嬰幼兒黃疸診治中閣

1、關(guān)于嬰幼兒黃疸診治中閣第1頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三一、新生兒黃疸生理性黃疸2001年“新生兒黃疸干預(yù)推薦方案”提出了若干補(bǔ)充意見，其中包括新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)方法認(rèn)為，非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素的代謝過程是在生后逐漸發(fā)育成熟的。人類初生時膽紅素產(chǎn)量大于膽紅素排泄量，幾乎我國所有的新生兒都會出現(xiàn)“暫時性膽紅素升高”。傳統(tǒng)稱為“新生兒生理性黃疸”。對于膽紅素值是否正常要結(jié)合新生兒生后的時間進(jìn)行分析，不宜以某一固定數(shù)值表述。出生后出現(xiàn)的暫時性血清總膽紅素增高的峰值受種族、G6PD缺陷、等遺傳因素、與頭顱血腫、膿毒血癥等非遺傳因素影響。闡述了中國新生兒黃疸的特點

2、。第2頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三膽紅素值？膽紅素正常值：221uml/L?是否處理？怎么處理？過度醫(yī)療？ 膽紅素腦病膽紅素值？認(rèn)識不足延誤病情第3頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三美國兒科學(xué)會最新新生兒黃疸診療指南 實用兒科臨床雜志2006.7.21（14）我國新生兒黃疸診治現(xiàn)狀和面臨的挑戰(zhàn) 中國新生兒雜志2009. 29（4） 美國兒科學(xué)會最新新生兒黃疸診療指南 于2006年制定了新生兒黃疸干預(yù)流程圖，見下頁圖 我國新生兒黃疸診治現(xiàn)狀和面臨的挑戰(zhàn) 2009年對新生兒生理性黃疸和病理性黃疸的診斷問題闡述了其診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷名稱，還有干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)

3、。 黃疸的治療包括光療、藥物治療（肝酶誘導(dǎo)劑、阻止膽紅素重吸收的要物活性炭、中藥三黃湯、茵梔黃口服液或注射液等、錫卟啉、白蛋白、免疫球蛋白。）、換血、基因治療第4頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三第5頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三關(guān)于新生兒黃疸診療問題的思考和建議 中華兒科雜志2010.9.48（9） 關(guān)于新生兒黃疸診療問題的思考和建議 2010提出我國是一個發(fā)展中的國家，不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療資源極不均衡。 目前對于新生兒黃疸的診療存在著兩種特殊的狀態(tài)，一方面出于對高膽紅素血癥導(dǎo)致高膽紅素腦病和核黃疸的擔(dān)心及顧慮而出現(xiàn)過度診斷和過度治療的

4、現(xiàn)象。 另一方面，對形成高膽紅素腦病的影響因素認(rèn)識不足，以及對新生兒出生早期膽紅素監(jiān)測不足而出現(xiàn)延誤診斷并因未能及時治療而導(dǎo)致核黃疸。第6頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三二、母乳性黃疸 排他性診斷，排除病理性黃疸第7頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三三、嬰兒肝炎綜合癥感染：以病毒感染最多見，包括甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、埃可病毒、腺 病毒、水痘病毒和EB病毒等。在我國，以巨細(xì)胞病毒（CMV）感染引起者較多見，約占本綜合征的40%-80%。遺傳性代謝缺陷：糖、脂、氨基酸、膽酸等肝內(nèi)膽管及間質(zhì)發(fā)育障礙：其他：藥

5、物中毒等第8頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三臨床類型一般可分兩型。1.肝炎型：胃腸道癥狀一般較為明顯，可有納差，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，大便色澤正常或較黃。黃疸輕至中度，肝臟輕度到中度腫大，質(zhì)地一般偏硬或中等硬度。隨病情好轉(zhuǎn)黃疸逐漸消退，肝臟回縮。少數(shù)患兒表現(xiàn)為急性重癥或亞急性重癥肝炎，黃疸進(jìn)行性加重，有明顯的精神神經(jīng)癥狀和出血傾向，以及多系統(tǒng)功能衰竭，預(yù)后惡劣。2.淤膽型：黃疸較深，持續(xù)較久，大便淺黃或呈白陶土色。肝臟進(jìn)行性腫大，質(zhì)地中度到重度堅硬。由于膽汁淤積，十二指腸膽汁量減少或缺乏，常伴發(fā)脂肪瀉、脂溶性維生素吸收障礙、生長停滯及出血。若病情進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致膽汁

