預(yù)科異常妊娠

1、異常(ychng)妊娠第一頁，共四十三頁。流產(chǎn)(li chn)【大綱要求】 掌握；流產(chǎn)的定義(dngy)及流產(chǎn)各不同階段的臨床表現(xiàn)及處理；流產(chǎn)的特殊類型的臨床表現(xiàn)、診斷及處理。第二頁，共四十三頁。第三頁，共四十三頁。4 流產(chǎn) 一、定義 妊娠缺乏28W，胎兒體重缺乏1000g而終者。 早期流產(chǎn) 12W前發(fā)生。 晚期流產(chǎn) 12W至缺乏28W發(fā)生。 二 、分類 根據(jù)流產(chǎn)方式(fngsh)分為自然流產(chǎn)及人工流產(chǎn)。第四頁，共四十三頁。 三 、原因 1. 胚胎因素 染色體異常是主要原因。 感染、藥物亦可引起染色體異常。 2. 母體因素 全身性疾病、胎盤內(nèi)分泌缺乏及免疫因素。由于母兒(m r)雙方免疫不適應(yīng)

2、而引起母體對胎兒的排斥而致流產(chǎn) 生殖器官的疾病 內(nèi)分泌失調(diào) 創(chuàng)傷 不良習(xí)慣 3.環(huán)境因素 有害物質(zhì)及物理因素。 第五頁，共四十三頁。6 四、臨床特征 停經(jīng)后陰道流血和陣發(fā)性腹痛時(shí)主要病癥。 早期流產(chǎn)(li chn)時(shí)，先有出血后有腹痛 . 晚期流產(chǎn),先有腹痛,然后依次排除胎兒胎盤，后有出血。第六頁，共四十三頁。7 五、臨床類型 流產(chǎn)的臨床類型實(shí)際上是流產(chǎn)的各個(gè)階段. 繼續(xù)妊娠 先兆流產(chǎn) 完全流產(chǎn) 難免流產(chǎn) 不全流產(chǎn) 此外(cwi)，流產(chǎn)有三種特殊情況，即反復(fù)自然流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)和流產(chǎn)感染。 第七頁，共四十三頁。8 1.先兆(xinzho)流產(chǎn) 妊娠28W前，出現(xiàn)少量陰道流血和(或下腹痛，妊娠產(chǎn)物

3、尚未排出.妊娠尚有希望繼續(xù)者，經(jīng)休息及治療后，如流血停止或腹痛消失，妊娠可繼續(xù)進(jìn)行；假設(shè)流血增多或腹痛加劇，那么可能開展為難免流產(chǎn)。 婦科檢查 子宮大小與停經(jīng)月份相符，宮口未開，胎膜未破 尿妊娠實(shí)驗(yàn)(+) 第八頁，共四十三頁。 2 . 難免流產(chǎn) 一般由先兆(xinzho)流產(chǎn)開展而來，流產(chǎn)已不可防止。陰道流血量增多，陣發(fā)性腹痛加重，或出現(xiàn)陰道流水破膜。 婦查 宮口已擴(kuò)張，有時(shí)可見胚胎組織，或胎囊堵塞于宮口內(nèi)。子宮大小與停經(jīng)月份相符或稍小。第九頁，共四十三頁。 3. 不全流產(chǎn) 陰道流血增多，腹痛加重，妊娠(rnshn)產(chǎn)物已局部排出體外，尚有局部殘留在宮腔，影響子宮收縮而至流血不止。甚至因流血過

4、多導(dǎo)致休克。 婦查 宮口已擴(kuò)張有活動性出血，在陰道或?qū)m腔內(nèi)仍有局部妊娠物，子宮小于妊娠月份。 由于反復(fù)出血，宮腔內(nèi)組織殘留，易誘發(fā)感染。第十頁，共四十三頁。11 4 .完全流產(chǎn) 妊娠產(chǎn)物已完全排出，陰道流血減少，腹痛消失。婦查 宮口已閉，子宮接近正常大小。無需處理。 5.稽留流產(chǎn)(過期流產(chǎn) 胚胎或胎兒 已死亡，滯留在宮腔尚未自然(zrn)排出者。早孕反響消失，子宮不再增大，胎動胎心消失。 婦查 子宮小于妊娠月份，質(zhì)地不軟，宮口閉。第十一頁，共四十三頁。12 6.反復(fù)性流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生2次或以上的自然流產(chǎn)。每次多發(fā)生于同一月份。臨床表現(xiàn)與一般流產(chǎn)相同。 原因可能與染色體異常、宮頸內(nèi)口機(jī)能不

