呼吸機在新生兒應(yīng)用

1、關(guān)于呼吸機在新生兒的應(yīng)用第1頁，共38頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四隨著NICU的普遍建立和新生兒搶救技術(shù)的日益提高，常頻機械通氣已成為治療新生兒呼吸衰竭的重要手段之一。因此，新生兒科的醫(yī)護人員應(yīng)熟練、全面而正確地掌握有關(guān)新生兒機械通氣的相關(guān)知識、主要參數(shù)調(diào)節(jié)原則、常用通氣模式、臨床應(yīng)用常規(guī)及其護理，以達到最佳的應(yīng)用效果，避免嚴重并發(fā)癥，從而降低新生兒死亡率。第2頁，共38頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四呼吸機的構(gòu)造（1）呼吸機主機（2）呼吸機空氣壓縮機（3）呼吸機外部管道系統(tǒng)第3頁，共38頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四正確安裝和檢測呼吸機對呼吸機

2、及附件本身最直接的檢查方法是接上模擬肺，檢查其通氣過程是否正常工作，呼吸機回路氣密性是否良好。第4頁，共38頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四呼吸機的基本原理改善通氣功能改善換氣功能減少呼吸做功保持呼吸道通暢第5頁，共38頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四呼吸機應(yīng)用強調(diào)早上機，方能早撤機，適當放寬上機指征。1 嚴重通氣不足，二氧化碳潴留。如重癥肺炎。2 嚴重換氣障礙，低氧血癥，如呼吸窘迫綜合征，肺出血。在FiO2為0.6的情況下，PaO250mmHg或經(jīng)皮血氧飽和度（TcSO2）85%（紫紺型先心除外）；PaCO260-70mmHg伴pH值7.25； 第6頁，共38頁，

3、2022年，5月20日，4點16分，星期四3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)所導(dǎo)致的呼吸衰竭，如早產(chǎn)兒頻繁的呼吸暫停，缺氧缺血性腦病。 4 新生兒心肺復(fù)蘇。 5 心胸等外科圍手術(shù)期監(jiān)護。第7頁，共38頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四呼吸機各參數(shù)的含義1 肺順應(yīng)性 2 功能殘氣量3 潮氣量一（VT或TV） 4 呼吸頻率(RR) 5 分鐘通氣量（MV） 是指肺的彈力阻力,常以施加壓力時肺容積改 變的大小來表示,也就是說當施給一定的壓力時容積變化越大,其順應(yīng)性越大,平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量靜息狀態(tài)每次吸入或呼出的氣量為潮氣量頻率。每分鐘呼吸的容量或目標容量（L） 指單位時間（每分鐘）呼吸的次數(shù) 第8頁，

4、共38頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四呼吸機各參數(shù)的含義6平均氣道壓（MAP） 7 吸/呼比（I:E）8 吸氣上升時間 9 觸發(fā)靈敏度 10 呼氣末正壓（PEEP） 是一個呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力。MAP應(yīng)用范圍一般為5-15cmH2O吸氣與呼氣時間之比。一般為1112。根據(jù)血氣情況進行調(diào)節(jié)。每次呼吸開始時將吸氣流量或壓力提高到最高峰值所用的時間，以呼吸周期時間的百分比來表示或以秒為單位表示（%或s）。分為流量觸發(fā)和壓力觸發(fā)，是指病人必須吸入此流量或壓力才能打開呼吸機并啟動吸氣。一般情況下應(yīng)優(yōu)先考慮流量觸發(fā)，因為這可使病人以更少的呼吸嘗試獲得呼吸輔助。吸氣由病人自發(fā)或呼吸