6、性肝硬化。第9頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三其他臨床表現(xiàn)由于病因不同，又有下列不同的臨床特點。 1）發(fā)病年齡：嬰肝征多見于6個月以內(nèi)，尤其3個月內(nèi)最為多見。巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒和弓形蟲等感染出生后不久即可發(fā)生；甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒等感染可出現(xiàn)晚些；細(xì)菌感染在新生兒或幼小嬰兒時出現(xiàn)；半乳糖血癥、酪氨酸血癥進(jìn)食母乳后即可逐漸出現(xiàn)；果糖不耐癥則在進(jìn)食果糖后才出現(xiàn)。2）脾臟腫大：3）營養(yǎng)障礙：重者常伴蛋白質(zhì)-熱量不足，淤膽型常伴脂溶性維生素缺乏。4）其他伴同征象：神經(jīng)系統(tǒng)損害見于先天性巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、弓形蟲感染和半乳糖血癥等。先天性心臟病見于風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒和弓

7、形蟲感染。白內(nèi)障見于風(fēng)疹、半乳糖血癥。朗漢細(xì)胞性組織細(xì)胞增多癥等時則有發(fā)熱、皮疹等。第10頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三肝功能檢查1）血清膽紅素血中結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素值均升高，常以結(jié)合膽紅素升高為主。2）血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高程度不一，與肝細(xì)胞損害程度有關(guān)，當(dāng)病情恢復(fù)時逐漸降至正常。3）血清-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（-GT）、5-核苷酸酶（5-NT）、堿性磷酸酶（AKP）和血清膽汁酸等檢查，在伴有膽汁淤積時明顯升高。4）凝血酶原時間能早期反映肝臟功能，當(dāng)肝細(xì)胞損害時凝血酶原時間顯著延長。 （二）病原學(xué)檢測1）病毒感染標(biāo)記物檢查如血抗HAV-IgM檢查有無甲型肝炎

8、病毒感染；血清HBsAg、HBV-DNA檢查有無乙型肝炎病毒感染；血清抗CMV-IgM和血清抗EBV-IgM檢查有無巨細(xì)胞病毒和EB病毒感染。在新生兒因為產(chǎn)生IgM抗體的能力較弱，因而會有假陰性存在。此外進(jìn)行尿液CMV培養(yǎng)，能提高診斷率。2）細(xì)菌培養(yǎng)血培養(yǎng)和中段尿培養(yǎng)以發(fā)現(xiàn)有無敗血癥和泌尿系感染。3）血抗弓形蟲抗體檢查以發(fā)現(xiàn)弓形蟲感染。第11頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三（三）代謝病篩查如測尿液中的還原物質(zhì)和空腹血糖、半乳糖值以發(fā)現(xiàn)半乳糖血癥、果糖不耐癥或糖原累積病。測血清1-AT值以發(fā)現(xiàn)1-AT缺乏癥等。（四）影像學(xué)檢查作肝臟超聲、CT或MRI檢查或經(jīng)皮膽管選影可

9、發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管發(fā)育障礙。第12頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三嬰肝征和膽道閉鎖癥除有不同的臨床表現(xiàn)外，下列檢查可資鑒別。1）血清膽紅素值動態(tài)變化2）十二指腸液顏色和膽紅素含量動態(tài)觀察:嬰肝征時一般有如下幾種變化：典型黃色液體，膽紅素濃度較高；淡黃色液體，膽紅素濃度較低；黃-淺白液體交替，膽紅素濃度隨之變化；一過性白色液體，膽紅素缺如，當(dāng)肝細(xì)胞炎癥減輕時轉(zhuǎn)為黃色。膽道閉鎖者十二指腸液呈白色，膽紅素缺如大便白色。3）膽囊大小動態(tài)觀察嬰肝征者有此動態(tài)變化，而膽道閉鎖者則無。4）肝穿刺作活組織檢查:5）剖腹探查。第13頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三預(yù)