5、全、子宮畸形，炎癥有關(guān)(yugun)。 7.流產(chǎn)感染 多發(fā)生不全流產(chǎn)及非法墮胎后，可引起宮腔、盆腔及全身感染。嚴(yán)重時(shí)可致敗血癥及感染性休克。 第十二頁，共四十三頁。13 診斷及鑒別診斷 診斷 根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)多能確診,疑難和復(fù)雜(fz)的病例需輔助檢查. 1.病史 停經(jīng)史、反復(fù)流產(chǎn)史，有無早孕反響。如有陰道流血或排液，應(yīng)追問流血量及出現(xiàn)時(shí)間。有無腹痛、部位、性質(zhì)、程度。 2.體格檢查 全身檢查：生命體征是否正常，注意有無貧血 婦科檢查：子宮大小、宮口是否擴(kuò)張、有無組織堵塞、羊膜囊是否膨出，子宮與附件有無壓痛。 第十三頁，共四十三頁。 3 . 輔助檢查 (1).妊娠試驗(yàn) HCG測定判斷預(yù)后。如

6、-HCG每48h增加不超過66%，提示預(yù)后不良可能(knng)發(fā)生難免流產(chǎn)。 (2).孕激素連續(xù)測定。 夫婦雙方染色體檢查及妊娠物的檢查，可發(fā)現(xiàn)習(xí)慣性流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)的原因 。 B超檢查可判斷胚胎或胎兒是否存活，及流產(chǎn)類型。 第十四頁，共四十三頁。15 治療原那么 根據(jù)流產(chǎn)的類型,及時(shí)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚? 1. 先兆流產(chǎn) 早期先兆流產(chǎn) 休息 臥床，禁性生活，陰道檢查應(yīng)輕柔。 保胎 黃體酮10-20mg肌注gd,至陰道流血停止3-7d。 鎮(zhèn)靜藥 苯巴比妥30mg口服(kuf)。 VItE及小劑量甲狀腺素適用于甲狀腺功能低下者 假設(shè)病癥不見緩解反而加重，B超檢查胚胎發(fā)育異常hch檢查持續(xù)不升或下降，應(yīng)終

7、止妊娠。 晚期先兆流產(chǎn) 給宮縮抑制劑 第十五頁，共四十三頁。 2. 難免流產(chǎn) 流血多者應(yīng)迅速去除宮腔內(nèi)容物，到達(dá)止血目的(md)。去除物送病理檢查。 小于12W者，應(yīng)及時(shí)行負(fù)壓吸引術(shù)。 大于12W，假設(shè)宮口已開應(yīng)立即鉗夾胚胎組織，待子宮縮小后再行清宮術(shù)。 如子宮較大無活動性岀血可等待自然流產(chǎn)。 術(shù)后用抗生素預(yù)防感染。第十六頁，共四十三頁。17 3. 不全流產(chǎn) 一經(jīng)確診，及時(shí)去除(qngch)宮內(nèi)殘留物。失血過多伴休克，輸血輸液。術(shù)后抗生素預(yù)防感染 4.完全流產(chǎn) 妊娠產(chǎn)物已完全排出，陰道流血減少，腹痛消失。婦查 宮口已閉，子宮接近正常大小。B超檢查宮內(nèi)無妊娠物無需處理。 第十七頁，共四十三頁。

