肩難產(chǎn)案例分析培訓課件

1、肩難產(chǎn)案例分析肩難產(chǎn)案例分析指胎頭娩出后，胎頭前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)的助產(chǎn)方法不能娩出雙肩稱為肩難產(chǎn)肩難產(chǎn)的定義指胎頭娩出后，胎頭前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)的助產(chǎn)方法發(fā)病率-隨出生體重而不同：體重25004000g，發(fā)生率0.3%-1%，體重40004500g，發(fā)生率3%12%，體重4500g為8.4%14.6%，超過50%的肩難產(chǎn)發(fā)生于正常體重的新生兒 肩難產(chǎn)的發(fā)病率發(fā)病率-隨出生體重而不同：肩難產(chǎn)的發(fā)病率母親產(chǎn)后出血會陰裂傷生殖道瘺宮頸裂傷產(chǎn)辱感染恥骨聯(lián)合分離肩難產(chǎn)的并發(fā)癥母親產(chǎn)后出血肩難產(chǎn)的并發(fā)癥新生兒鎖骨骨折新生兒窒息臂叢神經(jīng)損傷肱骨骨折胎死宮內肩難產(chǎn)的并發(fā)癥新生兒鎖骨

2、骨折肩難產(chǎn)的并發(fā)癥肩難產(chǎn)發(fā)生的高危因素第一產(chǎn)程活躍期延長第二產(chǎn)程延長伴烏龜征使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)巨大兒既往肩難產(chǎn)史妊娠期糖尿病過期妊娠孕前超重及體重增加過多（BMI30）骨盆解剖異常 產(chǎn)時產(chǎn)前肩難產(chǎn)發(fā)生的高危因素第一產(chǎn)程活躍期延長巨大兒產(chǎn)時產(chǎn)前患者，女，25歲，因停經(jīng)39+1周，不規(guī)則下腹脹痛12小時余要求入院，門診擬“孕1產(chǎn)0孕39+周LOA待產(chǎn)”于2015.3.25收入院。?？茩z查：宮高39CM，腹圍103CM，胎位LOA，胎心130次/分, NST 反應型，陰道檢查：骨盆條件可，宮口未開，先露-2.5CM，胎膜未破，宮頸評分5分。入院完善各項檢查，無明顯異常。結合患者宮高腹圍，估計胎

3、兒體重大于4000g，與患者及家屬充分溝通，告知相關風險，患者要求陰道試產(chǎn)。病例介紹患者，女，25歲，因停經(jīng)39+1周，不規(guī)則下腹脹痛12小時余患者入院后宮縮漸規(guī)律，于2016.3.25 12：00臨產(chǎn)，15：13因宮縮偏弱，行人工破膜術，23：30宮口開全，23：53于會陰側切下助娩出一女嬰，胎頭娩出后娩肩困難，值班醫(yī)生在場，立即呼叫兒科醫(yī)生到場，同時予屈大腿，按壓恥骨聯(lián)合上緣，一分鐘后娩出前肩，后肩順利娩出，新生兒雙上肢活動自如，未及雙側肢體及鎖骨明顯骨擦感，體重4600g,Apgar評分6-101-5，立即予清理呼吸道，正壓通氣，頭罩吸氧，考慮新生兒窒息，轉兒科治療進一步治療，兒科胸片示

4、右側鎖骨骨折，兩肺紋理增粗。23：58胎盤胎膜自娩胎盤粗糙，徒手清宮。病例介紹患者入院后宮縮漸規(guī)律，于2016.3.25 12：00臨產(chǎn)，產(chǎn)時出血900ml, 立即快速開放2路靜脈通道，備血，按摩子宮，予以縮宮素、欣母沛針促子宮收縮，宮縮好轉，陰道流血減少，繼續(xù)監(jiān)測生命體征，計血量紙準確估計陰道出血量。產(chǎn)后觀察2小時，生命體征平穩(wěn)，子宮收縮好，宮底平臍，觀察期間陰道出血50ML，轉產(chǎn)休病房。產(chǎn)婦于3月31日康復出院，嬰兒于我院新生兒室住院觀察兩天，雙上肢活動自如，囑出院后門診定期復查。病例介紹產(chǎn)時出血900ml, 立即快速開放2路靜脈通道，備血，按摩子HELPERR口訣肩難產(chǎn)的處理H = He