5、機產(chǎn)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓。PEEP值在4-7cmH2O適應(yīng)于大多數(shù)新生兒疾病，可以維持肺容量而不致引起過度擴張。2-3cmH2O用在撤機過程中。大于8cmH2O容易引起起氣漏與心排出量下降。 第9頁，共38頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四呼吸機各參數(shù)的含義11持續(xù)氣道正壓（CPAP） 12 吸氣峰壓（PIP） 13 氧濃度（FiO2） 病人通過快速、持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)進行自主呼吸，正壓氣流吸氣氣流，呼氣活瓣系統(tǒng)對呼出氣流給予一定的阻力，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。吸氣期的氣道內(nèi)最高壓力。新生兒的預(yù)設(shè)參數(shù)為15-20cmH2

6、O。吸氧的目的是維持足夠的組織供氧。使TcSO2維持在0.89-0.95即可。增加FiO2是最直接和方便改善氧合的方法，但它對肺有毒性，引起氧中毒的FiO2值是0.6-0.7；早產(chǎn)兒可因FiO2高而引起早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病，因此應(yīng)同時監(jiān)測FiO。和PaO2第10頁，共38頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四幾種常見疾病的英文縮寫HMD肺透明膜病HIE新生兒缺血缺氧性腦病PPHN持續(xù)肺動脈高壓CLD慢性肺部疾病ICH顱內(nèi)出血SIRS全身炎癥反應(yīng)綜合癥 NRDS新生兒呼吸窘迫綜合征ARDS急性呼吸窘迫綜合征MAS胎糞吸入綜合征ROP晶體后纖緯增生癥BPD支氣管肺發(fā)育不良MODS多臟器功能障礙綜

7、合征第11頁，共38頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四常見通氣模式的縮寫CPAP持續(xù)氣道正壓PEEP呼氣末正壓SIMV同步間歇指令通氣VCV 容量控制通氣PSV壓力支持通氣IPPV間歇正壓通氣PRVC壓力調(diào)節(jié)容量控制IMV間歇指令通氣VSV容量支持通氣PCV壓力控制通氣HFV高頻通氣A/C輔助/控制第12頁，共38頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四新生兒常用基本通氣模式1 持續(xù)氣道正壓（CPAP）也稱自主呼吸，是使有自主呼吸的患兒在整個呼吸周期中（吸氣和呼氣）接受呼吸機供給的高于大氣壓的氣體，其作用為吸氣時氣體易于進入肺內(nèi)，減少呼吸功；呼氣時可防止病變肺泡萎陷，增加功能

8、殘氣量（FRC）,改善肺泡通氣/血流比值，從而升高PaO2。主要用于輕型的RDS和頻發(fā)的呼吸暫停，也是撤離呼吸機前的一種過度通氣方式。對輕型RDS和頻發(fā)呼吸暫停者，多主張應(yīng)用鼻塞CPAP，但因易吞入空氣導(dǎo)致腹脹，使用時應(yīng)放置胃管以排氣；經(jīng)氣管插管作CPAP可增加氣道阻力和呼吸功，不宜長期使用。壓力一般為3-8cmH2O,壓力8cmH2O（尤其當肺順應(yīng)性改善時）可影響靜脈回流及降低心輸出量，還會造成潮氣量減低和PCO2升高。CPAP不宜使用純氧作氣源。第13頁，共38頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四CPAP的功能。吸氣期由于恒定正壓氣流吸氣氣流潮氣量（VT），吸氣省力，自覺舒服。呼

9、氣期氣道內(nèi)正壓，起到PEEP的作用防止和逆轉(zhuǎn)小氣道閉合和萎陷增加功能殘氣量（FRC），利于氧合PaO2。同時胸內(nèi)壓第14頁，共38頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四使用CPAP注意事項只能用于呼吸中樞功能正常、有自主呼吸的病人。作為輔助呼吸，可鍛煉呼吸肌功能。凡是主要因肺內(nèi)分流量增加引起的低氧血癥都可應(yīng)用CPAP ，但同時有呼吸道梗阻、通氣不足者效果較差。插管病人可從2-5cmH2開始，根據(jù)需要可增到6-7cmH2O，最高不超過8cmH2O 未插管病人可用面罩或鼻塞使用CPAP，一般用2-3cmH2O，最高不超過6cmH2O,若超過2天呼吸功能仍沒恢復(fù)者應(yīng)行氣管插管。未插管的病人使