8、5.稽留流產(chǎn)(過期流產(chǎn) 處理: 診斷明確應(yīng)盡早的排空宮腔 因胚胎已死，胎盤組織機(jī)化，與宮壁緊密粘連，凝血機(jī)制異常，可能導(dǎo)致DIC,造成嚴(yán)重出血。 處理前應(yīng)查血，確定凝血功能是否正常，做好輸血輸液準(zhǔn)備。給 E 增加子宮的敏感性，根據(jù)子宮大小，采取刮宮或羊膜腔內(nèi)外)利凡諾引產(chǎn)術(shù)，注意預(yù)防(yfng)感染。 第十八頁，共四十三頁。19 6.習(xí)慣性流產(chǎn) 處理 孕前行必要的檢查：女方生殖系統(tǒng)及卵巢功能，男方精液及雙方染色體與血型鑒定，進(jìn)行治療。 已懷孕者，應(yīng)在孕早期即按先兆流產(chǎn)處理。 宮頸內(nèi)口松弛者，妊前做宮頸內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)。已孕者可在妊14-16W行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)，預(yù)產(chǎn)期前2W拆線(chi xin)。術(shù)后

9、有流產(chǎn)跡象，應(yīng)及時(shí)拆線(chi xin)。 第十九頁，共四十三頁。20 7 . 流產(chǎn)感染處理處理 原那么：迅速控制感染，盡快去除宮內(nèi)妊娠物。 抗生素的應(yīng)用 甲硝唑0.5ivdrip q8h -q12h,首次加倍。慶大霉素1624萬ud ivdrip.嚴(yán)重者可用頭孢類。必要時(shí)行血液或膿液培養(yǎng)及藥敏。 流血(lixu)不多，應(yīng)待感染控制后，行清宮術(shù)；大量流血(lixu)，靜脈滴注廣譜抗生素和輸血的同時(shí)，夾取宮內(nèi)殘留物不撓刮宮壁，以免感染擴(kuò)散。 盆腔膿腫 應(yīng)切開或切除。 體位：半臥位有利于宮腔內(nèi)液體流出及使炎癥局限。 第二十頁，共四十三頁。 預(yù)防 1.做好孕期保健。 2.孕期防止防止重體力勞動，防止

10、外傷。 3.孕早期防止性生活，防止接觸有害物質(zhì)。 4.習(xí)慣性流產(chǎn)，孕前應(yīng)對(yngdu)雙方進(jìn)行檢查。第二十一頁，共四十三頁。22 復(fù)習(xí)題 1.單項(xiàng)選擇題 (1).導(dǎo)致流產(chǎn)最常見的原因 A.染色體異常 B.環(huán)境因素 C.母體(mt)因素D.免疫因素E.物理因素 (2).不完全流產(chǎn)由那種流產(chǎn)的類型開展而來 A.先兆流產(chǎn)B.難免流產(chǎn)C.稽留流產(chǎn)D.不全流產(chǎn)E.完全流 mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm第二十二頁，共四十三頁。 病例分析 病例 一： 患者，女，28歲。妊娠8周出現(xiàn)陣發(fā)性下腹疼痛(tngtng)及多量陰道流血并伴小血塊排出，面色蒼白

11、，四肢冰冷。T：35，P：90/分，R：22次/分，Bp：80/50mmHg。 問題： 1. 首先考慮的診斷是什么？ 2. 需要做何種檢查？ 3. 如何處理？ 第二十三頁，共四十三頁。 分析： 1. 初步診斷： 難免(nnmin)流產(chǎn)。 失血性休克。 2. 檢查： 婦科檢查。 B超檢查。 3.處理： 清理宮腔 刮宮 。 同時(shí)抗休克治療。 第二十四頁，共四十三頁。異位(y wi)妊娠第二十五頁，共四十三頁。異位(y wi)妊娠【大綱要求】 掌握：輸卵管妊娠的病因(bngyn)、病理變化及其轉(zhuǎn)歸和處理原那么。 熟悉：輸卵管妊娠的臨床特點(diǎn)及輔助診斷方法。 了解：異位妊娠的定義和分類。第二十六頁，共四

