤以進(jìn)食硬食及進(jìn)食較快時(shí)易發(fā)生，外院胃鏡及食管吞鋇檢查提示：食管癌。轉(zhuǎn)入我科診治，遵醫(yī)囑予以強(qiáng)心、利尿、營養(yǎng)心肌等對癥處理?；颊卟∏槠椒€(wěn)，遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)神經(jīng)、消炎等對癥處理，并監(jiān)測三餐前血糖，血糖波動(dòng)于3.97.3mmol/L,T 36.4,P 70次/分,R 20次/分,BP 122/72mmHg。 患者診斷明確，無明顯的心功能不全表現(xiàn)，具有手術(shù)指針，未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)禁忌癥

3、，擬定于5日在會(huì)診麻醉下行左側(cè)剖胸食管癌根治術(shù)，予以術(shù)前宣教。9.03 10:009.01 11:002011 8.30 9.06 08:009.05 14:309.05 07:00患者T 36.2,P 68次/分,R 19次/分,BP 120/90mmHg，護(hù)送入手術(shù)室。患者 術(shù)后安返病房，神情，呼吸平穩(wěn)，氧氣5L/min吸入,SPO2 99%,傷口無滲血,尿管、引流管均在位,暢,靜脈鎮(zhèn)痛在位,床邊心電監(jiān)護(hù)示:房顫,下病重通知?；颊呱袂?，呼吸平穩(wěn)，氧氣吸入中，SPO2 98%，傷口無滲血,尿管、引流管均在位,暢,低坡臥位,床邊心電監(jiān)護(hù)中，鼓勵(lì)咳嗽，行霧化化吸入，遵醫(yī)囑予以NS 100ml,1

4、0%KCL 20ml 20d/min鼻飼中,靜脈輸血漿,無不適主訴。手術(shù)9.06 08:009.05 14:309.05 07:0 9.09 04:009.08 08:009.07 07:00患者胸管暢，引出125ml血性液體,胃腸減壓引出150ml褐色液體,補(bǔ)液慢滴中,急診血生化示:總蛋白、球蛋白偏低。遵醫(yī)囑予輸入B型血漿,無不適主訴。患者一般情況可,氧氣持續(xù)吸入中,SPO2 99%,傷口無滲血,各管暢,遵醫(yī)囑停病重。 患者煩躁，主訴傷口疼痛，全身不適，難以入睡，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以安定10mg肌注,06:00患者安靜入睡。9.09 04:009.08 08:009.07 07:0 9.14

5、 08:009.13 08:009.10 08:00患者主訴雙下肢關(guān)節(jié)酸痛,活動(dòng)受阻,為明確診斷,請風(fēng)濕免疫科會(huì)診，會(huì)診結(jié)果為：痛風(fēng)。遵醫(yī)囑給予對癥處理。協(xié)助醫(yī)生予以拔除胃管，無不適主訴。 協(xié)助醫(yī)生予以拔除胸管、尿管，傷口無滲血，予以胸帶加壓包扎。9.14 08:009.13 08:009.10 08:0 心電圖影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)超聲心動(dòng)圖食道吞鋇攝片電子胃鏡檢查消化道造影異位心律房顫STT段改變輔助檢查WBC:15.8 NEUT%:90.5 HGB:165 MPV:11.9 GLOB:20.6DBIL:15.00 GGT:59 GLU:8.17 CO2結(jié)合力：33.6 心電圖影像學(xué)檢查