10、用CPAP，應(yīng)防止胃擴張，嘔吐，惡心、鼻腔炎、淚囊炎等。CPAP可和SIMV方式合用。 第15頁，共38頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四新生兒常用基本通氣模式2間歇指令通氣（IMV）:也稱為間歇正壓通氣（IPPV）。IMV是指呼吸機以預(yù)設(shè)的頻率、壓力和吸、呼氣時間對患兒施以正壓通氣，患兒如有自主呼吸，其總通氣量=患兒自主呼吸的通氣量+呼吸機正壓通氣量；患兒接受正壓通氣的頻率=呼吸機的預(yù)設(shè)頻率。當應(yīng)用較高頻率IMV時，呼吸機可提供完全的通氣支持，因此，當患兒無自主呼吸時，可應(yīng)用較高頻率的IMV；隨著自主呼吸的出現(xiàn)和增強，應(yīng)相應(yīng)減低IMV頻率，撤機前則可使IMV的頻率降到5-10次/

11、min,減少呼吸機的正壓通氣，以增強患兒自主呼吸的能力，達到依靠自主呼吸能保證氣體交換的目的。此方式由于機器送氣經(jīng)常與患兒的呼氣沖突即人機不同步，故可導(dǎo)致小氣道損傷腦室內(nèi)出血等并發(fā)癥發(fā)生。第16頁，共38頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四新生兒常用基本通氣模式3 同步間歇指令通氣（SIMV）:是指呼吸機通過識別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流量或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機以預(yù)設(shè)的頻率進行機械通氣，即與患兒吸氣同步；當患兒呼吸暫?；驘o自主呼吸時，呼吸機則以設(shè)定的頻率控制通氣?；純旱奈鼩庵挥性诤粑鼨C按預(yù)設(shè)頻率送氣前的較短時間內(nèi)才能觸發(fā)呼吸機的機械通氣，因此，患兒接受正壓通氣的頻率=呼吸機的

12、預(yù)設(shè)頻率。SIMV從根本上解決了人機不同步現(xiàn)象，從而避免了IMV的副作用。第17頁，共38頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四新生兒常用基本通氣模式4輔助-控制通氣（A/C）:也稱為同步間歇正壓通氣（SIPPV）。所謂輔助通氣是指患兒的自主吸氣觸發(fā)機械通氣，機械通氣的頻率是由自主呼吸的頻率所決定；所謂控制通氣是指呼吸機按預(yù)設(shè)的頻率進行機械通氣。A/C是將輔助通氣與控制通氣相結(jié)合的通氣模式，當自主呼吸較強時，依靠自主吸氣觸發(fā)機械通氣，提供與自主呼吸頻率相同并且同步的機械通氣；當呼吸較弱或無自主呼吸時，呼吸機則按預(yù)設(shè)的通氣頻率進行機械通氣，以保證患兒需要的通氣量。因此，應(yīng)用A/C模式時，

13、患兒接受機械通氣的頻率預(yù)設(shè)的頻率。當患兒自主呼吸較強和較快時，由于患兒接受機械通氣的頻率大于預(yù)設(shè)頻率，可產(chǎn)生過度通氣，故應(yīng)及時調(diào)低壓力或降低觸發(fā)敏感度。一般觸發(fā)敏感度設(shè)置既要避免過度敏感，導(dǎo)致過多觸發(fā)也要避免觸發(fā)敏感度過低，造成費力觸發(fā)第18頁，共38頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四5 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC）：PRVC是一種新的通氣模式，是一種結(jié)合了容量控制通氣（VCV）與壓力控制通氣（PVC）優(yōu)點的智能通氣模式。呼吸機以壓力切換方式通氣，通過連續(xù)測定肺胸順應(yīng)性，根據(jù)壓力-容積關(guān)系，計算下一次通氣要達到預(yù)設(shè)潮氣量所需的吸氣壓力，自動調(diào)整預(yù)設(shè)吸氣壓力水平（通常調(diào)至計算值的