12、十三頁。27 異 位妊娠 指受精卵在子宮腔以外的部位著床種植發(fā)育者，俗稱宮外孕。包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宮頸妊娠。是常見的急腹癥，貽誤診斷和治療(zhlio)，可危及生命 最常見的部位是輸卵管，約占95%。輸卵管妊娠發(fā)生在壺腹部約占60%，其次為峽部，傘部及間質(zhì)部妊娠少見。 第二十七頁，共四十三頁。 一 、 輸卵管妊娠的病因 任何影響受精卵進(jìn)入宮腔因素均可導(dǎo)致輸卵管妊娠 1. 慢性輸卵管炎是最常見的原因 2. 盆腔的腫瘤壓迫輸卵管 3. 輸卵管發(fā)育不良或異常 4. 輸卵管手術(shù) 5. 受精卵游走(yu zu) 6. 體外受精和胚胎移植第二十八頁，共四十三頁。29 二、輸卵管妊娠的病理

13、 輸卵管妊娠的病理和結(jié)局 1. 輸卵管妊娠流產(chǎn) 多見于孕8-12W的壺腹部妊娠。 分為輸卵管完全流產(chǎn)：整個(gè)妊囊剝離從傘端排致腹腔，出血不多。 輸卵管不全流產(chǎn)，妊囊剝離不完整，局部絨毛附于管壁，岀血較多?？蓪?dǎo)致輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫，以及由于血液(xuy)積聚在子宮直腸陷凹形成盆腔血腫。 第二十九頁，共四十三頁。 2. 輸卵管妊娠破裂 多見于妊娠6W左右的峽部妊娠，可發(fā)生大出血及休克。 間質(zhì)部妊娠雖少見，幾乎全為破裂后果嚴(yán)重。 3.繼發(fā)腹腔妊娠 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎排入腹腔，仍繼續(xù)生長形成。 4.陳舊性宮外孕 輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)長期反復(fù)內(nèi)出血形成盆腔血腫(xuzhng)不消散、機(jī)化并

14、與周圍組織粘連。 子宮的變化 受激素影響增大變軟，內(nèi)膜呈蛻膜樣變化，胚胎死亡后蛻膜呈三角形自陰道排除，稱蛻膜管型第三十頁，共四十三頁。 三、臨床表現(xiàn) 與孕卵的著床部位、有無流產(chǎn)或破裂(pli)、腹腔內(nèi)出血多少及發(fā)病時(shí)間有關(guān)。 1.病癥 停經(jīng)及陰道流血多有6-8w的停經(jīng)史，有時(shí)因不規(guī)那么岀血而誤認(rèn)為無停經(jīng)史。 胚胎死亡后，常有陰道流血，一般不超過月經(jīng)量。色深褐，量少，但淋漓不凈。 腹痛及肛門墜漲感：腹痛為患者就醫(yī)的主要病癥。 未發(fā)生破裂和流產(chǎn)前，常有一側(cè)的下腹部隱痛或酸脹感。突然破裂或流產(chǎn)疼痛呈撕裂樣，伴惡心嘔吐。岀血積聚在子宮直腸陷凹，致肛門墜漲及里急第三十一頁，共四十三頁。 暈厥與休克：由腹

15、腔急性岀血及腹痛引起(ynq)。貧血的程度與陰道出血量不成正比。 2.體征 一般情況： 貧血貌 因內(nèi)出血及血壓下降、休克導(dǎo)致。休克時(shí)體溫略低，腹腔內(nèi)出血吸收時(shí)可升高，但不超過38。 腹部檢查：下腹壓痛及反跳痛，移動性濁音。下腹觸及軟性包塊，反復(fù)岀血使包塊增大變硬。第三十二頁，共四十三頁。33 婦科檢查(jinch)： 輸卵管流產(chǎn)或破裂時(shí)，陰道后穹窿飽滿，有觸痛；子宮稍大而軟，宮頸抬舉痛或搖擺痛明顯內(nèi)出血多時(shí)，子宮有漂浮感此為輸卵管妊娠的主要體征。在子宮一側(cè)或前方可觸及大小、形狀 、邊界多不清楚的包塊，明顯壓痛。第三十三頁，共四十三頁。34 輔助檢查 HCG及B超檢查有重要價(jià)值。 HCG檢查 但

