上消化道大出血專業(yè)知識(shí)講解培訓(xùn)課件

1、上消化道大出血專業(yè)知識(shí)講解上消化道大出血專業(yè)知識(shí)講解上消化道大出血 上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000或循環(huán)血容量的，是常見的急癥。 病死率 8%13.7%2上消化道大出血專業(yè)知識(shí)講解上消化道大出血 上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道 嘔血、黑便急性失血所致的表現(xiàn) 頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低初診確診急診內(nèi)鏡、 選擇性腹腔動(dòng)脈造影和放射性核素,锝（）腹部掃描，對(duì)出血部位和病因一般能迅速作出診斷3上消化道大出血專業(yè)知識(shí)講解 嘔血、黑便初診確診3上消化道大出血

2、專業(yè)知識(shí)講解上消化道大量出血的病因常見有：消化性潰瘍急性胃粘膜損害食管胃底靜脈曲張胃癌 4上消化道大出血專業(yè)知識(shí)講解上消化道大量出血的病因常見有：4上消化道大出血專業(yè)知識(shí)講解出血的嚴(yán)重程度分級(jí)輕度 100 70100 暈厥、口渴、少尿重度 1500 收縮壓120 70 肢冷、少尿、意識(shí)模糊 失血量(ml) 血壓 脈搏 血紅蛋白 癥狀5上消化道大出血專業(yè)知識(shí)講解出血的嚴(yán)重程度分級(jí)輕度 500 基上消化道惡性疾病無病變，Mallory-Weiss綜合征內(nèi)鏡診斷心力衰竭、缺血性心臟病和其它重要伴發(fā)病無伴發(fā)病低血壓心動(dòng)過速無休克*休克8060795分：高危6上消化道大出血專業(yè)知識(shí)講解上消化道惡性疾病無

3、病變，Mallory-Weiss綜合征內(nèi)年齡60歲收縮壓90mmHgHb60歲活動(dòng)性出血出血的高危因素評(píng)估Upper gast上消化道出血高危狀態(tài)的處理First of the first，建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量選擇較粗靜脈快速建立靜脈通道根據(jù)失血量在短時(shí)間內(nèi)輸入足量液體對(duì)高齡伴心肺腎疾病者防止急性肺水腫必要時(shí)中心靜脈壓監(jiān)測指導(dǎo)液體輸入量同時(shí)進(jìn)行:抽血化驗(yàn)配血8上消化道大出血專業(yè)知識(shí)講解上消化道出血高危狀態(tài)的處理First of the fir血容量補(bǔ)足的證據(jù)意識(shí)恢復(fù)四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤肛溫與皮溫差減小(1)脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力收縮壓接近正常,脈壓差大于30mmHg尿量多于3

4、0ml/h中心靜脈壓恢復(fù)正常 輸血指征收縮壓30mm/Hg血紅蛋白5070g/L，Hct120次分)9上消化道大出血專業(yè)知識(shí)講解血容量補(bǔ)足的證據(jù)輸血指征9上消化道大出血專業(yè)知識(shí)講解立即給予抑酸和止血藥物止血藥物(止血敏/止血芳酸)確切效果未能證實(shí)維生素K1對(duì)有凝血功能障礙者有一定效果冷去甲腎上腺素溶液分次口服或胃管灌注 (去甲腎8mg，加入冰NS100200 m1)出血不明確時(shí)可選用生長抑素10上消化道大出血專業(yè)知識(shí)講解立即給予抑酸和止血藥物止血藥物(止血敏/止血芳酸)確切效果未制酸就是止血PPI的作用 部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓持續(xù)阻止胃酸分泌，

5、鞏固療效 抑制胃酸使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上11上消化道大出血專業(yè)知識(shí)講解制酸就是止血PPI的作用 部分恢復(fù)血小板聚集功能不同抑酸劑的作用機(jī)理丙谷胺雷尼替丁哌侖西平GH2MPPH+K+壁細(xì)胞 PPI12上消化道大出血專業(yè)知識(shí)講解不同抑酸劑的作用機(jī)理丙谷胺雷尼替丁哌侖西平GH2MPPH+K上消化道大出血專業(yè)知識(shí)講解培訓(xùn)課件制酸就是止血對(duì)中高危（Rockall評(píng)分3分）上消化道出血推薦使用靜脈大劑量PPI治療（PPI首劑負(fù)荷劑量80mg靜脈推注后，以8mg/h輸注持續(xù)72小時(shí)）李兆申.重視急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治. 中華內(nèi)科雜志. 2005；4414上消化道大出血專業(yè)知識(shí)講解制酸就

6、是止血李兆申.重視急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化大劑量PPI的作用大劑量PPI減少術(shù)后再出血比例James Lau, Joseph Sung, Sydney Chung N Engl J Med 2000;343:310-6PPI 80mg bolus + 8 mg/hr X 72 hrs (n=120)15上消化道大出血專業(yè)知識(shí)講解大劑量PPI的作用大劑量PPI減少術(shù)后再出血比例James 大劑量PPI的作用James Lau, Joseph Sung, Sydney Chung N Engl J Med 2000;343:310-6大劑量PPI減少手術(shù)和死亡16上消化道大出血專業(yè)知識(shí)