5、lp (call for additional assistance) 尋求幫助E = Evaluate for episiotomy 評估是否要會陰切開L = Legs (McRoberts Maneuver) 抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部P = Pressure (suprapubic) 恥骨上加壓HELPERR口訣肩難產(chǎn)的處理H = Help (call HELPERR口訣肩難產(chǎn)的處理E = Enter the vagina 手進入陰道R = Remove the posterior arm 取后臂R = Roll the patient (two hands and knees) 翻轉

6、病人HELPERR口訣肩難產(chǎn)的處理E = Enter the vHELPERR口訣肩難產(chǎn)的處理啟動針對肩難產(chǎn)的急救小組適當?shù)耐ㄖ绞皆黾幼o士增加援助人員新生兒復蘇人員產(chǎn)科及兒科搶救人員 H = Help (call for additional assistance) 尋求幫助HELPERR口訣肩難產(chǎn)的處理啟動針對肩難產(chǎn)的急救小組H =HELPERR口訣肩難產(chǎn)的處理E = Evaluate for episiotomy 評估是否要會陰切開肩難產(chǎn)不是軟組織造成的難產(chǎn)會陰切開不是必須的操作考慮為進一步操作，需增加必要的空間根據(jù)臨床判斷及最初操作效果做出決策HELPERR口訣肩難產(chǎn)的處理E = Ev

7、aluate foHELPERR口訣肩難產(chǎn)的處理McRoberts體位法將母親的髖部屈曲，使大腿壓向腹部最有效，一旦診斷肩難產(chǎn)，應及時使用L = Legs (McRoberts Maneuver) 抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部HELPERR口訣肩難產(chǎn)的處理McRoberts體位法將母HELPERR口訣肩難產(chǎn)的處理縮短雙側肩峰徑使前肩旋至骨盆斜徑助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方向胎兒前肩加壓操作失敗，立即轉入陰道操作P = Pressure (suprapubic) 恥骨上加壓HELPERR口訣肩難產(chǎn)的處理縮短雙側肩峰徑P = PresHELPERR口訣肩難產(chǎn)的處理助產(chǎn)者以食指，中指伸入陰道緊貼胎兒后肩的

8、背面，將后肩向側上旋轉，助手協(xié)助將胎頭同方向旋轉，當后肩逐漸旋轉至前肩位置時娩出。操作時胎背在母體右側用左手，胎背在母體左側用右手。E = Enter the vagina 手進入陰道HELPERR口訣肩難產(chǎn)的處理助產(chǎn)者以食指，中指伸入陰道緊貼HELPERR口訣肩難產(chǎn)的處理握住胎兒后肱骨，保持胎兒手臂肘關節(jié)屈曲，使其滑過胸部，先將胎兒后肩及后上肢娩出R = Remove the posterior arm 取后臂HELPERR口訣肩難產(chǎn)的處理握住胎兒后肱骨，保持胎兒手臂肘HELPERR口訣肩難產(chǎn)的處理把病人轉為“四肢著床”位增加骨盆前后徑轉動及重力作用有利于解除嵌頓輕輕向下牽拉，娩出胎兒R =

9、 Roll the patient (two hands and knees) 翻轉病人HELPERR口訣肩難產(chǎn)的處理把病人轉為“四肢著床”位R =叫、切、屈、壓、旋、后、趴出“后”臂趴反woods前展 “旋” 肩 Rubin woods（叫、切） 屈、壓后展前收后收叫、切、屈、壓、旋、后、趴出“后”臂趴反woods前展 01出現(xiàn)娩肩困難后，助產(chǎn)士立即呼叫值班醫(yī)生及兒科醫(yī)生到場02巡回護士幫助產(chǎn)婦一起將髖部屈曲，使大腿壓向腹部03值班醫(yī)生進行恥骨上加壓04新生兒順利娩出后立即對新生兒進行搶救分析01出現(xiàn)娩肩困難后，助產(chǎn)士立即呼叫值班醫(yī)生及兒科醫(yī)生到場02患者出現(xiàn)產(chǎn)后出血，立即呼叫幫助。在高年資