14、75%）通過每次呼吸的連續(xù)測算和調(diào)整，最終（一般是5次通氣后）使實際潮氣量與預(yù)設(shè)潮氣量相符。吸氣壓力水平可在PEEP值至預(yù)設(shè)吸氣壓力水平以下5cmH2O的范圍內(nèi)自動調(diào)整，但每次調(diào)整幅度3cmH2O。PRVC的機制似乎很復(fù)雜，但其實可以理解為是一種預(yù)設(shè)了VT、以定壓形式通氣的輔助/控制（A/C）模式；甚至理解為是一種以減速氣流、定容形式通氣的A/C模式也未嘗不可。第19頁，共38頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四應(yīng)用PRVC通氣時，吸氣流速波型為減速波，自主呼吸和機械通氣的協(xié)調(diào)性好，最大好處是在一定范圍內(nèi)（順應(yīng)性和氣道阻力改變不十分明顯時）自動保證恒定的潮氣量，部分避免了定壓通氣的缺

15、點，減輕了臨床使用者的監(jiān)測工作量及調(diào)節(jié)呼吸機次數(shù)。它的缺點是當順應(yīng)性和氣道阻力明顯變化時也不能保證恒定的潮氣量，或潮氣量不變則吸氣峰壓過高，這點跟定容通氣一樣。第20頁，共38頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四 通氣模式的分類、特性 分類 相關(guān)模式 特性 完全通氣支持CMV 、IPPV、 PRVC A/C 、PVC 、VCV、PTV通氣頻率快，可完全代替病人自主呼吸及完成每分鐘通氣量部分通氣支持IMV 、SIMV、 PSV 、VS通氣頻率較慢，指令通氣量低于生理每分鐘通氣量輔助模式PEEP/CPAP、 Pause用于維持氣道和肺泡擴張改善氧合特殊模式 HFV 、IRV 、DLV 特

16、殊通氣要求 第21頁，共38頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四 新生兒常見疾病機械通氣初調(diào)參數(shù)值疾病 PIP(cmH2O) PEEP(cmH2O) RR(次/min) TI(s) 呼吸暫停RDSMAS肺炎PPHN肺出血 10-1220-3020-2520-2520-3025-30 2-44-62-42-42-46-8 15-2020-6020-4020-4050-12035-45 0.5-0.750.4-0.60.5-0.75 0.50.50.5-0.75 第22頁，共38頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四新生兒適宜動脈血氣及TcSO2值疾病 PaO2(mmHg) Tc

17、SO2(%) PaCO2(mmHg) PH值 一般疾病 早產(chǎn)兒 足月兒 PPHN 早產(chǎn)兒 足月兒50-7060-8060-8080-100 85-9390-9590-9595-98 30-5030-5025-3025-30 7.30-7.457.30-7.457.45-7.557.45-7.55第23頁，共38頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四參數(shù)調(diào)節(jié)幅度一般情況下，每次調(diào)節(jié)1-2個對患兒影響大的參數(shù)。調(diào)高參數(shù)時，先調(diào)條件低者：調(diào)低參數(shù)時，先調(diào)條件高者。若血氣結(jié)果偏差較大時，可多調(diào)幾個參數(shù)。第24頁，共38頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)幅度值 呼吸機參

18、數(shù) 調(diào)節(jié)幅度 PIP 1-2cmH2O PEEP 1-2cmH2O TI 0.05-0.1s RR 5次/min FiO2 0.05第25頁，共38頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四降低PaCO2的措施:CO2的排出：主要取決于進出肺的氣體總量MV。（CO2容易從血液彌散到肺內(nèi)）提高PIP。降低PEEP。提高RR。延長呼氣時間。第26頁，共38頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四增加PaO2的方法提高FiO2是最有效的辦法，但需注意高濃度氧。提高PIP。提高RR（RR=60/TE+TI）提高PEEP。延長吸氣時間及吸氣平臺。第27頁，共38頁，2022年，5月20日，4點