16、凡血-HCG+,超聲檢查未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠者，應(yīng)首先考慮(kol)異位妊娠。 B超 陰道B超較腹部B超準(zhǔn)確性高。宮腔內(nèi)無妊囊，宮旁出現(xiàn)無回聲區(qū)，或囊性、囊實(shí)性包塊。甚至可見心管波動。 -hcG與B超檢查，當(dāng)-hcG18KU/L,陰道B超便可見妊娠囊，假設(shè)未見宮內(nèi)妊娠囊應(yīng)高度疑心異位妊娠。 腹腔或后穹窿穿刺 是一簡單可靠的診斷方法?？沙槌霾荒?。 腹腔鏡檢查 為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)?？商岣咴\斷的準(zhǔn)確性并可治療。尤其適用于早期未破裂或流產(chǎn)者，大量內(nèi)出血或休克者禁做。 第三十四頁，共四十三頁。鏈接近年來國外對異位妊娠(rnshn)主要放在破裂前的診斷和治療。這樣既減輕了病人的痛苦，同時(shí)也減少了因輸血造成的交叉感

17、染。第三十五頁，共四十三頁。 五、輸卵管妊娠治療原那么 1.急救處理 確診輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)者，有休克表現(xiàn)，應(yīng)在輸血、輸液(shy)、搶救休克同時(shí)行剖腹探查。 手術(shù)方法： 輸卵管切除術(shù) 保守性手術(shù) 開窗術(shù) 斷端吻合術(shù)。 第三十六頁，共四十三頁。 2. 無或少量內(nèi)出血的治療：應(yīng)住院治療。 藥物保守治療 適用于年輕，要求保存(boli)生育功能，生命體征穩(wěn)定，無活潑性出血的陳舊性宮外孕。 藥物 MTX(甲氨蝶呤0.4mg/kg/d肌注，5d一療程，間隔1w可開始第二療程。 病情觀察 藥物治療后，應(yīng)嚴(yán)密觀察腹痛及生命體征，行B超、血-hcG監(jiān)測。出現(xiàn)異常立即手術(shù)。 中藥治療：活血化瘀、消除病癥。

18、手術(shù)治療：腹腔鏡保守治療。第三十七頁，共四十三頁。小結(jié)(xioji) 輸卵管妊娠的主要原因是慢性輸卵管炎，急性下腹部疼痛是患者就醫(yī)的主要病癥，嚴(yán)重者可伴有休克。 典型的體征是后穹隆飽滿有觸痛、宮頸(n jn)舉痛。 診斷時(shí)常用的輔助檢查有陰道后穹窿穿刺和 B超檢查。 一旦確診，需抗休克同時(shí)行剖腹探查術(shù)。第三十八頁，共四十三頁。39 復(fù)習(xí)題 1.單項(xiàng)選擇題 (1).異位妊娠病人通常就診的主要病癥是( ) A.停經(jīng) B.暈厥 C.腹痛 D.陰道流血 E.腹部包塊 (2).對于輸卵管妊娠破裂,以下(xili)那項(xiàng)檢查最可靠( ) A.超聲檢查 B.盆腔檢查 C.陰道后穹隆穿刺 D.尿妊娠試驗(yàn) E.腹部觸及軟性包塊 (3).某女,26歲,急診入院,疑心輸卵管妊娠破裂,確定其為該疾病的診斷依據(jù)應(yīng)除外以下哪項(xiàng)( ) A.停經(jīng)56天 B.面色蒼白呈貧血貌 C.左下腹劇烈持續(xù)性腹痛 D.下腹部有輕度壓痛 E.陰道出血量少與其重度貧血貌不成比例第三十九頁，共四十三頁。40 2.多項(xiàng)選擇題 (1).輸卵管妊娠開展到一定程度,可出現(xiàn)A輸卵管妊娠不全流產(chǎn)(li chn) B.輸卵管妊娠完全流產(chǎn)(li