6、實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)超聲心動(dòng)圖常規(guī)超聲心動(dòng)圖： 升主動(dòng)脈硬化 心房擴(kuò)大 左室充盈異常 心房顫動(dòng)常規(guī)超聲心動(dòng)圖：食道吞鋇攝片 鋇劑進(jìn)入食道順利，梨狀窩未見明顯積鋇，食道下端（膈肌旁）可見明顯充盈 缺損影，粘膜破壞，其上食道擴(kuò)張，見 逆蠕動(dòng)，余段食道未見明顯異常。 印象：食道下端（膈肌旁）占位性病變， 建議電子胃鏡檢查。食道吞鋇攝片 鋇劑進(jìn)入食道順利，梨狀窩未見明顯積鋇，食道電子胃鏡檢查 門齒35cm處食管左側(cè)壁可見一高低不平的隆起，中間凹陷，覆出血壞死組織，周邊呈不規(guī)提狀隆起，其邊緣可見活動(dòng)性出血視野不清，無法活檢，賁門口狹窄，鏡身無法通過。 印象：食管下端癌。電子胃鏡檢查 門齒35cm處食管左側(cè)壁可

7、見一高低不平的隆食管癌醫(yī)療護(hù)理查房培訓(xùn)課件知 識知 識 流行病學(xué)病因?qū)W病理形態(tài)擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移解剖生理臨床表現(xiàn) 流行病學(xué)病因?qū)W病理形態(tài)擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移解剖生理臨床表現(xiàn) 我國常見的惡性腫瘤之一，占各部位 癌死亡的第二位，僅次于胃癌。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一， 華北地區(qū)發(fā)病率最高，以河南省 占首位。食管癌死亡率以男性為高，男女之比 約為2：1。 Contents發(fā)病年齡多在40歲以上。流行病學(xué) 我國常見的惡性腫瘤之一，占各部位流行病學(xué)化學(xué)病因：亞硝胺。生物性病因：真菌。缺乏某些微量元素：鉬、鐵、鋅、氟、硒等。缺乏維生素：維生素A、B2、C煙、酒、熱食熱飲、口腔不潔等因素。食管癌遺傳易感因素病因?qū)W化學(xué)病因

8、：亞硝胺。病因?qū)W 腫瘤部位 胸上段：20% 胸中段：50% 胸下段：30% 病理 腫瘤部位病理 早期食管癌：局限于食管粘膜表面（原 位癌），未見明現(xiàn)腫塊。 1.隱伏型：全部為原位癌 2.糜爛型：原位癌早期浸潤癌各半 3.斑塊型：原位癌 1/3，早期浸潤癌 1/3 4.乳頭型：全部為早期浸潤癌病理形態(tài) 早期食管癌：局限于食管粘膜表面（原病理形態(tài) 中晚期食管癌髓質(zhì)型：管壁增厚，癌腫浸潤食管壁各 層及全周，切面灰白色蕈傘型：向腔內(nèi)生長，如蘑菇狀潰瘍型：癌腫形成潰瘍，深入肌層，阻 塞程度較輕?？s窄型（硬化型）：環(huán)形生長，較早出 現(xiàn)阻塞。 病理形態(tài) 中晚期食管癌病理形態(tài)擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移 直接浸潤：最早浸潤粘膜

9、下層，繼而向 上下全層浸潤，侵襲臨近器官。淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移途徑 ，粘膜下淋 巴管區(qū)域淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移：較晚 。擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移 直接浸潤：最早浸潤粘膜下層，繼而向 頸段:食管入口至胸骨柄上沿。胸段: 胸上段 胸中段 胸下段腹段 食管的解剖分段 頸段:食管入口至胸骨柄上沿。食管的解剖分段食管癌醫(yī)療護(hù)理查房培訓(xùn)課件臨床表現(xiàn) 早期癥狀：不明顯，無吞咽困難，可有三 感一痛 三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通過停滯感 3.食管內(nèi)異物感 一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉 摩擦樣疼痛臨床表現(xiàn) 早期癥狀：不明顯，無吞咽困難，可有三臨床表現(xiàn) 典型癥狀（中晚期）： 進(jìn)行性吞咽困難 難咽干的食物 半流質(zhì) 水 和唾液不

