骨質(zhì)疏松新指南解讀WKG課件

1、骨質(zhì)疏松新指南解讀WKG骨質(zhì)疏松新指南解讀WKG骨質(zhì)疏松新指南解讀WKG骨質(zhì)疏松新指南解讀WKG骨質(zhì)疏松新指南解讀WKG骨質(zhì)疏松新指骨質(zhì)疏松癥概述2021/1/52骨質(zhì)疏松癥概述2021/1/52骨質(zhì)疏松癥概述定義分類流行病學(xué)嚴(yán)重危害臨床表現(xiàn)2021/1/53骨質(zhì)疏松癥概述定義2021/1/53骨質(zhì)疏松癥概述定義正常骨骨質(zhì)疏松性骨WHO 定義“骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病?！?NIH (美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院)定義“以骨強(qiáng)度下降，骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)急病。” 2021/1/54骨質(zhì)疏松癥概述定義正常骨骨質(zhì)疏松性骨WHO 定義202

2、1骨質(zhì)疏松癥概述分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（70-85%）絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（型）老年骨質(zhì)疏松癥（型）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（15-20%） 某些疾病或藥物因素(如甲亢性骨質(zhì)疏松癥、糖尿病性骨質(zhì)疏松癥等)特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（1-2%） 多見于814歲的青少年或成人，多半有遺傳家庭史，女性多于男性 2021/1/55骨質(zhì)疏松癥概述分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（70-85%）202骨質(zhì)疏松癥概述流行病學(xué)資料按調(diào)查估算全國(guó)2006年在50歲以上人群中約有6944萬人患有骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬人存在低骨量2003年至2006年一次全國(guó)性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌

3、和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（13%）高于前列腺癌。女性20.7%男性14.4%50歲以上人群總患病率2021/1/56骨質(zhì)疏松癥概述流行病學(xué)資料按調(diào)查估算全國(guó)2006年在50骨質(zhì)疏松癥概述嚴(yán)重危害骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)死于各種合并癥者達(dá)20%存活者中約50%致殘，生活不能自理，生命質(zhì)量明顯下降醫(yī)療花費(fèi)巨大2021/1/57骨質(zhì)疏松癥概述嚴(yán)重危害骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨質(zhì)疏松癥概述臨床表現(xiàn)疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛脊柱變形骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和后凸畸形，脊柱畸形和伸展受限骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨

4、折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日?；顒?dòng)而發(fā)生的骨折為脆性骨折。最常見于椎體、髖部及腕部。2021/1/58骨質(zhì)疏松癥概述臨床表現(xiàn)疼痛2021/1/58骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2021/1/59骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2021/1/59骨質(zhì)疏松主要危險(xiǎn)因素生活飲食因素低鈣及高蛋白攝入酒精中毒肝病吸煙、咖啡因等活動(dòng)減少/不良生活習(xí)慣內(nèi)分泌因素雌激素缺乏（絕經(jīng)）雄激素減少降鈣素缺乏年齡老化骨質(zhì)疏松藥物激素皮質(zhì)醇抗驚厥藥等VitD鈣吸收異常飲食缺乏VitD缺乏陽光日曬等性別、種族、遺傳女性多于男性白種人較多發(fā)腎功能減弱高鈣尿慢性腎功能減退等消化系統(tǒng)等功能的減退2021/1/510骨質(zhì)疏松主要

5、危險(xiǎn)因素生活飲食因素低鈣及高蛋白攝入活動(dòng)減少/內(nèi)女性骨質(zhì)疏松發(fā)病原因2021/1/511女性骨質(zhì)疏松發(fā)病原因2021/1/511男性骨質(zhì)疏松發(fā)病原因2021/1/512男性骨質(zhì)疏松發(fā)病原因2021/1/512骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具跌倒及其危險(xiǎn)因素2021/1/513骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素2021/1/5骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素固有因素人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)高于黑人）、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史非固有因素低體重、性腺功能低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動(dòng)缺乏、制動(dòng)、飲食中營(yíng)養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入過多或不足、高鈉飲食、

6、鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）、有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物2021/1/514骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素固有因素2021/1/514國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題（1）您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？（2）您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？（3）您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用 “可的松、強(qiáng)的松” 等激素類藥品嗎？（4）您身高是否比年輕時(shí)降低了（超過3 cm）？（5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？（6）您每天吸煙超過20支嗎？（7）您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）（8）女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？（9）女士回答：

7、您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個(gè)月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕期間）？（10）男士回答：您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀?只要其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽性。2021/1/515國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題（亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)(1)此工具基于亞洲8個(gè)國(guó)家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項(xiàng)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素并進(jìn)行骨密度測(cè)定，通過最能體現(xiàn)敏感度和特異度的2項(xiàng)簡(jiǎn)易篩查指標(biāo)，即年齡和體重。OSTA指數(shù)計(jì)算方法是：（體重-年齡）0.2 結(jié)果評(píng)定如下：2021/1/516亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)(1)此工具基于亞洲8亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)