10、防治療病因復(fù)雜，預(yù)防較為困難。阻斷母嬰傳播乙肝病毒，可防止由HBV引起的嬰肝征發(fā)生。（一）一般治療1.護(hù)肝退黃：茵桅黃5-10ml/次，加于50ml葡萄糖液中，每日靜注一次；大黃0.5g/kg，每日泡服；白蛋白按每次1g/kg靜注，每1-2日1次。也可以口服茵梔黃口服液。2.出血傾向：防治可先用維生素K、新鮮血靜注，或凝血酶原復(fù)合物（凝血因子、）溶于5ml注射用水中靜注。3.營養(yǎng)：適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)供給對肝臟的修復(fù)極其重要，若營養(yǎng)供給過多與不足都對肝臟不利。4.補(bǔ)充適量脂溶性：維生素對淤膽型者尤為必要，維生素K110mg，每2周靜滴一次；維生素E10mg/kg（總量不超過200mg），每2周一次肌注；

11、維生素A10萬IU，每2個月一次肌注；維生素D30萬-60萬U，每月一次肌注。 第14頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三（二）病因治療1）若為CMV感染，可用更昔洛韋每次5mg/kg靜滴（1h以上），一日2次，每次隔12h，一般療程2-4周，注意骨髓抑制等副作用。2）某些遺傳性代謝缺陷病如半乳糖血癥應(yīng)停用一切奶類和奶類制品，改用豆?jié){及蔗糖喂養(yǎng)；酪氨酸血癥給予低苯丙氨酸、低酪氨酸飲食。（三）肝移植對遺傳代謝性、肝纖維化等引起者有條件時可予以肝移植治療。第15頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三四、巨細(xì)胞性肝炎人巨細(xì)胞病毒（human cytomega

12、lovirus ，HCMV），正式命名為人皰疹病毒5型（human herpes virus 5，HHV-5），其感染在我國極其廣泛，一般人群HCMV抗體陽性率86%96%，孕婦95%左右，嬰幼兒期為60%80%，原發(fā)感染多發(fā)生于嬰幼兒時期。HCMV具有潛伏-活化的生物學(xué)特性，一旦感染將持續(xù)終身。雖然HCMV是弱致病因子，對免疫功能正常個體并不具有明顯致病性，絕大多數(shù)表現(xiàn)為無癥狀性感染；但是，HCMV是引起病理性和生理性免疫功能低下人群，包括發(fā)育性免疫缺陷的胎兒和新生兒發(fā)生疾病的常見病源，也是導(dǎo)致艾滋病、骨髓抑制患者嚴(yán)重疾病和增加病死率的重要病因之一。第16頁，共43頁，2022年，5月20日

13、，21點19分，星期三二十余年來，我國兒科對兒童HCMV疾病進(jìn)行了大量研究，取得豐富經(jīng)驗。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會感染消化學(xué)組于1995年擬定小兒巨細(xì)胞病毒感染診斷方案（試行稿），1999年修訂為巨細(xì)胞病毒感染診斷方案，為指導(dǎo)臨床醫(yī)生正確認(rèn)識HCMV感染、深入其臨床研究和開展防治工作做出積極貢獻(xiàn)。 第17頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三HCMV的致病性HCMV感染細(xì)胞主要有兩種類型：產(chǎn)毒性感染（productive infection ）：臨床也稱活動性感染。感染細(xì)胞內(nèi)有病毒復(fù)制，可有核內(nèi)包涵體，可致細(xì)胞病變和溶解破壞；潛伏感染（latent infection ）：不能

14、分離到病毒和檢出病毒復(fù)制標(biāo)志物（病毒抗原和基金轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物），僅能檢出HCMV DNA。兩種類型在機(jī)體特定條件下可互相轉(zhuǎn)換。第18頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三HCMV的致病性HCMV的細(xì)胞嗜性非常廣泛：上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞是主要靶細(xì)胞；外周血白細(xì)胞是易感細(xì)胞；特殊實質(zhì)細(xì)胞如腦和視網(wǎng)膜的神經(jīng)細(xì)胞、胃腸道平滑肌細(xì)胞和肝細(xì)胞也能被感染，在某些情況下可導(dǎo)致有致病意義的細(xì)胞病變。唾液腺和腎臟是主要的排毒部位。第19頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三HCMV的致病性HCMV的組織嗜性與宿主年齡和免疫狀況密切相關(guān)。在胎兒和新生兒期，神經(jīng)細(xì)胞和唾液腺

