泌尿系感染的診治課件完整版

1、泌尿系感染的診治泌尿系感染的診治病 例患者甲，女，34歲，因尿頻、尿急、尿痛并且恥骨上不適感一周?；颊咭?，女，28歲。尿頻、尿急、尿痛、腰痛伴寒戰(zhàn)、高熱一天。問題： 這兩個患者癥狀有哪些相同點哪些不同點？ 她們患了何種疾?。坎?例患者甲，女，34歲，因尿頻、尿急、尿痛并且恥骨上不適經(jīng)過檢查她們都被診斷為尿路感染?？墒撬齻?yōu)槭裁窗Y狀又不同，她們的病情是不是有什么區(qū)別呢？經(jīng)過檢查她們都被診斷為尿路感染。泌尿系感染泌尿系感染流行病學(xué)女性尿路感染發(fā)生率比男性高10倍。大多數(shù)婦女在其一生中會發(fā)生2次或多次泌尿系感染。尿感女性發(fā)病率: 未婚女性發(fā)病率占2% 已婚女性發(fā)病率占5% 孕婦發(fā)病率占7% 老年女性

2、發(fā)病率占10% 為什么女性尿路感染發(fā)生率比男性高呢?流行病學(xué)女性尿路感染發(fā)生率比男性高10倍。大多數(shù)婦女在其一生 泌尿系感染定義：由病原微生物直接引起的尿路急、慢性炎癥。 單純性尿路感染是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)功能正常而又無糖尿病或免疫功能低下等合并癥的患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不會對腎臟功能造成影響。(泌尿指南) 分類：上尿路感染（腎盂腎炎） 下尿路感染（膀胱炎）臨床特點：尿路刺激征（尿急、尿頻、尿痛） 血尿、膿尿概 述 泌尿系感染定義：由病原微生物直接泌尿系解剖泌尿系解剖治愈標準：停藥后1W、2W、6W三次清潔中段尿培養(yǎng)（-）抗膽堿能藥（阿托品，普魯苯辛）重癥急性腎盂

3、腎炎 2周療法2絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療治療方案同絕經(jīng)期前非妊娠婦女的急性單純性膀胱炎。但合并前列腺感染，其他發(fā)熱性泌尿道感染，腎盂腎炎，反復(fù)感染，或懷疑存在復(fù)雜因素導(dǎo)致感染的成年患者，推薦使用喹諾酮類藥物2周，并排除其他致感染的危險因素。女性尿路感染發(fā)生率比男性高10倍。這兩個患者癥狀有哪些相同點哪些不同點？病情觀察：體溫、尿液，有無腰痛；WBC+菌尿尿道肌組織松弛，管道開放。1、G桿菌最多見，大腸桿菌約占80，其次是變形桿菌，產(chǎn)氣桿菌，克雷白桿菌，產(chǎn)堿桿菌，糞鏈球菌，綠膿桿菌和葡萄球菌。尿沉渣：白細胞5個/HP或8106 /L甲和乙的主要護理問題有哪些？通過剛才的學(xué)習(xí)，你對兩個病人

4、的病情有何種推測？阿莫西林、呋喃妥因或頭孢菌素等WBC+菌尿1絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療2、尿流不暢或尿液反流：病情觀察：體溫、尿液，有無腰痛；致病菌1、G桿菌最多見，大腸桿菌約占80，其次是變形桿菌，產(chǎn)氣桿菌，克雷白桿菌，產(chǎn)堿桿菌，糞鏈球菌，綠膿桿菌和葡萄球菌。2、綠膿桿菌尿路器械檢查后。3、變形桿菌、克雷白桿菌尿路結(jié)石患者。4、凝固酶陰性葡萄球菌（檸檬色和白色葡萄球菌）性生活活躍婦女。5、厭氧菌感染偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染致病菌常為一種，極少數(shù)為兩種以上細菌混合感染。治愈標準：停藥后1W、2W、6W三次清潔中段尿培養(yǎng)（-）致病尿 路 感 染感染途徑： 上行感染(最常見)主要為腸