8、(2)結(jié)果判定也可以通過以下圖表根據(jù)年齡和體重進(jìn)行快速評(píng)估2021/1/517亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)(2)結(jié)果判定2021診斷與鑒別診斷2021/1/518診斷與鑒別診斷2021/1/518診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥之前必須除外繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥根 據(jù)詢問病史 體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查2021/1/519診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥之前必須除外繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥根 診斷與鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥診斷鑒別診斷檢查項(xiàng)目骨質(zhì)疏松診斷流程2021/1/520診斷與鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥診斷2021/1/520骨質(zhì)疏松癥診斷（1）臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括2方面：確定骨質(zhì)疏松和排除其他影響骨代謝疾病

9、脆性骨折指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥2021/1/521骨質(zhì)疏松癥診斷（1）臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括2方骨質(zhì)疏松常見骨折椎體骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折 髖部骨折 肱骨外科頸骨折38%19%19%2021/1/522骨質(zhì)疏松常見骨折38%19%19%2021/1/522骨質(zhì)疏松癥診斷（2）（基于骨密度測(cè)定）骨密度是指單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）的骨量，二者能夠通過無創(chuàng)技術(shù)對(duì)活體進(jìn)行測(cè)量。骨密度測(cè)量方法：雙能X線吸收測(cè)定法（DXA）DXA測(cè)量值是目前國(guó)際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)外周雙能X線吸收測(cè)定法（pDXA）定量計(jì)算機(jī)斷層照相

10、術(shù)（QCT）2021/1/523骨質(zhì)疏松癥診斷（2）（基于骨密度測(cè)定）骨密度是指單位體積（骨質(zhì)疏松癥診斷（2）（基于骨密度測(cè)定）基于骨密度測(cè)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；贒XA測(cè)定骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值= (測(cè)定值-骨峰值)/ 正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。正常骨量低 骨質(zhì)減少骨質(zhì)疏松癥重度骨質(zhì)疏松癥 11 2.52.5 50歲男性和婦女 1200mg每天攝入多少鈣合適？2021/1/53719 50歲 1中國(guó)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)建議我國(guó)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)制定成人每日鈣攝入推薦量800mg（元素鈣）時(shí)獲得理想骨峰值維護(hù)骨骼健康的適宜劑量。絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為

11、1000mg。目前的膳食營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示我國(guó)老年人平均每日從飲食中獲得鈣400mg，故平均每日應(yīng)補(bǔ)充鈣劑約500600mg。2021/1/538中國(guó)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)建議我國(guó)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)制定成人每日鈣攝入推薦量800m鈣劑的正確服用分次服比一次服吸收量多與飯同服或飯后即服，胃酸多利于吸收，適合于低胃酸者；咬碎服，體表面積增加，利于吸收睡前服，減少夜間骨鈣的丟失2021/1/539鈣劑的正確服用分次服比一次服吸收量多2021/1/5392021/1/5402021/1/540維生素D1 (OH)D31,25(OH)2D3維生素D及其衍生物2021/1/541維生素D維生素D及其衍生物2021/1/541成年人推薦

12、劑量200IU/d；老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙，故推薦劑量為 400800IU/d。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松時(shí)，劑量應(yīng)該為8001200IU/d，還可與其他藥物聯(lián)合使用。建議有條件的醫(yī)院可檢測(cè)25OHD血濃度，以了解患者維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D。國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)建議老年人血清25OHD水平等于或高于30ng/mL（75nmol/L）以降低跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)。維生素D2021/1/542成年人推薦劑量200IU/d；維生素D2021/1/542維生素D1 (OH)D31,25(OH)2D3維生素D及其衍生物2021/1/543維生素D維生素D及其衍生物2021/1/543美國(guó)

13、醫(yī)藥研究所推薦的維生素D量（1997年）5170歲 400IU（10g）/d 71歲 600IU（15g）/d如缺乏光照，應(yīng)再增加日200IU2021/1/544美國(guó)醫(yī)藥研究所推薦的維生素D量（1997年）5170歲 抗骨質(zhì)疏松藥物分類雙膦酸鹽降鈣素類雌激素類甲狀旁腺激素（PTH）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（SERMs）鍶鹽活性維生素D及其類似物維生素K2（四烯甲萘醌）其他2021/1/545抗骨質(zhì)疏松藥物分類雙膦酸鹽2021/1/545福善美的作用機(jī)制-抑制骨吸收福善美選擇性地結(jié)合在骨吸收活躍部位，抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨量吸收。當(dāng)平均新形成的骨量超過被吸收的骨量時(shí).使骨量獲得持續(xù)的凈增加.2