15、對HCMV最為敏感，肝脾常受累。在年長兒和成人，免疫正常時，病毒感染多局限于唾液腺和腎臟，少數(shù)淋巴細(xì)胞；在免疫抑制個體，肺部最常被侵及，常造成全身感染。由于血腦屏障和血視屏障的防護(hù)作用，眼內(nèi)和顱內(nèi)HCMV感染主要見于先天感染和免疫缺陷者。第20頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三HCMV感染的臨床分類 根據(jù)感染來源分類：原發(fā)感染（primary infection ）初次感染外源性HCMV；再發(fā)感染（recurrent infection ）：包括內(nèi)源性潛伏病毒活化（reactivation）或再次感染（reinfection）外源性不同病毒珠。無論有無癥狀，原發(fā)感染尤其

16、是先天感染者可持續(xù)從唾液、尿液等體液中排病毒數(shù)年之久；再發(fā)感染者亦可間歇排病毒較長時間。第21頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三HCMV感染的臨床分類依據(jù)原發(fā)感染時間分為：先天感染（congenital infection ）于出生后14天內(nèi)（含14天）證實有HCMV感染，為先天感染；圍生期感染（perinatal infection ）:出生后14d內(nèi)證實無感染，而于生后第312周內(nèi)有感染證據(jù)，通常經(jīng)產(chǎn)道、母乳或輸血等途徑獲得；生后感染（postnatal infection ）或獲得性感染（acquired infection ）：在出生12周后經(jīng)密切接觸、輸血制品

17、或移植器官等水平傳播途徑獲得。第22頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三HCMV感染的臨床分類據(jù)臨床正像分為： 癥狀性感染（symptomatic infection ）：病變累及2個或2個以上器官系統(tǒng)時稱全身性感染（systemic infection ），多見于先天感染和免疫缺陷者；或病變主要集中于某一器官或系統(tǒng)； 無癥狀性感染（亞臨床感染）（asymptomatic infection ）：有HCMV感染證據(jù)但無癥狀和體征，或有病變臟器體征和（或）功能異常。后者又稱亞臨床型感染（subclinical infection）。 需要強(qiáng)調(diào)的是，絕大多數(shù)兒童HCMV感染表

18、現(xiàn)為無癥狀性感染。第23頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三兒童HCMV性疾病的診斷： 診斷依據(jù)：疾病高發(fā)人群：母親孕期有原發(fā)感染或再發(fā)感染的新生兒；1歲以下的嬰兒；艾滋病患兒；接受骨髓、干細(xì)胞或?qū)嶓w器官移植者；接受大劑量或長期免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療者；其他免疫抑制劑的患兒。 第24頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三兒童HCMV性疾病的診斷： 臨床特征：1.先天感染：常有多系統(tǒng)器官受損或以下一種或多種表現(xiàn)不同組合形式。黃疸（直接膽紅素升高為主）和肝脾腫大常見?？捎醒“鍦p少性瘀斑，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累如頭小畸形、腦室擴(kuò)大伴周邊鈣化灶、感音神經(jīng)性耳聾

19、、神經(jīng)肌肉異常、驚厥和視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎。外周血異常淋巴細(xì)胞（異淋）增多，腦脊液蛋白增高和肝功能異常。常見腹股溝斜疝等畸形。感音神經(jīng)性耳聾發(fā)生率在癥狀性感染高達(dá)25%50%，無癥狀性感染可達(dá)10%15%，可呈晚發(fā)性或進(jìn)行性加重。第25頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三兒童HCMV性疾病的診斷： 2.HCMV肝炎：多見于嬰幼兒期原發(fā)感染者，可呈黃疸型或無黃疸型或亞臨床型。有輕中度肝大和質(zhì)地改變，常伴脾大；黃疸型常有不同程度膽汁淤積；血清肝酶輕中度升高。輕癥有自愈性。第26頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三兒童HCMV性疾病的診斷： 3.HCNV肺炎：4

20、.輸血后綜合癥：5.單核細(xì)胞增多癥樣綜合癥（類傳染性單核細(xì)胞增多癥）：6.免疫抑制兒童的癥狀性感染：第27頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三病毒學(xué)證據(jù) 直接證據(jù)：在血樣本（全血、單個核細(xì)胞、血清或血漿）、尿及其他體液包括肺泡灌洗液（最好去脫落細(xì)胞）和病變組織中獲得如下病毒學(xué)證據(jù)： 病毒分離：是診斷活動性HCMV感染的金標(biāo)準(zhǔn)，采用小瓶培養(yǎng)技術(shù)（shell vial assay ）檢測培養(yǎng)物中病毒抗原可縮短檢出時間； 電子顯微鏡下找巨細(xì)胞包涵體（陽性率低）； 免疫標(biāo)記技術(shù)檢測病毒抗原，如IEA、EA、pp65抗原等； 第28頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分