5、道、生殖道寄生菌，尤其是大腸桿菌 血行感染金葡敗血癥，變形桿菌，綠膿桿菌，糞鏈球菌。 淋巴感染 直接感染 發(fā)病機理尿 路 感 染感染途徑： 發(fā)病機理為什么有些人容易感染有些人不易感染?為什么有些人容易感染有些人不易感染?103 /mL（正常）治愈標準：停藥后1W、2W、6W三次清潔中段尿培養(yǎng)（-）腰痛，腎區(qū)叩擊痛（上輸尿管點，肋脊角） 有壓痛首選喹諾酮， 復(fù)方新諾明(SMZCO)無癥狀 有癥狀首選喹諾酮， 復(fù)方新諾明(SMZCO)單純性尿路感染是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)功能正常而又無糖尿病或免疫功能低下等合并癥的患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不會對腎臟功能造成影響。有癥狀，立即

6、強有力治療，更換導(dǎo)尿管。患者甲，女，34歲，因尿頻、尿急、尿痛并且恥骨上不適感一周。尿頻、尿急、尿痛、腰痛伴寒戰(zhàn)、高熱一天。5、尿道口周圍器官炎癥急性膀胱炎 腎盂腎炎 癥狀腎盂腎炎5復(fù)發(fā)性單純性尿路感染的治療女性尿路感染發(fā)生率比男性高10倍。體溫過高：與急性腎盂腎炎有關(guān)。X線靜脈腎盂造影（IVP）血尿( 30%，偶有肉眼血尿)3非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療大多數(shù)婦女在其一生中會發(fā)生2次或多次泌尿系感染?；颊呒?，女，34歲，因尿頻、尿急、尿痛并且恥骨上不適感一周。慶大霉素、妥布霉素、 3代頭孢、宜im或iv用藥尿PH低：高濃度尿素，有機酸， 過分低張及高張。機體防御能力排尿可帶走大部分細菌

7、膀胱粘膜具有殺菌能力（分泌有機酸，IgA，吞噬）尿PH低：高濃度尿素，有機酸， 過分低張及高張。男性前列腺液有抗G桿菌的作用103 /mL（正常）機體防御能力排尿可帶走大部分細菌易感因素1、女性 2、尿流不暢或尿液反流 3、尿路器械檢查 4、機體抵抗力下降 5、尿道口周圍器官炎癥6、細菌致病力 易感因素1、女性 1、女性: 本病好發(fā)于女性，女：男約10：1，尤以婚育齡婦女，女幼嬰和老年婦女多見?；橛g婦女：1.孕婦增大子宮壓迫輸尿管第二狹窄處。 2.性生活不衛(wèi)生。女幼嬰：輸尿管膀胱壁內(nèi)段發(fā)育不全，貪玩，憋尿。老年婦女：1.尿道肌組織松弛，管道開放。 2.逼尿肌無力，尿液殘留。 3.尿路粘膜退形

8、性變。1、女性:2、尿流不暢或尿液反流： 2、尿流不暢或尿液反流： 3、尿路器械檢查3、尿路器械檢查4、機體抵抗力下降4、機體抵抗力下降5.尿道口周圍炎癥 尿道口周圍、女性生殖器官炎癥、前列腺炎等5.尿道口周圍炎癥 6.細菌致病力 細菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力6.細菌致病力臨 床 表 現(xiàn)臨 床 表 現(xiàn)泌尿系感染膀胱炎占60% 1.尿路刺激征(尿急,尿頻,尿痛) 2.恥骨弓上不適感壓痛 3.全身癥狀輕 4.膿尿(白細胞尿) 5.血尿( 30%，偶有肉眼血尿) 臨床表現(xiàn)泌尿系感染膀胱炎占60% 臨床表現(xiàn)泌尿系感染急性腎盂腎炎 1.全身癥狀突出(起病急，畏寒，發(fā)熱，頭痛，惡心，乏力，食欲減退，嘔