14、021/1/546福善美的作用機(jī)制-抑制骨吸收福善美選擇性地結(jié)合在骨吸收活躍部雙膦酸鹽類藥物2021/1/547雙膦酸鹽類藥物2021/1/547雙膦酸鹽類藥物安全性雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點(diǎn)應(yīng)特別關(guān)注：2021/1/548雙膦酸鹽類藥物安全性雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點(diǎn)降鈣素的生理作用重要的神經(jīng)遞質(zhì)減輕疼痛改善情緒緩解緊張抑制骨吸收減少骨鈣釋放入血（調(diào)鈣的主要作用）降鈣素維生素D3PTH共同調(diào)節(jié)血鈣增加尿鈣排出促進(jìn)尿鈉、鉀、鎂、氯的排泄2021/1/549降鈣素的生理作用重要的神經(jīng)遞質(zhì)抑制骨吸收降鈣素增加尿鈣排出2降鈣素類降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物

15、活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量。降鈣素類藥物能明顯緩解骨痛2021/1/550降鈣素類降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減雌激素類(Estrogen)建議激素補(bǔ)充治療遵循以下原則： （1）明確的適應(yīng)證和禁忌證 （保證利弊的基礎(chǔ)） （2）絕經(jīng)早期開始用(60歲), 收益更大風(fēng)險(xiǎn)更小 （3）應(yīng)用最低有效劑量 （4）治療方案?jìng)€(gè)體化 （5）局部問題局部治療 （6）堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測(cè)（尤其是乳腺和子宮） （7）是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評(píng)估2021/1/551雌激素類(Estrogen)建議激素補(bǔ)充治療遵循以下原則：2婦女健康初探 (Womens Health Init

16、iative,WHI)2002年7月美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院下屬心、肺和血液研究所宣布提前終止其中1項(xiàng)研究16608名年齡50-79歲的絕經(jīng)后婦女療程5.2年(原定8年) 結(jié)合雌激素 0.625mg/日 安宮黃體酮 2.5mg /日J(rèn)AMA 2002, 288(3):3212021/1/552婦女健康初探 (Womens Health Ini婦女健康初探 (Womens Health Initiative,WHI)冠心病急性發(fā)作事件增加29%腦卒中增加41%靜脈栓塞增加1倍浸潤(rùn)性乳腺癌增加26%結(jié)腸癌減少37%髖部和椎體骨折分別減少34%和34%死亡率與對(duì)照組相比無顯著差別JAMA 2002, 28

17、8(3):3212021/1/553婦女健康初探 (Womens Health Ini其他治療骨質(zhì)疏松癥藥物2021/1/554其他治療骨質(zhì)疏松癥藥物2021/1/554甲狀旁腺素制劑（特立帕肽）小劑量、間歇應(yīng)用有效促進(jìn)骨形成增加骨密度降低骨折發(fā)生率注射給藥2021/1/555甲狀旁腺素制劑（特立帕肽）小劑量、間歇應(yīng)用2021/1/55S 選擇性E 雌激素R 受體M 調(diào)節(jié)劑不是雌激素，也不是孕激素，也不是其他激素與雌激素受體結(jié)合在某些組織中有雌激素樣作用在某些組織中阻斷雌激素的作用SERM雷諾昔酚(易維特）2021/1/556S 選擇性不是雌激素，也不是孕激素，也不是其他激素SERM雷聯(lián)合用藥

18、同時(shí)聯(lián)合方案鈣劑及維生素D作為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用。對(duì)于骨吸收抑制劑及骨形成促進(jìn)劑，不建議同時(shí)應(yīng)用相同作用機(jī)制的藥物來治療骨質(zhì)疏松癥。有研究顯示，同時(shí)應(yīng)用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑，不能取得加倍的療效。序貫聯(lián)合方案可根據(jù)個(gè)體情況酌情選擇。有研究表明序貫應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑和骨吸收抑制劑，能較好維持療效，臨床上是可行的。2021/1/557聯(lián)合用藥同時(shí)聯(lián)合方案2021/1/557療效監(jiān)測(cè)依從性良好的依從性有助于提高抗骨質(zhì)疏松藥物降低骨折的療效骨密度每612個(gè)月系統(tǒng)地觀察中軸骨骨密度的變化，有助于評(píng)價(jià)藥物的療效。在判斷藥效時(shí)，應(yīng)充分考慮骨密度測(cè)量的最小有意義的變化值骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物了解骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑的作用效果2021/1/558療效監(jiān)測(cè)依從性良好的依從性有助于提高抗骨質(zhì)疏松藥物降低骨康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)可以從兩個(gè)方面預(yù)防脆性骨折：提高骨密度和預(yù)防跌倒運(yùn)動(dòng)原則個(gè)體原則評(píng)定原則產(chǎn)生骨效應(yīng)的原則運(yùn)動(dòng)方