21、，星期三逆轉(zhuǎn)錄PCR法檢測病毒特異性基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物，陽性表明活動性感染； 實時熒光定量PCR法檢測病毒特異性DNA載量。HCMVDNA載量與活動性感染呈正相關(guān)，高載量或動態(tài)監(jiān)測中出現(xiàn)載量明顯升高提示活動性感染可能。血清或血漿樣本HVMV DNA陽性是活動性感染的證據(jù)；全血或單個核細(xì)胞陽性時存在潛伏感染的可能，高載量支持活動性感染。在新生兒檢出DNA是原發(fā)感染的證據(jù)。第29頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三病毒學(xué)證據(jù)間接證據(jù)：主要來自特異性抗體檢測。原發(fā)感染證據(jù)：動態(tài)觀察到抗HCMVIgG抗體陽轉(zhuǎn)；抗HCMVIgM陽性而抗HCMVIgG陰性或低親和力IgG陽性。近期活動感染

22、證據(jù)：雙份血清抗HCMVIgG滴度4倍增高；抗HCMVIgG和IgM陽性。新生兒期抗HCMVIgM陽性是原發(fā)感染的證據(jù)。6個月以內(nèi)的嬰兒需考慮來自母體的IgG抗體；嚴(yán)重免疫缺陷者或幼嬰可出現(xiàn)特異性IgM抗體假陰性。第30頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷：具備活動性感染的病毒學(xué)證據(jù)，臨床上又具有HCMV性疾病相關(guān)表現(xiàn)，排除現(xiàn)癥疾病的其他常見病因后可作出臨床診斷。確定診斷：從活檢病變組織或特殊體液如腦脊液、肺泡灌洗液內(nèi)分離到HCMV病毒或檢出病毒復(fù)制標(biāo)志物（病毒抗原和基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物）是HCMV疾病的確診證據(jù)。 第31頁，共43頁，2022年，5月20日，2

23、1點19分，星期三診斷標(biāo)準(zhǔn) 特殊部位HCMV DNA檢測有臨床診斷意義， 艾滋病患兒腦脊液內(nèi)檢出HCMV DNA可診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染； 先天感染新生兒腦脊液內(nèi)檢出HCMV DNA提示神經(jīng)發(fā)育不良預(yù)后； 眼玻璃體液檢出HCMV DNA是HCMV視網(wǎng)膜炎的證據(jù)； 新生兒和免疫抑制個體血清或血漿HCMV DNA載量與HCMV疾病嚴(yán)重程度和病毒播散有正相關(guān)性。 羊水中檢出病毒或復(fù)制性標(biāo)志物提示宮內(nèi)感染，但出生時需再次證實診斷。 出生2周后病毒學(xué)檢測不再能區(qū)分先天和圍生期感染，診斷先天感染只能根據(jù)臨床特征予以推測或利用出生時新生兒篩查干血點樣本回顧性檢測病毒基因。 因唾液和腎臟 是無癥狀性HCMV感染

24、者常見排毒部位，但從這些組織中分離到病毒或檢出病毒復(fù)制標(biāo)志物需謹(jǐn)慎解釋。第32頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三抗HCMV藥物療法抗HCMV藥物應(yīng)用指征：抗病毒治療對免疫抑制者是有益的；而免疫正常個體的無癥狀感染或輕癥疾病無需抗病毒治療。主要應(yīng)用指征包括：符合臨床診斷或確定診斷的標(biāo)準(zhǔn)并有較嚴(yán)重或易致殘的HCMV疾病，包括間質(zhì)性肺炎、黃疸型或淤膽型肝炎、腦炎和視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎（可累及黃斑而致盲），尤其是免疫抑制者如艾滋病患兒；移植后預(yù)防性用藥；有中樞神經(jīng)損傷（包括感音神經(jīng)性耳聾）的先天性感染，早期應(yīng)用可防止聽力和中樞神經(jīng)損傷的惡化。第33頁，共43頁，2022年，5月20日