19、16分，星期四人機對抗的原因通氣量不足，煩躁不安，自主呼吸增多。病情加重。痰液等阻塞。機器故障。適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或試用簡易人工呼吸機作為人工過渡通氣，減弱或打斷自主呼吸，然后進行常規(guī)機械通氣?？紤]氣胸，肺不張或插管過深等并做相應(yīng)處理。吸痰第28頁，共38頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四呼吸機各種報警的含義高壓報警低壓報警通氣量報警氧濃度報警窒息報警電源斷電報警A 肺順應(yīng)性下降：阻塞性肺部疾病、體位不當、肺受壓等。B呼吸道不通暢：導(dǎo)管扭曲、分泌物多、支氣管痙攣、氣管異物阻塞。 C患兒煩躁與機器不合拍。D吸氣流量太高。E報警設(shè)置不當。A管道漏氣、接口脫落。B管道內(nèi)積水。C氣泵故障。A

20、RR 加快、觸發(fā)增高、上限報警B 漏氣，供氣不足，下限報警氣泵故障、氧氣不足、FiO2過低A 病人病情變化如呼吸慢或無力以至于在設(shè)置的窒息延遲時間內(nèi)，未檢測到患兒自主呼吸訊號。B 窒息延遲時間或觸發(fā)水平設(shè)置不當。病人與呼吸機連接漏氣處理 重新評估病人RR和吸氣量；重新設(shè)置觸發(fā)水平，糾正漏氣第29頁，共38頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四機械通氣患兒的觀察與護理RR、 HR、BP。T神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)皮膚粘膜及周圍循環(huán)出入液量氣道分泌物腹部情況第30頁，共38頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四護理床單位清潔,防止交叉感染。交換體位，翻身拍背吸痰，保持呼吸道通暢，選擇合適的吸痰

21、管，正確操作?？谇蛔o理眼睛護理注意喂養(yǎng)，改善營養(yǎng)狀況。測量氣插管的深度，定期聽診兩肺呼吸音。第31頁，共38頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四護理注意皮膚的循環(huán)情況。及時發(fā)現(xiàn)和糾正呼吸機故障，加強濕溫化，及時添加霧化灌內(nèi)水并注意管道內(nèi)的冷凝水等。做好呼吸機管道和接頭的消毒。觀察T、P、RR、BP、SaO2等并認真做好記錄，呼吸機各參數(shù)的調(diào)節(jié)也要隨時做記錄。嚴格遵守無菌操作規(guī)程。正確采集痰標本，協(xié)助診斷和治療。 第32頁，共38頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四護理氣道護理。呼吸機環(huán)路中的冷凝水及時傾倒，聚水器不能高于病人，避免冷凝水倒流入呼吸道。充分而有效地濕化氣道，加

22、溫濕化時，調(diào)節(jié)水溫在32-350C及時檢查濕化盛水器水位，并保持在呼吸機允許的最高水平面。有效吸痰，及時清除呼吸道分泌物保持呼吸道通暢。每次吸痰時間應(yīng)在10-15s。按需吸痰。痰多者多吸痰，少痰或無痰盡量少吸痰；除痰液粘稠難以吸出外，一般不常規(guī)氣道注入生理鹽水；如需要，提倡以0.4%鹽水連續(xù)點滴，使0.4%鹽水在呼吸道濃縮后接近生理滲透壓，對氣道無刺激。加強對呼吸道管路系統(tǒng)的管理。對濕化器內(nèi)所裝液體每24小時全部傾倒并更換；呼吸機管道盡量使用一次性的或每3-7天更換消毒1次。第33頁，共38頁，2022年，5月20日，4點16分，星期四護理機械通氣的吸痰。吸痰前適當調(diào)高呼吸機氧濃度（10%-20%）。操