10、助產(chǎn)士的指揮下成立急救小組。各成員分工合作，積極配合醫(yī)生開展有條不紊的搶救工作。心理護理產(chǎn)科處理病情監(jiān)測抗休克治療產(chǎn)后出血的急救護理患者出現(xiàn)產(chǎn)后出血，立即呼叫幫助。在高年資助產(chǎn)士的指揮下成立急產(chǎn)后注意事項患者提供安靜的環(huán)境，安置臥位，注意保暖，保證充足的睡眠。遵醫(yī)囑給予抗炎補液治療。嚴密觀察并詳細記錄患者的意識狀態(tài)、子宮收縮情況，有無壓痛，惡露量、色、氣味，觀察會因傷口情況及嚴格會陰護理，保持床單的清潔、平整干燥，經(jīng)常更換衛(wèi)生墊。010203產(chǎn)后注意事項患者提供安靜的環(huán)境，安置臥位，注意保暖，保證充足鼓勵產(chǎn)婦進食營養(yǎng)豐富易消化食物，多進富含鐵、蛋白質、維生素食物，注意少食多餐，主動給予產(chǎn)婦關愛

11、與關心，使其增加安全感，病情穩(wěn)定后鼓勵下床活動,逐步增加活動量。做好母嬰分離后的護理:1.乳房護理：保持乳頭清潔，教會患者定時擠奶。2,心理護理：安慰及開導產(chǎn)婦，加強與兒科的聯(lián)系，讓患者及時了解新生兒的健康狀況。緩解患者焦慮情緒0405產(chǎn)后注意事項鼓勵產(chǎn)婦進食營養(yǎng)豐富易消化食物，多進富含鐵、蛋白質、維生素食討論肩難產(chǎn)的發(fā)生與胎兒體重密切相關，巨大兒是肩難產(chǎn)的一個主要危險因素，在肩難產(chǎn)病例中有44%64%的新生兒體重超過4000g。因此產(chǎn)婦入院后應細致地產(chǎn)前檢查，精確測量骨盆各徑線大小及預測胎兒體重，將巨大兒且第一、第二產(chǎn)程胎頭下降緩慢，作為肩難產(chǎn)的預測線號。討論肩難產(chǎn)的發(fā)生與胎兒體重密切相關，

12、巨大兒是肩難產(chǎn)的一個主要討論回顧該病例，患者宮高39CM，腹圍103CM，估計胎兒體重大于4000g，存在肩難產(chǎn)風險，相關風險已告知，患者要求陰道試產(chǎn)，考慮患者骨盆條件可，予陰道試產(chǎn)。患者產(chǎn)程進展順利，第一產(chǎn)程11小時30分，第二產(chǎn)程23分鐘，第三產(chǎn)程5分鐘，總產(chǎn)程11小時58分。討論回顧該病例，患者宮高39CM，腹圍103CM，估計胎兒體經(jīng)驗教訓1.產(chǎn)前估計出巨大兒可能，但胎兒體重估算值與實際值仍然出現(xiàn)較大偏差，產(chǎn)前可結合B超以測量胎兒的雙頂徑、腹圍及股骨長度、孕婦骨盆情況作出綜合判斷，更加有利于分娩方式的選擇。2.評估胎兒體重超過4000g，存在產(chǎn)后出血的高危因素，入產(chǎn)房后及時建立靜脈通路。3.發(fā)生肩難產(chǎn)后醫(yī)護對該產(chǎn)婦處理得當，同時需繼續(xù)加強對肩難產(chǎn)接生的訓練。經(jīng)驗教訓1.產(chǎn)前估計出巨大兒可能，但胎兒體重估算值與實際值仍肩難產(chǎn)的預防LOREM02030405加強孕期保健，制定合理飲食計劃、運動適當，把孕婦體重控制在正常范圍內。糖尿病孕婦應定期進行產(chǎn)檢，在醫(yī)生指導下有效控制血糖