7、講解大劑量PPI的作用James Lau, Joseph Sun理論基礎(chǔ)：止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)pH胃蛋白酶原活性降低胃蛋白酶活性降低抑制纖維蛋白血栓溶解 止血血小板聚集率增加抑酸治療上消化道出血的理論基礎(chǔ)胃pH對(duì)凝血機(jī)制的影響17上消化道大出血專業(yè)知識(shí)講解理論基礎(chǔ)：止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)pH胃蛋白酶原活性降低 pH 1-4之間 有兩個(gè)最適pH， 可溶解纖維蛋白血栓 pH=4時(shí) 活性明顯降低 pH6時(shí) 活性完全喪失020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液 pH升高胃內(nèi)pH并維持6可抑制胃蛋白酶18上消化道大出血專業(yè)知識(shí)講解 pH 1-4之間 020406080100胃

8、蛋白酶李兆申.重視急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治. 中華內(nèi)科雜志. 2005；44Green FW, Kaplan MM, Curtis LE, et al. Gastroenterology.1978;74(1):38-43升高胃內(nèi)pH并維持6促進(jìn)血小板聚集19上消化道大出血專業(yè)知識(shí)講解李兆申.重視急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治. 中華制酸劑應(yīng)達(dá)到的效果快速升高pH6.0，并能持續(xù)維持推薦應(yīng)用PPI，H2RA抑酸不完全多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射PPI可收到較好的臨床效果降低再出血率降低輸血量降低住院天數(shù)降低死亡率Palmar KR. Guideline. Gut,200

9、220上消化道大出血專業(yè)知識(shí)講解制酸劑應(yīng)達(dá)到的效果快速升高pH6.0，并能持續(xù)維持Palm上消化道出血患者內(nèi)鏡止血后應(yīng)用潘妥洛克 i.v pH監(jiān)測van Rensburg et al; 1997胃內(nèi)pH值（中位數(shù)）86420時(shí)間 (小時(shí))（80 mg 靜推后 8mg/hour靜脈點(diǎn)滴 ）0 8 16 24 32 40 4821上消化道大出血專業(yè)知識(shí)講解上消化道出血患者內(nèi)鏡止血后應(yīng)用潘妥洛克 i.v pH監(jiān)測va出血停止后的后續(xù)治療 PPI po 2次/日無酸無潰瘍無HP無潰瘍制酸就是止血強(qiáng)力抑酸血小板凝集殺菌增效22上消化道大出血專業(yè)知識(shí)講解出血停止后的后續(xù)治療 PPI PPI藥物相互作用We

10、ideman RA et al. Hosp Pharm 1998;33:835840.聯(lián)合用藥和 年齡: 藥物潛在相互作用的預(yù)測因素藥物相互作用的預(yù)測因素年齡疾病嚴(yán)重程度慢性疾病= 聯(lián)合用藥23上消化道大出血專業(yè)知識(shí)講解PPI藥物相互作用Weideman RA et al. Ho藥物相互作用發(fā)生率差異大 1-42.230% 住院患者570% 門診患者荷蘭老年科門診患者人群調(diào)查 544.5% 可能存在藥物間相互作用25% 藥物間相互作用導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)或療效降低1Jankel CA, Speedie SM. DICP 1990;24:982989. 2Jankel CA, Fitterman L

11、K. Drug Saf 1993;9:5159. 3 Peng CC et al. J Manag Care Pharm 2003;9:513522. 4Kohler GI et al. Int J Clin Pharmacol Ther 2000;38:504513. 5Tulner LR et al. Drugs Aging 2008;25:343355. 24上消化道大出血專業(yè)知識(shí)講解藥物相互作用發(fā)生率差異大 1-41Jankel CA, Sp藥物相互作用的類型藥物動(dòng)力學(xué)受體部位藥物濃度的改變濃度的增加或降低藥物作用的增加，減少或無變化藥效學(xué)改變藥物作用而不改變藥物濃度增加藥效降低藥效25上消化道大出血專業(yè)知識(shí)講解藥物相互作用的類型藥物動(dòng)力學(xué)25上消化道大出血專業(yè)知識(shí)講解藥物相互作用的共同機(jī)制 吸收陽離子相互作用 結(jié)合樹脂pH 調(diào)節(jié)分布蛋白質(zhì)結(jié)合CNS 滲透的改變代謝代謝酶的誘導(dǎo)劑和抑制劑排泄不同藥物管狀分泌的變化26上消化道大出血專業(yè)知識(shí)講解藥物相互作用的共同機(jī)制 吸收26上消化道大出血專業(yè)知識(shí)講解Blume, et al, 2006潘妥洛克：藥物間相互作用最少PantoOmeLansoRabeEsom 硝苯地平n吸收清除 ? 華法令 n清除 nn清除 茶堿nn清除 n? 地高辛n吸收 ?吸收 ?