9、吐，白細胞升高) 2.典型的尿路刺激征，膀胱區(qū)疼痛 3.腰痛，腎區(qū)叩擊痛（上輸尿管點，肋脊角） 有壓痛 4.膿尿，血尿，管型尿 5.腎功能下降臨床表現(xiàn)泌尿系感染急性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)口服 治療時間710天（理論上3天）103 /mL（正常）尿頻、尿急、尿痛、腰痛伴寒戰(zhàn)、高熱一天。女幼嬰：輸尿管膀胱壁內(nèi)段發(fā)育不全，貪玩，憋尿。醫(yī)院獲得性感染最常見原因菌尿 菌尿+ WBC+菌尿+ WBC菌尿甲和乙的主要護理問題有哪些？菌尿+白細胞、血沉，可有白細胞管型、腎功能下降醫(yī)院獲得性感染最常見原因X線靜脈腎盂造影（IVP）5、尿道口周圍器官炎癥常再發(fā) 長程低劑量抑菌療法復(fù)發(fā)：應(yīng)根 據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗菌藥

10、物用最大允許劑量治療6周，如不奏效，可考慮延長療程或改用注射用藥。尿道肌組織松弛，管道開放。排尿障礙:尿頻、尿急、尿痛 與泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)。2絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療治療方案同絕經(jīng)期前非妊娠婦女的急性單純性膀胱炎。2、綠膿桿菌尿路器械檢查后。阿莫西林、呋喃妥因或頭孢菌素等通過 病史+體檢+檢查+診斷醫(yī)生最后診斷：首選喹諾酮， 復(fù)方新諾明(SMZCO)腰痛，腎區(qū)叩擊痛（上輸尿管點，肋脊角） 有壓痛這兩個患者癥狀有哪些相同點哪些不同點？泌尿系感染無癥狀性細菌感染 常見于老年人、妊娠婦女 臨床表現(xiàn)口服 治療時間710天（理論上3天）泌尿系感染無癥狀性細菌泌尿系感染1、腎乳頭壞死（Renal

11、papillary necrosis）: 高熱 劇烈腰痛 血尿 可發(fā)生腎絞痛 IVP：腎乳頭壞死區(qū)有“環(huán)形征”2、腎周圍膿腫 腎盂腎炎癥狀加劇 出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰疼痛加劇并發(fā)癥泌尿系感染1、腎乳頭壞死（Renal papillary n回到開頭的病例通過剛才的學(xué)習(xí)，你對兩個病人的病情有何種推測？通過哪些檢查可以進一步證實你的推測？回到開頭的病例泌尿系感染尿常規(guī)尿的細菌學(xué)檢查影象學(xué)檢查 B超 X線靜脈腎盂造影（IVP）其他:急性腎盂腎炎血白細胞，N核左移。ESR。腎濃縮功能輕度障礙，治療后恢復(fù)。 實驗室和其他檢查泌尿系感染尿常規(guī) 實驗室和其他檢查尿常規(guī) 1.新鮮清潔尿 2.尿液渾濁（

12、膿尿、血尿） 3.尿沉渣：白細胞5個/HP或8106 /L 白細胞管型、膿細胞管型泌尿系感染 實驗室和其他檢查尿常規(guī)泌尿系感染 實驗室和其他檢查 實驗室檢查尿的細菌學(xué)檢查 1.中段尿培養(yǎng) 105 /mL（真性菌尿） 尿細菌量 104 -105 /mL（可疑污染） 103 /mL（正常） 另：103 -104 /mL（球菌在尿中繁殖較慢） 注意事項： 使用抗生素之前或停藥5天以上的尿標本。 清晨第一次尿（保留在膀胱6-8小時）。 尿標本要保持清潔。 中段尿培養(yǎng)要作藥物敏感實驗。（中段尿本取到1小時內(nèi)培養(yǎng)） 2.膀胱穿刺 查到細菌即為尿路感染 3.尿涂片鏡檢 1個/油鏡即為尿路感染 4.亞硝酸鹽實