10、能咽下 臨床表現(xiàn) 典型癥狀（中晚期）：臨床表現(xiàn) 外侵癥狀： 1.侵犯食管外組織持續(xù)胸背痛 2.侵犯喉返神經(jīng)聲音嘶啞 3.壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)Horner綜合征 4.侵入主動(dòng)脈大嘔血 5.侵入氣管食管氣管瘺臨床表現(xiàn) 外侵癥狀： 輔助檢查或EUS檢查4線檢查1脫落細(xì)胞檢查2食管鏡檢查3 輔助檢查或EUS檢查4線檢查1脫落細(xì)胞檢查2食管線檢查 早期食管癌線表現(xiàn)： 食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或中 斷 小的充盈缺損 局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷 小龕影 中晚期食管癌線表現(xiàn)： 明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損。線檢查 早期食管癌線表現(xiàn)：食管癌醫(yī)療護(hù)理查房培訓(xùn)課件食管癌醫(yī)療護(hù)理查房培訓(xùn)課件帶網(wǎng)氣囊食管脫落細(xì)胞檢查 早期病例陽

11、性率可達(dá)90%-95% 適用于普查或早期診斷 帶網(wǎng)氣囊食管脫落細(xì)胞檢查 早期病例陽性率可達(dá)90%-95% 食管鏡檢查 對臨床高度懷疑而又未能明確診斷者，應(yīng)盡早作食管鏡檢，并取活組織檢查 。食管鏡檢查 對臨床高度懷疑而又未能明確診斷者，應(yīng)盡早作食管鏡食管癌醫(yī)療護(hù)理查房培訓(xùn)課件食管癌醫(yī)療護(hù)理查房培訓(xùn)課件或EUS檢查 了解食管癌浸潤層次、向外擴(kuò)展深度有無縱隔、腹腔臟器或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對估計(jì)手術(shù)切除可能性有意義 或EUS檢查 了解食管癌浸潤層次、向外擴(kuò)展深度護(hù) 理護(hù) 理 P1營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 與進(jìn)食量減少有關(guān)清理呼吸道低效 與術(shù)后痰多、咳嗽無力有關(guān)特殊藥物的使用（西地蘭）P2P3P4焦慮：與擔(dān)心病

12、情及預(yù)后有關(guān) P1營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 與進(jìn)食量減少有關(guān)特殊藥物 P5有引流效價(jià)降低的危險(xiǎn) 與引流管受壓有關(guān)進(jìn)食方式的改變 與術(shù)后留置胃管有關(guān)P6P7P8舒適的改變 與手術(shù)創(chuàng)傷、留置引流管有關(guān)疼痛 與痛風(fēng)、手術(shù)創(chuàng)傷大有關(guān) P5有引流效價(jià)降低的危險(xiǎn) 與引流管受壓有關(guān)進(jìn)食方式的改 P9有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥：吻合口瘺P10P11P12有感染的危險(xiǎn) 與抵抗力降低有關(guān)知識缺乏 缺乏手術(shù)前后配合知識 P9潛在并發(fā)癥：吻合口瘺P10P11P12有感染的危險(xiǎn)護(hù) 理護(hù) 理術(shù)后評估病人身體狀況，遵醫(yī)囑給予經(jīng)靜脈補(bǔ)充液體、電解質(zhì)并提供腸內(nèi)營養(yǎng)，做好相應(yīng)護(hù)理。撥除胃管后，指導(dǎo)患者經(jīng)口進(jìn)

13、食，遵循由少到多，由稀到稠的原則。術(shù)前鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、豐富維生素易消化的半流質(zhì)飲食。Ia每次腸內(nèi)營養(yǎng)前要用20ml溫開水沖管，溫度適中，速度適宜，傾聽病人病人有無不適主訴。 P18.30 10:00營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與進(jìn)食減少有關(guān)9.14 09:00 O：患者身體狀況良好IbIcId術(shù)后評估病人身體狀況，遵醫(yī)囑給予經(jīng)靜脈補(bǔ)充液體、電解質(zhì)并提供介紹床位醫(yī)生護(hù)士，科室環(huán)境。介紹手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)病人的病例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。耐心解釋病情：關(guān)心安慰病人,加強(qiáng)與病人的交流和溝通，使病人正確認(rèn)識疾病。Ia根據(jù)病人的文化程度進(jìn)行針對性的心理護(hù)理，護(hù)理人員要理解同情患者，各項(xiàng)操作輕

14、柔到位，減輕其痛苦。 P28.30 11:00焦慮：與當(dāng)心病情及預(yù)后有關(guān)9.14 9:00 O：患者焦慮較前有所緩解。IbIcId介紹床位醫(yī)生護(hù)士，科室環(huán)境。介紹手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)病人的病例密切觀察心率、心律及心電圖的變化一旦發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒，應(yīng)及時(shí)予以搶救嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥Ia觀察病人有無心律失常的表現(xiàn)，傾聽病人主訴，有無黃綠視，惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng). P39.06 09:00特殊藥物的使用（西地蘭）9.14 11:00 O：患者在用藥期間無不適主訴IbIcId密切觀察心率、心律及心電圖的變化一旦發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒，應(yīng)及時(shí)予遵醫(yī)囑給予化痰抗炎藥如痰熱清,鹽酸氨溴索。病情嚴(yán)重的患者應(yīng)臥床休息，保持室內(nèi)空

15、氣通暢，維持適宜溫度。病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況以及咳痰是否順暢。Ia指導(dǎo)病人痰多粘稠難咳時(shí)多飲水，以稀釋痰液，并遵醫(yī)囑每天進(jìn)行超聲霧化吸入（tid)，指導(dǎo)病人有效咳嗽。 P49.06 16:00清理呼吸道低效：與術(shù)后痰多、咳嗽無力有關(guān)9.10 08:00 O：患者能進(jìn)行有效咳嗽IbIcId遵醫(yī)囑給予化痰抗炎藥如痰熱清,鹽酸氨溴索。病情嚴(yán)重的患者應(yīng)臥定時(shí)擠壓引流管，病人翻身時(shí)避免引流管牽拉受壓折曲滑脫。囑患者低坡臥位，妥善固定引流管，并有明顯標(biāo)識。Ia P59.05 16:00有引流效價(jià)降低的危險(xiǎn)：與導(dǎo)管受壓折曲滑脫有關(guān)9.12 08:00 O：患者各引流管通暢，在位IbIcId告訴患者

16、移動(dòng)時(shí)應(yīng)夾閉引流管每周更換引流瓶，并注意無菌操作加強(qiáng)巡視，觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色及水柱波動(dòng)的情況。Ie定時(shí)擠壓引流管，病人翻身時(shí)避免引流管牽拉受壓折曲滑脫。囑患者幫助病人翻身拍背，保持切口敷料干燥，促進(jìn)患者舒適。解釋病情，使其了解臥床的必要性及引流管存在的重要性，做好心理指導(dǎo)。Ia通過聽音樂等方式轉(zhuǎn)移患者注意,注意傾聽患者的需要。 P69.05 16:00舒適的改變：與手術(shù)創(chuàng)傷、留置各種引流管有關(guān)9.08 08:00 O:患者主觀感覺良好，稍能適應(yīng)現(xiàn)狀I(lǐng)bIcIdIe心電監(jiān)護(hù)時(shí)定時(shí)更換氧飽探頭和血壓袖帶做好生活護(hù)理，保持床單位和病室環(huán)境整潔幫助病人翻身拍背，保持切口敷料干燥，促進(jìn)患者舒適。

17、解釋病情，Ia P7 9.09 04:00疼痛：與痛風(fēng)、手術(shù)創(chuàng)傷大有關(guān)9.09 06:00 O：患者主訴疼痛有所減輕IbIcId觀察病人疼痛的性質(zhì)部位，持續(xù)時(shí)間和 程度。讓病人盡情表達(dá)疼痛的感受，并表示理解給予鼓勵(lì)性語言。遵醫(yī)囑給予止痛劑如凱紛。當(dāng)病人咳嗽咳痰時(shí)協(xié)助或指導(dǎo)病人及其家屬用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕咳嗽時(shí)疼痛Ia P7疼痛：與痛風(fēng)、手術(shù)創(chuàng)傷大有關(guān)9.09 06:0Ia P89.06 08:00 進(jìn)食方式的改變 與術(shù)后留置營養(yǎng)管有關(guān)9.12 08:00 O：營養(yǎng)管通暢在位IbIcId妥善固定營養(yǎng)管，保持其通暢，定時(shí)用20ml溫開水沖洗。藥丸經(jīng)研碎注入營養(yǎng)管。控制營養(yǎng)液的質(zhì)量、濃度、速度

18、以及溫度。每天給予口腔護(hù)理，密切觀察病人有無腹部癥狀。Ia P8進(jìn)食方式的改變 與術(shù)后留置營養(yǎng)管有關(guān)9.12 保持床單位的平整潔凈，做好皮膚護(hù)理并在骨隆突出用酒精或紅花油按摩加強(qiáng)營養(yǎng)評估病人病情，臥床期間Q2H抬臀減壓。Ia定時(shí)給病人翻身拍背，穿棉質(zhì)衣服，搬動(dòng)病人時(shí)避免拖，拉，拽等。 P99.06 09:00有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)9.14 08:00 O：患者皮膚完好無破損IbIcId保持床單位的平整潔凈，做好皮膚護(hù)理并在骨隆突出用酒精或紅花油指導(dǎo)病人有效咳嗽和深呼吸的方法向患者介紹食管癌的相關(guān)知識。Ia P109.01 09:00知識缺乏：缺乏手術(shù)前后配合知識9.04 09:

19、00 O患者對疾病的相關(guān)知識有所了解IbIcId指導(dǎo)患者正確用藥。指導(dǎo)患者撥除胃管后可經(jīng)口進(jìn)食，少量多餐，由稀到稠，并注意進(jìn)食后的反應(yīng)。告知患者預(yù)防呼吸道感染。病室要陽光充足空氣新鮮、溫度適宜。Ie指導(dǎo)病人有效咳嗽和深呼吸的方法向患者介紹食管癌的相關(guān)知識。I指導(dǎo)病人有效咳嗽咳痰，定時(shí)翻身拍背，霧化吸入，保持呼吸道通暢，促進(jìn)肺擴(kuò)張。合理足量使用抗菌藥.Ia P119.08 10:00有感染的危險(xiǎn)：與抵抗力降低有關(guān)9.14 08:00 O患者無感染的跡象IbIcId嚴(yán)格無菌操作，保持各種侵入性管道的無菌密封，通暢監(jiān)測生命體征，特別是T，留置導(dǎo)尿是會(huì)陰擦洗Bid。定期更換傷口敷料，保持其清潔干燥，做好生活護(hù)理。Ie指導(dǎo)病人有效咳嗽咳痰，定時(shí)翻身拍背，霧化吸入，保持呼吸道通暢嚴(yán)密觀察引流量、性狀、氣味并準(zhǔn)確記錄。術(shù)前一周內(nèi)遵醫(yī)囑給予病人分次口服腸道抗生素如慶大，術(shù)前3日改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁食，術(shù)前晚行全腸道灌洗后禁食禁飲，術(shù)日晨置胃管。Ia術(shù)后一周內(nèi)持續(xù)胃腸減壓，妥善固定胃管，經(jīng)常擠壓擠壓胃管，防止堵塞。 P129.05 16:00 潛在并發(fā)癥：吻合口瘺9.14 09:00 O患者未出現(xiàn)吻合口瘺的表現(xiàn)IcId嚴(yán)密觀察引流量、性狀、氣味并準(zhǔn)確記錄。術(shù)前一周內(nèi)遵醫(yī)囑給予病健 康健 康 健康教育BECDA知識宣教飲食指導(dǎo)活動(dòng)與休息定期隨訪自我監(jiān)測 健康教育BECDA知識宣教飲食