25、，21點19分，星期三常用抗HCMV藥物方案更昔洛韋（ganciclovir ,GCV）為首個獲準(zhǔn)應(yīng)用的抗HCMV藥物，目前仍然為首選。需靜脈給藥，大部分以原藥形式從腎臟排出，腦脊液濃度為血漿濃度的25%70%。兒童GCV藥物動力學(xué)與成人相似，治療方案參照國外兒科經(jīng)驗。誘導(dǎo)治療：5mg/kg(靜滴1h)，q12h，共23周；維持治療：5mg/kg,1次/d，連續(xù)57d，總療程34周。若誘導(dǎo)期疾病緩解或病毒血癥、病毒尿癥清除可提前進(jìn)入維持治療；若誘導(dǎo)治療3周無效，應(yīng)考慮原發(fā)或激發(fā)耐藥，或現(xiàn)正疾病為其他病因所致；若維持期疾病進(jìn)展，可考慮疾病進(jìn)展，可考慮再次誘導(dǎo)治療；第34頁，共43頁，2022年，

26、5月20日，21點19分，星期三常用抗HCMV藥物方案若免疫抑制因素未能消除則應(yīng)延長維持療程，采用5mg/kg,1次/d；或6mg/kg，每周5d；或序貫纈更昔洛韋口服，以避免疾病復(fù)發(fā)。 用藥期間應(yīng)監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能，若肝功能明顯惡化、血小板和粒細(xì)胞下降25109/L和0.5109或至用藥前水平的50%應(yīng)停藥。粒細(xì)胞減少重者可給予粒細(xì)胞集落刺激因子以減輕骨髓毒性。有腎損傷者應(yīng)減量，如腎透析患者劑量不超過1.25mg/kg，每周3次，在透析后用藥。第35頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三常用抗HCMV藥物方案纈更昔洛韋（VGCV）：為GCV的纈氨酸酯，口服后在腸壁和肝臟

27、代謝未活化型GCV，生物利用度62.4%，于2000年獲準(zhǔn)用于治療18歲以上艾滋病患者CMV視網(wǎng)膜炎和移植患者預(yù)防用藥。在先天感染新生兒的期臨床研究顯示，單劑16mg/kg，每天2次與靜脈用6mg/kg更昔洛韋等效。成人900mg相當(dāng)于靜注GCV5mg/kg，誘導(dǎo)治療900mg，2次/天，持續(xù)21天；維持治療900mg，1次/天，每周2次。腎功能不全者劑量酌減。需與食物同服，不易嚼碎。主要副作用有胃腸反應(yīng)、骨髓抑制和眩暈、頭痛、失眠等。第36頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三常用抗HCMV藥物方案纈更昔洛韋（VGCV）：為GCV的纈氨酸酯，口服后在腸壁和肝臟代謝未活化型

28、GCV，生物利用度62.4%，于2000年獲準(zhǔn)用于治療18歲以上艾滋病患者CMV視網(wǎng)膜炎和移植患者預(yù)防用藥。在先天感染新生兒的期臨床研究顯示，單劑16mg/kg，每天2次與靜脈用6mg/kg更昔洛韋等效。成人900mg相當(dāng)于靜注GCV5mg/kg，誘導(dǎo)治療900mg，2次/天，持續(xù)21天；維持治療900mg，1次/天，每周2次。腎功能不全者劑量酌減。需與食物同服，不易嚼碎。主要副作用有胃腸反應(yīng)、骨髓抑制和眩暈、頭痛、失眠等。第37頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三常用抗HCMV藥物方案膦甲酸（foscarnet FOS或PFA）為焦磷酰胺類似物，能抑制病毒DNA聚合酶活性。于1991年獲準(zhǔn)應(yīng)用。需靜脈用藥，主要經(jīng)尿液排泄；能迅速分布于腦脊液。主要副作用是腎毒性。兒童一般作為替代用藥，特別是單用GCV仍出現(xiàn)疾病進(jìn)展時，可單用或與GCV聯(lián)用。國外介紹兒童參照成人方案：誘導(dǎo)治療：60mg/kg，每8小時一次（持續(xù)靜滴1小時），連用23周；免疫抑制者需維持治療：90100mg/kg，1次/d。維持期間疾病進(jìn)展，則再次誘導(dǎo)或與GCV聯(lián)用。 第38頁，共43頁，2022年，5月20日，21點19分，星期三抗病毒療效評估臨床評估：HCMV疾病的癥狀、