13、驗 （細菌消耗尿中硝酸鹽產(chǎn)生亞硝酸鹽） 實驗室檢查尿的細菌學(xué)檢查 B 超 目的：找誘因 X線靜脈腎盂造影（IVP） 急性尿路感染不宜作IVP。 兩側(cè)腎臟大小不一，腎盂、腎盞變形，腎積水。 實驗室和其他檢查 B 超 實驗室和其他檢查以真性細菌尿為準繩真性細菌尿定義（排除假陽性的前提下）： 膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細菌生長； 清潔中段尿定量培養(yǎng)105 /ml女性尿路刺激癥狀嚴重，白細胞尿，培養(yǎng)102 /ml可擬診泌尿系感染診斷以真性細菌尿為準繩泌尿系感染診斷泌尿感染定位診斷 表現(xiàn)位置全身表現(xiàn)腰痛、腎區(qū)叩擊痛尿白細胞管型尿蛋白滅菌膀胱沖洗實驗抗體包裹細菌腎功能檢查X線靜脈腎盂造影膀胱炎無/輕無無無/微量細

14、菌無少多（）無無腎盂腎炎突然 畏寒、 寒戰(zhàn)、 高熱有有有細菌量無變化（+）有 腎盂、腎盞 變形腎積水。泌尿感染定位診斷 表現(xiàn)全身表現(xiàn)腰痛、腎區(qū)叩擊痛尿白細胞管型回到開頭的病例通過哪些檢查可以進一步證實你的推測？主要：尿常規(guī) 尿的細菌學(xué)檢查通過 病史+體檢+檢查+診斷醫(yī)生最后診斷：甲：為急性膀胱炎乙：為急性腎盂腎炎 下一步如何進行治療，兩者的治療是否相同？回到開頭的病例治 療 要 點治 療 要 點可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類 (如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復(fù)方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、安曲南等膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可腎盂腎炎

15、抗菌藥尿、血濃度均要高，且用殺菌藥尿感治療可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類 (如氨芐青霉素、羥氨醫(yī)院獲得性感染最常見原因?qū)H有輕度發(fā)熱和（或）肋脊角叩痛的腎盂腎炎，或3日療法治療失敗的下尿路感染患者，應(yīng)口服有效抗菌藥物14日?？鼓憠A能藥（阿托品，普魯苯辛） 105 /mL（真性菌尿）實驗室檢查X線靜脈腎盂造影（IVP）治愈標準：停藥后1W、2W、6W三次清潔中段尿培養(yǎng)（-）治愈標準：停藥后1W、2W、6W三次清潔中段尿培養(yǎng)（-）重癥急性腎盂腎炎 2周療法抗膽堿能藥（阿托品，普魯苯辛）急性腎盂腎炎 2周療法并同時服用碳酸氫鈉首選喹諾酮， 復(fù)方新諾明(SMZCO)無癥狀細菌尿，暫不治療，拔管

16、后治療增加水分的攝入：水量2000ml細菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力5復(fù)發(fā)性單純性尿路感染的治療腰痛，腎區(qū)叩擊痛（上輸尿管點，肋脊角） 有壓痛急性復(fù)雜性尿感治愈率低除非糾正了易感因素，否則很難治愈，超過半數(shù)于治療后仍持續(xù)有細菌尿或經(jīng)常復(fù)發(fā)尿路刺激征(尿急,尿頻,尿痛)亞硝酸鹽實驗 （細菌消耗尿中硝酸鹽產(chǎn)生亞硝酸鹽）3非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療 單純泌尿系感染治療1絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療 (l)短程療法：可選擇采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥物。絕大多數(shù)急性單純性膀胱炎患者經(jīng)單劑療法或3日療法治療后，尿菌可轉(zhuǎn)陰。 (2)對癥

17、治療。2絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療治療方案同絕經(jīng)期前非妊娠婦女的急性單純性膀胱炎?？稍趮D科醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用雌激素替代療法。醫(yī)院獲得性感染最常見原因 單3非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療 對僅有輕度發(fā)熱和（或）肋脊角叩痛的腎盂腎炎，或3日療法治療失敗的下尿路感染患者，應(yīng)口服有效抗菌藥物14日。如果用藥后48-72小時仍未見效，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗選用有效藥物治療。 治療后應(yīng)追蹤復(fù)查，如用藥14日后仍有菌尿，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗改藥，再治療6周。 對發(fā)熱超過38.5、肋脊角壓痛、血白細胞升高等或出現(xiàn)嚴重的全身中毒 癥狀、懷疑有菌血癥者，首先應(yīng)予以胃腸外給藥（靜脈滴注或肌內(nèi)注射），在退熱72小時后，

18、再改用口服抗菌藥物（喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素類等）完成2周療程。 3非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療藥物選擇： 第3代喹諾酮類如左氧氟沙星等； 半合成廣譜青考霉素，如哌拉西林、磺芐西林等對銅綠假單胞菌有效； 第三代頭孢菌素類，如頭孢他啶、頭孢哌酮 等對銅綠假單胞菌有較好的療效； 對社區(qū)高氟喹諾酮i時藥和ESBs陽性的大腸桿菌的地區(qū)，初次用藥必須使用8一內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑、氨基糖苷類或碳青霹烯 類藥物治療； 氨基糖苷類抗菡藥物，但應(yīng)嚴格注意其副作用。藥物選擇：4.無癥狀菌尿(ASB)的治療 推薦篩查和治療孕婦或準備接受可能導(dǎo)致尿道黏膜出血的侵入性操作的ASB患者。不推薦對絕經(jīng)前非妊娠婦女

19、、老年人、留置導(dǎo)尿管、腎造瘺管或輸尿管導(dǎo)管、脊髓損傷等患者的ASB進行治療。4.無癥狀菌尿(ASB)的治療5復(fù)發(fā)性單純性尿路感染的治療 再感染：可考慮用低劑量長療程抑菌療法作預(yù)防性治療。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下藥物之一：如SMZ-TMP（復(fù)方新諾明）半片或一片、TMP(甲氧芐胺嘧啶) 50mg、呋喃妥因50mg（為防止腎功能損害，在長期使用以上藥物時應(yīng)適當增加液體攝入量）或左氧氟沙星100mg等，此外，亦可采用每7-10天口服 一次磷霉素氨丁三醇方法。對已絕經(jīng)女性，可加用雌激素以減少復(fù)發(fā)。本療法通常使用半年，如停藥后仍反復(fù)再發(fā)，則再給予此療法l2年或更長。 復(fù)發(fā)：應(yīng)根 據(jù)藥敏試驗結(jié)果選

20、擇敏感抗菌藥物用最大允許劑量治療6周，如不奏效，可考慮延長療程或改用注射用藥。5復(fù)發(fā)性單純性尿路感染的治療6男性急性單純性泌尿道感染 通常只需接受7天治療方案。但合并前列腺感染，其他發(fā)熱性泌尿道感染，腎盂腎炎，反復(fù)感染，或懷疑存在復(fù)雜因素導(dǎo)致感染的成年患者，推薦使用喹諾酮類藥物2周，并排除其他致感染的危險因素。6男性急性單純性泌尿道感染急性膀胱炎尿路刺激征婦女（非復(fù)雜尿感） 男性、孕婦（復(fù)雜尿感）3天療法，1周后復(fù)查 不宜3天療法 無癥狀 有癥狀 菌尿 菌尿+ WBC+菌尿+ WBC菌尿 WBC+菌尿急性膀胱炎 腎盂腎炎 癥狀腎盂腎炎 1月后復(fù)查 2周療法 2周療法非感染性尿道綜合征感染性尿道

21、綜合征急性膀胱炎尿路刺激征非感染性尿道綜合征感染性尿道綜合征藥物護理：服用復(fù)方磺胺甲噁唑片要多喝水半合成廣譜青考霉素，如哌拉西林、磺芐西林等對銅綠假單胞菌有效；清潔中段尿定量培養(yǎng)105 /ml發(fā)作3次發(fā)病機理尿液渾濁（膿尿、血尿）急性尿路感染不宜作IVP。體溫過高：與急性腎盂腎炎有關(guān)。女幼嬰：輸尿管膀胱壁內(nèi)段發(fā)育不全，貪玩，憋尿。使用抗生素之前或停藥5天以上的尿標本。急性復(fù)雜性尿感治愈率低除非糾正了易感因素，否則很難治愈，超過半數(shù)于治療后仍持續(xù)有細菌尿或經(jīng)常復(fù)發(fā)WBC+菌尿反復(fù)尿路感染 長療程低劑量抑菌療法如果用藥后48-72小時仍未見效，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗選用有效藥物治療。2、尿流不暢或尿液反

22、流：再感染：可考慮用低劑量長療程抑菌療法作預(yù)防性治療。膀胱-輸尿管反流患者，要養(yǎng)成“二次排尿”的習(xí)慣50歲 2周療法治愈標準：停藥后1W、2W、6W三次清潔中段尿培養(yǎng)（-）使用抗生素之前或停藥5天以上的尿標本。使用抗生素之前或停藥5天以上的尿標本。急性膀胱炎 1周療法腎盂腎炎輕型急性腎盂腎炎 2周療法 首選喹諾酮， 復(fù)方新諾明(SMZCO)較嚴重的急性腎盂腎炎 2周療法 慶大霉素、妥布霉素、 3代頭孢、宜im或iv用藥重癥急性腎盂腎炎 2周療法 聯(lián)合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。在病情允許時盡快做尿路影像學(xué)檢查以確定有無尿路梗阻治愈標準：停藥后1W、2W、6W三次清潔中段尿

23、培養(yǎng)（-） 藥物護理：服用復(fù)方磺胺甲噁唑片要多喝水腎盂腎炎輕型急性腎盂腎再發(fā)性尿路感染再發(fā)（復(fù)發(fā)+重新感染） 3天療法，1周后復(fù)查 無癥狀、WBC 、菌尿 有癥狀、WBC+、菌尿+ 重新感染 腎盂腎炎復(fù)發(fā) 發(fā)作3次長療程低劑量抑菌療法 6W療法再發(fā)性尿路感染再發(fā)（復(fù)發(fā)+重新感染）妊娠期尿路感染 1、積極治療。 2、選用毒性較小的藥物： 阿莫西林、呋喃妥因或頭孢菌素等 急性膀胱炎 1周療法 急性腎盂腎炎 2周療法 反復(fù)尿路感染 長療程低劑量抑菌療法妊娠期尿路感染男性尿路感染 50歲 2周療法 50歲 2周療法排尿障礙、體溫過高、知識缺乏使用抗生素之前或停藥5天以上的尿標本。大多數(shù)婦女在其一生中會發(fā)生2次或多次泌尿系感染。急性復(fù)雜性尿感治愈率低除非糾正了易感因素，否則很難治愈，超過半數(shù)于治療后仍持續(xù)有細菌尿或經(jīng)常復(fù)發(fā)2、綠膿桿菌尿路器械檢查后。菌尿 菌尿+ WBC+菌尿+ WBC菌尿無癥狀細菌尿，暫不治療，拔管后治療復(fù)發(fā)：應(yīng)根 據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇敏感